腦出血護理查房趙云梅

1、腦出血的護理查房,泗洪縣人民醫(yī)院：趙云梅,2,內(nèi)容,,,,5,健康教育,康復鍛煉,概述,3,定 義,病因及危險因素,臨 床 表 現(xiàn),輔 助 檢 查,治 療 要 點,個人信息,4,現(xiàn)病史,患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清13小時”入院患者予2017年19日凌晨3時“因左側(cè)肢體乏力伴言語不清半小時”呼120后入中醫(yī)院就診，家人為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。,5,入院評估,T:37.9℃心電監(jiān)護示： HR:80次/min

2、 RR:20次/min BP:168/110mmHg SPO2:99% 瞳孔：2.0mm光發(fā)射靈敏神志：清楚,入院時評估,既往史,既往史：既往有“高血壓”病史，血壓控制不詳。過敏史：無藥物過敏史家族史：否認“肝炎，結(jié)核”等傳染病史,入院檢查的陽性體征,異常項目結(jié)果（單位）參考值,臨床診斷,1.腦出血2.高血壓病,病史匯報,定義,腦出血（IC

3、H）：是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30%，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。,14,病因,危險因素,高血壓并發(fā)細小動脈硬化；顱內(nèi)動脈瘤；腦動脈畸形；腦動脈炎；血液病先天性血管畸形梗死性腦出血；抗凝或溶栓治療等,糖尿病、高血脂、活動少、吸煙、肥胖,臨床分類 根據(jù)出血部位進行以

4、下分類,（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。 ①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是最為常見的出血部 位，約 50~60% ②丘腦出血：占腦出血20%。 ③尾狀核頭出血,16,,1,3,2,4,5,,（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦干出血：腦干出血約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。（4）小腦出血（5）腦室出血,,,,,

5、臨床表現(xiàn),腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。,,典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛

6、，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。,,,小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡,治療要點,23,治療要點,,應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用,防

7、止再出血,,,,常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重,常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血壓,控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。,輔助檢查,頭顱CT 是確診腦出血首選檢查方法。頭顱MRI 對檢出腦干、小腦的

8、出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT。DSA 能顯示出腦血管的位置、形態(tài)及分布。其他 血常規(guī)、血生化、心電圖等。,24,主要護理診斷：,1.腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)；2.潛在并發(fā)癥 ：再出血、腦疝、上消化道出血。3.清理呼吸道無效：與肺部感染有關(guān)4.活動無耐力：與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)5.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān),25,其他護理診斷：,有感染的危險

9、：與肺部感染有關(guān)自理能力缺陷：與腦出血致共濟失調(diào)，絕對臥床有關(guān)焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔心預后有關(guān),護理措施,27,一、腦組織灌注異常,急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。避免情緒波動。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。,28,二、潛在并發(fā)癥----再出血,1、嚴密控制血壓，避免血壓過高；

10、2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。3、避免搬動：病情危重者發(fā)病初24-48小時內(nèi)避免搬動，12小時內(nèi)大幅度翻身。4、減少刺激：環(huán)境安靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。,29,潛在并發(fā)癥----腦疝,要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進行嚴密細致的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無劇烈

11、頭痛：頭痛是進行性加重，伴惡心、嘔吐觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈敏度。觀察意識狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。,30,三、活動無耐力,保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮；肢體功能鍛煉護理：1、按摩 可促進局部的血液、

12、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要.輕柔、緩慢有節(jié)律地進行。 安全護理：防止墜床，確保安全，要求24小時不間斷陪護，予上床欄。,31,清理呼吸道無效,1.翻身叩背 每2小時一次，注意觀察病人皮膚情況。,五、有皮膚完整性受損的危險,①協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。②觀

13、察骨骼突出部位的受壓情況。③使用保護性措施，如氣墊床。④生活護理，及時更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。⑤遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。,33,六、自理能力缺陷,吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。做好各項基礎護理，晨晚間護理每日一次，口腔護理每日兩次。加強皮膚護理，定時翻身，按摩受壓部位皮膚。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。保持二便通常

14、，定時使用便器訓練床上大小便，鼓勵多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進腸蠕動，排便時避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護理。,34,七、心理護理,穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激。護士及家屬應表現(xiàn)極大地熱情，事事處處關(guān)系患者，不得有任何不耐煩的表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要積極進行心理疏導，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知識，讓病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按時服藥，不要屏氣用力，配合

15、治療和護理。應保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進心理康復。,35,健康教育,避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。注意低鹽、低脂、低糖飲食。少食動物內(nèi)臟、腦，多吃蔬菜、水果、豆制品，適量肉，魚，蛋。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣。避免重體力勞動，注意勞逸結(jié)合。戒煙，限酒 定期測量血液，復查病情，及時治療可能并存在的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。,36,康復鍛

16、煉,一般在病后2—3周，即病人意識清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進行康復訓練應按照人類運動發(fā)育時的歸律，由簡到繁，由易到難，順序進行。運動時間由短到長，運動強度由低到高順序進行，運動方式由被動、輔助到自主運動順序進行。順序如下； 床上移動翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下樓梯。,37,康復鍛煉,在康復訓練過程中，應強調(diào)的是重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌力訓練。訓練中應包含患側(cè)恢復和健側(cè)代償。

17、⑴ 床上訓練： 包括翻身和上下左右移動體位，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓練，上下肢活動以及洗漱、穿衣、進餐、使用便器等日常生活活動訓練。,38,康復鍛煉,⑵ 坐起和坐位平衡訓練： 先從半坐位（30度-40度角）開始逐漸增加角度、次數(shù)和時間→從床上坐→床邊坐→椅子或輪椅坐。 因患者坐位時，不能控制，常向患側(cè)偏斜，接著應進行坐位平衡訓練，從無依靠不能坐穩(wěn)→軀干向不同方向擺動能坐穩(wěn)→在他人一定外力推動下能坐穩(wěn)。,39,康復鍛煉,⑶ 站立和站立平衡

18、訓練：先作站立準備活動（如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢肌力訓練等，有條件可利用站立床訓練），然后扶持站立→平衡杠間站立→徒手站立→站立平衡訓練，要達到在他人一定外力推動下仍能保持站立平衡。 ⑷ 步行訓練： 步行是偏癱患者生活自理的重要一環(huán)。先作步行前準備活動（如扶持立位下患肢前后擺動、踏步、負重等）→扶持步行或平行杠間步行→扶拐步行→徒手步行。在步行訓練中應強調(diào)，必須注意改善步態(tài)訓練。,40,康復鍛煉,關(guān)節(jié)活動：一般大關(guān)節(jié)活動恢復較好，手精