腦出血對(duì)比性護(hù)理查房.修改副本

1、對(duì)比性護(hù)理查房,主講人：陳倩倩 組 長(zhǎng)：張文庭 2016年02月25日,查房人員,主持人： 盧艷查房人員：陳倩倩參加人員：何主

2、任、莫主任、胡主任及部分科室 護(hù)士長(zhǎng)、四病區(qū)所 有護(hù)理人員護(hù)生：趙丹丹等,對(duì)比性護(hù)理查房？,對(duì)比性護(hù)理查房：是指在同一?？萍膊〔∪讼鄬?duì)集中的病區(qū)，為避免同種疾病查房?jī)?nèi)容雷同而枯燥無味，在查房中，可選擇同一病種，而年齡、病期、身體狀況及心理特征以及家庭和經(jīng)濟(jì)不同的病人進(jìn)行對(duì)比性護(hù)理查房，使責(zé)任護(hù)士對(duì)上述情況有全面了解，從患同一種疾病的不同病人中找出共同點(diǎn)和不同點(diǎn)，使提出的護(hù)理問題，制定的理措施適應(yīng)個(gè)體的需要。,中風(fēng)的相關(guān)知識(shí),中風(fēng)

3、是一組以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，又稱腦卒中或腦血管意外，具有極高的病死率和致殘率，主要分為出血性腦中風(fēng)(腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)和缺血性腦中風(fēng)(腦梗塞、腦血栓形成)兩大類，以腦梗塞最為常見。腦中風(fēng)發(fā)病急，病死率，是世界上最重要的致死性疾病之一。,病因,缺血是因頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄和閉塞所致，而它們的的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化。另外，動(dòng)脈炎引起的動(dòng)脈內(nèi)膜增生和肥厚，頸動(dòng)脈外傷，腫瘤壓迫頸動(dòng)脈，小兒頸部淋巴結(jié)炎和扁桃體炎

4、伴發(fā)的頸動(dòng)脈血栓，以及先天頸動(dòng)脈扭曲等，均可引起頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞。頸椎病骨質(zhì)增生或顱底陷入壓迫椎動(dòng)脈，也可造成椎動(dòng)脈缺血。1、腦血管形態(tài)結(jié)構(gòu)受損。2、血液動(dòng)力學(xué)異常。 3、血液成分改變，血液粘滯度增加。 出血是因粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂所致，多位于基底節(jié)殼部，可向內(nèi)擴(kuò)延至內(nèi)囊部。隨著出血量的增多形成血腫，破壞腦組織，其周圍腦組織水腫壓迫鄰近組織，甚至發(fā)生腦疝。出血沿神經(jīng)束擴(kuò)散使其分離，導(dǎo)致神經(jīng)纖維的生理性傳導(dǎo)中斷．這種功能障礙在

5、超早期清除血腫后可能得以恢復(fù)。腦干內(nèi)出血，出血破入腦室，則病情嚴(yán)重。,,腦出血多發(fā)生在60歲以下，活動(dòng)中突然起病，數(shù)十分鐘癥狀就可達(dá)到高峰，多有高血壓病史，有頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等表現(xiàn)，意識(shí)障礙重，多為均等性偏癱，腦梗死多發(fā)生在60歲以上，安靜或睡眠中起病，起病慢，10多小時(shí)或1~2天癥狀才達(dá)到高峰，一般沒有高血壓病史，全腦癥狀輕，意識(shí)障礙較輕，多為非均等性偏癱。,輔助檢查,CT檢查　缺血性：低密度灶。　　 出血性：高密

6、度病灶,鑒別,,,病例一簡(jiǎn)介（腦出血）,姓名：孟兆祥 飲食：鼻飼流質(zhì)飲食床號(hào)：16床 婚姻狀況：已婚性別：男 入院日期：2016-02-15年齡：63 入院方式：

7、輪椅民族：漢族 責(zé)任護(hù)士：何宗如住院號(hào)：201600873 入院診斷：腦出血,病史簡(jiǎn)介,患者孟兆祥，男，63歲，因“意識(shí)不清伴嘔吐一小時(shí)”擬“腦出血”于2016-02-15 11:32經(jīng)急診收住入院。急查頭顱CT提示左側(cè)顳葉區(qū)出血，出血量約50ml，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療予以收住入院。入院查體：T36.7ºC P78

8、次/分，R16次/分，BP：210/120mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)：患者呈昏睡狀態(tài)，呼之不應(yīng)，不言語，理解力、記憶力、計(jì)算力檢查不配合，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)瞳孔直徑約為3.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約為2.0mm,對(duì)光反射均靈敏，雙眼向左凝視，肌力及感覺檢查不配合，四肢肌張力基本正常，腱反射存在，肌力檢查不配合。左側(cè)巴氏征（-），右側(cè)巴氏征（+），頸稍強(qiáng)，克布氏征（-），共濟(jì)失調(diào)不配合?；颊哂?016年02月16日11時(shí)39分行“ 鉆顱穿刺微創(chuàng)

9、顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，患者仍處于昏睡狀態(tài)，呼之不應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有肢體回縮，復(fù)查頭顱CT提示血腫較昨日未見明顯擴(kuò)大。于2016-02-19 09:50拔除顱內(nèi)引流管。既往史：無過敏史：無,中醫(yī)辨證,患者以"意識(shí)不清伴嘔吐一小時(shí)"入院，舌質(zhì)紅，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)"中風(fēng)"范疇，證屬肝陽上亢。,陽性體征,頭顱CT:提示左側(cè)顳葉區(qū)出血，出血量約50ml（2016-02-15，本院）

10、。,主要治療,予以內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，病重，禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，神志，瞳孔，中醫(yī)健康知識(shí)教育。暫予脫水消腫降低顱內(nèi)壓、止血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抑酸護(hù)胃、防止感染，營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。完善相關(guān)檢查，血常規(guī)，尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全套、凝血四項(xiàng)、心電圖等檢查,一般選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。,5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用,1.絕對(duì)臥床休息,治療原則,2.控制血壓,3.解除腦血管痙攣,4.減輕腦水腫,絕對(duì)臥床休息4--6w.避免引起血壓升

11、高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。,一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過150/90mmHg，但不能降得太低，以防腦供血不足。,一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。,抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸,,護(hù)理問題：1.潛在并發(fā)癥 腦出血、腦疝、上消化道出血、尿路感染2.疼痛 與高血壓腦血管痙攣有關(guān)3.生活自理能力缺陷 與急性意識(shí)障礙有關(guān)4.排尿模式改變 與小

12、便失禁有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量6.有便秘的危險(xiǎn) 與臥床，活動(dòng)量減少有關(guān),,護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥,目的：患者情緒穩(wěn)定積極配合治療。家屬了解本病的風(fēng)險(xiǎn)及高危預(yù)后，知曉護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)。生命體征得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。護(hù)理措施：活動(dòng)與休息：保持患者情緒穩(wěn)定，急性期絕對(duì)臥床休息2~4周，床頭抬高15°-30°，告訴病人及家屬絕對(duì)臥床休息的重要性，為病人提供安靜、安全、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，控制探視，避免不良的聲

13、、光刺激，治療護(hù)理也應(yīng)集中進(jìn)行，避免頻繁接觸和打擾病人休息。避免誘因：告訴病人及家屬容易誘發(fā)再出血的各種因素，避免精神緊張、情緒波動(dòng)、用力排便、屏氣、咳嗽劇烈及血壓過高等。病情監(jiān)測(cè)：再出血的臨床特征為：首次出血后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重等。應(yīng)密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,,密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，責(zé)任護(hù)士掌握并能密切關(guān)注有無腦疝的先兆癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔

14、吐、躁動(dòng)不安、血壓增高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生緊急處理。注意有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，定期觀察胃內(nèi)容物，若胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮狀 ，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理。了解患者和家屬就醫(yī)需求，及時(shí)反饋主治醫(yī)師。評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，配合治療。家屬了解病情并能理解配合，知曉注意事項(xiàng)?；颊呱w征平穩(wěn)，未因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生再出血、腦疝,疼痛,目標(biāo)患者及家屬能理解，本病會(huì)引起

15、頭痛。并在頭痛劇烈時(shí)知道告訴醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采用止痛措施。護(hù)理人員掌握頭痛評(píng)估內(nèi)容，能根據(jù)需要及時(shí)評(píng)估頭痛進(jìn)展。 患者頭痛劇烈時(shí)，及時(shí)予止痛措施，24小時(shí)內(nèi)有效緩解頭痛。護(hù)理措施：心理護(hù)理：有針對(duì)性做好病人及家屬的心理護(hù)理。告訴患者本病會(huì)引起頭痛。并囑其在頭痛劇烈時(shí)知道告訴醫(yī)務(wù)人員。告知患者家屬疾病的過程和預(yù)后，頭痛的原因，消除病人及家屬緊張、恐懼、焦慮的心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和檢查。避免誘因：告知病人及家屬可能誘發(fā)或

16、加重頭痛的因素，如：情緒緊張、用力性動(dòng)作等；提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境。氧氣吸入2L/min持續(xù)一周，以增加腦組織的含氧量。,疼痛,責(zé)任護(hù)士根據(jù)疼痛評(píng)分表，密切觀察評(píng)估疼痛情況，及時(shí)采取有效措施。 指導(dǎo)病人正確用藥；遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水劑治療時(shí)應(yīng)快速靜滴，密切監(jiān)測(cè)尿量，有無不良反應(yīng)，嚴(yán)防滲出。評(píng)價(jià)：病人在頭痛時(shí)及時(shí)告知，及時(shí)采取止痛措施責(zé)任護(hù)士正確評(píng)估病人頭痛情況患者能夠安然入睡，頭痛明顯減輕,自理能力缺陷,目標(biāo)：不

17、發(fā)生長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥。病人及家屬能夠掌握功能鍛煉的技巧。護(hù)理措施：日常生活護(hù)理：a、臥氣墊床，保持床單整潔、干燥，減少皮膚的機(jī)械性刺激。b、做好大小便的護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染。c、做好口腔護(hù)理每日兩次，防止口腔感染。d、防止墜床和自傷，加床欄，必要時(shí)使用約束帶。飲食護(hù)理：流質(zhì)飲食（少量飲水）保持呼吸道通暢：絕對(duì)臥床休息，床頭抬高，及時(shí)清除口鼻分泌物，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

18、并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝的發(fā)生。及時(shí)觀察頭痛以及肌力的進(jìn)展情況。評(píng)價(jià)：病人舒適、安全生活需要得到滿足，未出現(xiàn)壓瘡、感染及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)患者未發(fā)生足下垂、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬,排尿模式的改變,目標(biāo)：患者能夠適應(yīng)新的排尿模式?；颊吡糁媚蚬芷陂g無尿路感染發(fā)生。護(hù)理措施：向患者及其家屬解釋留置導(dǎo)尿管的護(hù)理方法，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防泌尿道感染的重要性，并主動(dòng)參與配合護(hù)理。保持引

19、流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞。防止泌尿系統(tǒng)的逆行感染：保持尿道口的清潔，會(huì)陰擦洗每日1次；每周更換一次尿袋；每月更換一次導(dǎo)尿管。采用間歇性夾管方式，訓(xùn)練膀胱反射功能，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。觀察尿液，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶，應(yīng)作膀胱沖洗。評(píng)價(jià)：患者能夠適應(yīng)新的排尿模式?；颊呶窗l(fā)生尿路感染。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),,有便秘的危險(xiǎn),目標(biāo)：患者大便通暢?；颊呒凹覍倌苷莆照Ｅ疟愕娘嬍撤椒ê洼o助辦法。護(hù)理措施：幫助患者及家屬認(rèn)

20、識(shí)到維持正常排便習(xí)慣及獲得有關(guān)排便知識(shí)的重要性。鼓勵(lì)床上功能鍛煉，根據(jù)身體自身情況擬定規(guī)律的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃并協(xié)助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者有便意時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者提供私密的環(huán)境和充分的時(shí)間。選擇適當(dāng)?shù)呐疟泱w位，患者在排便時(shí)，可進(jìn)行腹部環(huán)形順時(shí)針按摩。評(píng)價(jià)：患者及家屬掌握預(yù)防便秘的方法患者可自解大便2~3天一次,健康宣教,1.避免情緒激動(dòng)，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分、含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物

21、。3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。4.避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操，打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻挕?.定期測(cè)量血壓，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化。6.按時(shí)服用口服藥，不得隨意增減；,病例二簡(jiǎn)介（腦梗急性期）,姓名：胡桂蘭 飲食：低鹽低脂飲食床號(hào)：18床 婚姻狀況：已婚

22、性別：女 入院日期：2016-02-15 年 齡：80 入院方式：平車民族：漢族 責(zé)任護(hù)士：何宗如住院號(hào)：201600789 入院診斷：腦梗急性期,病史簡(jiǎn)介,患者胡桂

23、蘭，女，80歲，因"左側(cè)肢體無力四小時(shí)"以"(I63.900)腦梗死"于2016年02月15日11時(shí)50分經(jīng)急診轉(zhuǎn)入我科。 入院時(shí)查體：T:36.5℃,P:95次/分，R:18次/分,BP:160/70mmHg。 神經(jīng)系統(tǒng)：神志欠清，精神差，反應(yīng)差，言語不利，理解力記憶力正常，定向力正常，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，

24、水平眼震（+），雙鼻唇溝基本對(duì)稱，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力正常，腱反射存在，右側(cè)肢體肌力肌張力未見異常，左側(cè)巴氏癥（+），左側(cè)面部及肢體痛觸覺減退。頸軟，克布氏征（-），指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不配合。既往史：既往有"高血壓"病史多年余，最高達(dá)180/105mmHg，未正規(guī)服藥及監(jiān)測(cè)血壓，有心功能不全病史多年，未正規(guī)服藥，有左側(cè)骨折病史。過敏史：無,中醫(yī)辨證,患者以"暈厥二十分鐘伴右側(cè)肢體無力&qu

25、ot;為主證，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之"中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)"范疇，結(jié)合舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮滑，證屬"風(fēng)痰瘀阻"。,陽性體征,頭顱CT：提示多發(fā)腦梗死。,主要治療,1、腦病科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食，陪客一名。2、完善入院檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全套、凝血四項(xiàng)、心電圖、頭顱磁共振等檢查以評(píng)估病情。3、給予調(diào)脂，降壓，降纖，擴(kuò)血管改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，對(duì)癥支持治療。4、予靜點(diǎn)中藥注射液

26、以活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。,,,,,護(hù)理問題,,,,,,健康宣教,1.病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強(qiáng)光等一切不良刺激。2.指導(dǎo)患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，勿努掙。3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。4.解除患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來。5.鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，親朋好友多探視

27、，多給予情感支持。,,6.囑患者攝入低鹽、低脂、低膽固醇食物，如“動(dòng)物內(nèi)臟、奶油”等，選擇易消化，高維生素的食物。每餐不宜過飽，要少食多餐，要少食多餐，少吃辛辣、過熱、過涼的食物，多食新鮮蔬菜、水果、谷類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。7.口服藥要按時(shí)按量服用，不可隨意增減。8.指導(dǎo)病人和家屬了解本病的基本病因、主要危險(xiǎn)因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時(shí)機(jī)，掌握本病的康復(fù)治療知識(shí)自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)的因