小腦出血護理查房

1、小腦出血病人的護理查房,,神經外科A區(qū)張海霞 許建敏 陳慧慧,小腦出血病人的護理查房,神經外科A區(qū)董茹茹 孫富娟 楊佳伊 李倩,姓 名：楊板女性 別：女 年 齡：68歲床 號：2床診 斷：小腦出血入院時間：2015.1.15主管醫(yī)生：徐成偉主管護士：張海霞用 藥：降顱壓藥物：甘露醇，甘油果糖，托拉塞米化痰藥：

2、博利康尼 ，普米克（ Q8H ）營養(yǎng)神經藥 小牛血去蛋白，醒腦靜，奧拉西坦，金美芬營養(yǎng)能量藥物： 氨基酸活血化瘀類藥物:銀杏達莫針止血藥：邦亭抗病毒藥：痰熱清,基 本 資 料,治 療 過 程,患者于2015.1.15日 11：30Am患者由急診以“小腦出血”收入院，平車推入重癥監(jiān)護室，遵醫(yī)囑接心電監(jiān)測，持續(xù)中流量面罩吸氧，患者意識呈昏睡狀態(tài)刺激可睜眼，右側肢體刺激可動，左側偏癱，受壓部位皮膚完好，留置尿管通暢，為淡

3、黃色尿液，囑家屬保持良好心，消除緊張心理，給予加床檔保護，防止墜床，測快速血糖7.1mmol/l。血壓高通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑持續(xù)靜點利喜定及硝甘，鼻飼尼福達加倍他樂克控制血壓。 3Pm患者意識轉為淺昏迷狀態(tài)，痛刺激反應敏感，通知徐成偉醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。,輔 助 檢 查,化 驗,化 驗,,化 驗,,護 理 評 估,1.健康史1）職業(yè)：自由職業(yè)2）不抽煙喝酒3）高血壓史，

4、4）意識，瞳孔，生命體征，肢體活動情況2.身體狀況良好3.心理和社會支持 患者家屬對本病的認知不足，家屬和患者能很好的配合治療和護理。,護 理 問 題,護理問題：顱內壓增高及腦疝的發(fā)生 護理目標：及時發(fā)現和處理.護理措施：1.密切觀察病人意識、瞳孔，肢體活動、生命體征的變化及顱內壓增高癥狀2.吸氧，保持呼吸道通暢，頭偏向一側，搖高床頭3.緊急做好各項術前準備4.躁動時適當約束，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑5.避

5、免誘發(fā)因素：躁動，嘔吐，便秘，高血壓護理評價：未發(fā)生腦疝,護理問題：清理呼吸道無效：與意識障礙、呼吸道分泌物增多、咳嗽反射抑制有關護理目標：患者呼吸道通暢，不發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留,護理措施：1. 頭偏向一側防止誤吸或因舌后墜阻塞呼吸道2.及時清除呼吸道分泌物,予以霧化吸入Q8h(博普)3.中流量吸氧 4. 勤翻身拍背促進痰液排出（Q2h） 5.排痰機的使用(2次/天)6.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生護理評價：患者呼吸道通暢,護理問

6、題：低效性 呼吸 形態(tài)：清理呼吸道無效護理目標：呼吸功能得到改善,護理措施：1.給予病人舒適體位有利于呼吸，體位引流2.給予持續(xù)性吸氧3.及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，予以霧化吸入護理評價：患者血氧飽和度上升，呼吸功能得到改善,護理問題：墜積性肺炎：與長期臥床有關 護理目標：預防墜積性肺炎的發(fā)生,護理措施：1.每2h翻身一次，協助拍背促進痰液排出2. 排痰機的使用3. 勤吸痰4.避免誤吸5.定期做痰培養(yǎng)，根

7、據情況合理應用抗生素護理評價：患者無墜積性肺炎發(fā)生,6.護理問題：發(fā)熱,護理措施：１.監(jiān)測生命體征、皮膚情況給予記錄２.選擇合適的降溫方法，持續(xù)冰袋物理降溫、溫水擦浴，必要時遵醫(yī)囑予以解熱藥、抗炎藥，并觀察降溫效果３.高熱出汗給予補充水分，及時更換潮濕衣服、被褥、保持床單位清潔干燥. 4.遵醫(yī)囑靜脈補充丟失的水、電解質5.記錄24小時出入量，保持病室內溫濕度適宜6.保持病室內空氣清新，每日定時通風，并注意保暖護理評價：

8、1.16·1.17號體溫偏高，經過細心護理逐漸恢復正常體溫,護理問題：焦慮、恐懼護理目標：患者家屬焦慮感，恐懼感減輕，能夠積極配合治療,護理措施：1.加強溝通，介紹環(huán)境，減輕陌生感 2.給予疾病相關知識指導，增強信心 3.講解病人基本情況，取得家屬的理解與配合 4.加強心理護理，減輕患者及家屬的思想負擔護理評價

9、：家屬理解相關知識，積極配合,11.潛在并發(fā)癥：有意外發(fā)生的危險（受傷，墜床，拔管）：與意識障礙及躁動有關護理目標：住院期間無意外發(fā)生,護理措施：1.加強家屬安全宣教2.加床檔保護，呼叫器使用3. 約束帶的合理使用4.管道擺放合理，標示明確，并做好宣教5.各種標示卡的使用：防止墜床，注意安全， 防止壓瘡等6.做好各項評估及護理措施7.制定應急預案護理評價：無意外發(fā)生,潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)失調：與不能經口進食及

10、大量消耗有關護理目標：營養(yǎng)得到及時補充，蛋白正常,護理措施：1. 鼻飼營養(yǎng)流食以滿足機體代謝的需要2.嚴格記錄出入量3.腸內營養(yǎng)：瑞代 4.腸外營養(yǎng)：氨基酸,.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓：與長期臥床有關,護理措施：1.嚴密觀察肢體皮膚顏色、溫度、濕度、彈性2.定時協助肢體活動3.雙足冰冷可用熱水袋熱敷，促進血液循環(huán)，但要注意溫度，防止燙傷4.保證足夠的入量，預防血液粘稠度增加5.必要時遵醫(yī)囑使用抗凝劑6. 穿彈力襪，

11、促進靜脈回流，減輕靜脈瘀滯，注意彈力襪大小適宜7.按摩四肢，予以氣壓泵治療護理評價：無深靜脈血栓發(fā)生,潛在并發(fā)癥：再次出血：與高血壓有關,護理措施：1. 嚴密監(jiān)測患者生命體征2.遵醫(yī)囑按時給予降壓藥物（尼福達早中晚各一片；倍他樂克早晚各半片）3.遵醫(yī)囑必要時予以降壓藥物靜脈滴注控制血壓（利喜定、硝甘）4.指導患者及家屬避免引起再次出血的誘因（便秘、情緒激動等）護理評價：無再次出血發(fā)生,護理問題：潛在并發(fā)癥:消化道出血與

12、應激性潰瘍有關,植物神經功能障礙發(fā)生神經源性潰瘍致消化道出血；還有注食前抽吸用力過大或患者躁動體位不斷變化，胃管的反復刺激引起胃粘膜損傷；護理措施：1、密切觀察生命體征改變，尤其是血壓的變化2、監(jiān)測血紅蛋白的動態(tài)改變及潛血試驗3. 床旁備好急救物品4. 保持靜脈輸液通暢，必要時開放兩個靜脈通路5、遵醫(yī)囑給予治療消化道出血的藥物及冰鹽水洗胃6、注意觀察病人的分泌物及排泄物的顏色，發(fā)現異常及時留取標本護理評價：消化

13、道潰瘍得到控制,生 活 護 理 問 題,1.便秘：與長期臥床腸蠕動減慢有關2.潛在并發(fā)癥：.胃潴留：與鼻飼量過大，胃腸功能減退有關.口腔感染：與不能經口進食有關，菌群失調有關.泌尿系感染：與留置尿管有關,便秘：與長期臥床腸蠕動減慢有關,護理措施：1.給予腹部按摩，從臍周順時針按摩，已增加腸蠕動2.多鼻飼水，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉藥3.監(jiān)測病人排便形態(tài)4.多吃富含膳食纖維的食物，預防便秘,潛在并發(fā)癥：1.胃潴

14、留：與鼻飼量過大，胃腸功能減退有,護理措施：1.適當進食，量不易過大，加重胃的負擔2.掌握好營養(yǎng)液的溫度速度3 合理使用胃黏膜保護藥物4 如有胃潴留應減壓5 進食時盡量取半坐臥位,2.口腔感染：與不能經口進食有關，菌群失調有關,護理措施：1.每日兩次口腔護理 2.口唇干裂者涂潤唇膏,3.泌尿系感染：有長期留置尿管有關,１.及時更換床單，保持皮膚干燥整潔 ２.予以多進水３.

15、每日用新潔爾滅棉球擦洗會陰部４.每日更換尿袋，定時更換尿管,護 理 評 價,患者自2015.1.15入院，嚴格按照護理程序精心護理。現呼吸道通暢，無缺氧及二氧化碳潴留；無壓瘡發(fā)生及下肢靜脈血栓、泌尿系感染及意外發(fā)生?；颊吒哐獕海蜔?，經積極治療和護理均得到控制。,健 康 指 導,1.休息和活動：床上活動，多坐—床邊坐—輪椅下地 循序漸進2.飲食護理：高蛋白，高維生素，高鹽低脂易消化飲食，多食蔬菜，水果，少量多餐（