小腦出血護(hù)理查房

1、小腦出血病人的護(hù)理查房,,神經(jīng)外科A區(qū)張海霞 許建敏 陳慧慧,小腦出血病人的護(hù)理查房,神經(jīng)外科A區(qū)董茹茹 孫富娟 楊佳伊 李倩,姓 名：楊板女性 別：女 年 齡：68歲床 號(hào)：2床診 斷：小腦出血入院時(shí)間：2015.1.15主管醫(yī)生：徐成偉主管護(hù)士：張海霞用 藥：降顱壓藥物：甘露醇，甘油果糖，托拉塞米化痰藥：

2、博利康尼 ，普米克（ Q8H ）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥 小牛血去蛋白，醒腦靜，奧拉西坦，金美芬營(yíng)養(yǎng)能量藥物： 氨基酸活血化瘀類藥物:銀杏達(dá)莫針止血藥：邦亭抗病毒藥：痰熱清,基 本 資 料,治 療 過 程,患者于2015.1.15日 11：30Am患者由急診以“小腦出血”收入院，平車推入重癥監(jiān)護(hù)室，遵醫(yī)囑接心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)中流量面罩吸氧，患者意識(shí)呈昏睡狀態(tài)刺激可睜眼，右側(cè)肢體刺激可動(dòng)，左側(cè)偏癱，受壓部位皮膚完好，留置尿管通暢，為淡

3、黃色尿液，囑家屬保持良好心，消除緊張心理，給予加床檔保護(hù)，防止墜床，測(cè)快速血糖7.1mmol/l。血壓高通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑持續(xù)靜點(diǎn)利喜定及硝甘，鼻飼尼福達(dá)加倍他樂克控制血壓。 3Pm患者意識(shí)轉(zhuǎn)為淺昏迷狀態(tài)，痛刺激反應(yīng)敏感，通知徐成偉醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。,輔 助 檢 查,化 驗(yàn),化 驗(yàn),,化 驗(yàn),,護(hù) 理 評(píng) 估,1.健康史1）職業(yè)：自由職業(yè)2）不抽煙喝酒3）高血壓史，

4、4）意識(shí)，瞳孔，生命體征，肢體活動(dòng)情況2.身體狀況良好3.心理和社會(huì)支持 患者家屬對(duì)本病的認(rèn)知不足，家屬和患者能很好的配合治療和護(hù)理。,護(hù) 理 問 題,護(hù)理問題：顱內(nèi)壓增高及腦疝的發(fā)生 護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理.護(hù)理措施：1.密切觀察病人意識(shí)、瞳孔，肢體活動(dòng)、生命體征的變化及顱內(nèi)壓增高癥狀2.吸氧，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，搖高床頭3.緊急做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備4.躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑5.避

5、免誘發(fā)因素：躁動(dòng)，嘔吐，便秘，高血壓護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生腦疝,護(hù)理問題：清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙、呼吸道分泌物增多、咳嗽反射抑制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢，不發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留,護(hù)理措施：1. 頭偏向一側(cè)防止誤吸或因舌后墜阻塞呼吸道2.及時(shí)清除呼吸道分泌物,予以霧化吸入Q8h(博普)3.中流量吸氧 4. 勤翻身拍背促進(jìn)痰液排出（Q2h） 5.排痰機(jī)的使用(2次/天)6.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢,護(hù)理問

6、題：低效性 呼吸 形態(tài)：清理呼吸道無效護(hù)理目標(biāo)：呼吸功能得到改善,護(hù)理措施：1.給予病人舒適體位有利于呼吸，體位引流2.給予持續(xù)性吸氧3.及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，予以霧化吸入護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血氧飽和度上升，呼吸功能得到改善,護(hù)理問題：墜積性肺炎：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生,護(hù)理措施：1.每2h翻身一次，協(xié)助拍背促進(jìn)痰液排出2. 排痰機(jī)的使用3. 勤吸痰4.避免誤吸5.定期做痰培養(yǎng)，根

7、據(jù)情況合理應(yīng)用抗生素護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無墜積性肺炎發(fā)生,6.護(hù)理問題：發(fā)熱,護(hù)理措施：１.監(jiān)測(cè)生命體征、皮膚情況給予記錄２.選擇合適的降溫方法，持續(xù)冰袋物理降溫、溫水擦浴，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以解熱藥、抗炎藥，并觀察降溫效果３.高熱出汗給予補(bǔ)充水分，及時(shí)更換潮濕衣服、被褥、保持床單位清潔干燥. 4.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)5.記錄24小時(shí)出入量，保持病室內(nèi)溫濕度適宜6.保持病室內(nèi)空氣清新，每日定時(shí)通風(fēng)，并注意保暖護(hù)理評(píng)價(jià)：

8、1.16·1.17號(hào)體溫偏高，經(jīng)過細(xì)心護(hù)理逐漸恢復(fù)正常體溫,護(hù)理問題：焦慮、恐懼護(hù)理目標(biāo)：患者家屬焦慮感，恐懼感減輕，能夠積極配合治療,護(hù)理措施：1.加強(qiáng)溝通，介紹環(huán)境，減輕陌生感 2.給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，增強(qiáng)信心 3.講解病人基本情況，取得家屬的理解與配合 4.加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者及家屬的思想負(fù)擔(dān)護(hù)理評(píng)價(jià)

9、：家屬理解相關(guān)知識(shí)，積極配合,11.潛在并發(fā)癥：有意外發(fā)生的危險(xiǎn)（受傷，墜床，拔管）：與意識(shí)障礙及躁動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間無意外發(fā)生,護(hù)理措施：1.加強(qiáng)家屬安全宣教2.加床檔保護(hù)，呼叫器使用3. 約束帶的合理使用4.管道擺放合理，標(biāo)示明確，并做好宣教5.各種標(biāo)示卡的使用：防止墜床，注意安全， 防止壓瘡等6.做好各項(xiàng)評(píng)估及護(hù)理措施7.制定應(yīng)急預(yù)案護(hù)理評(píng)價(jià)：無意外發(fā)生,潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與不能經(jīng)口進(jìn)食及

10、大量消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)得到及時(shí)補(bǔ)充，蛋白正常,護(hù)理措施：1. 鼻飼營(yíng)養(yǎng)流食以滿足機(jī)體代謝的需要2.嚴(yán)格記錄出入量3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：瑞代 4.腸外營(yíng)養(yǎng)：氨基酸,.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓：與長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察肢體皮膚顏色、溫度、濕度、彈性2.定時(shí)協(xié)助肢體活動(dòng)3.雙足冰冷可用熱水袋熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)，但要注意溫度，防止?fàn)C傷4.保證足夠的入量，預(yù)防血液粘稠度增加5.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝劑6. 穿彈力襪，

11、促進(jìn)靜脈回流，減輕靜脈瘀滯，注意彈力襪大小適宜7.按摩四肢，予以氣壓泵治療護(hù)理評(píng)價(jià)：無深靜脈血栓發(fā)生,潛在并發(fā)癥：再次出血：與高血壓有關(guān),護(hù)理措施：1. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征2.遵醫(yī)囑按時(shí)給予降壓藥物（尼福達(dá)早中晚各一片；倍他樂克早晚各半片）3.遵醫(yī)囑必要時(shí)予以降壓藥物靜脈滴注控制血壓（利喜定、硝甘）4.指導(dǎo)患者及家屬避免引起再次出血的誘因（便秘、情緒激動(dòng)等）護(hù)理評(píng)價(jià)：無再次出血發(fā)生,護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥:消化道出血與

12、應(yīng)激性潰瘍有關(guān),植物神經(jīng)功能障礙發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血；還有注食前抽吸用力過大或患者躁動(dòng)體位不斷變化，胃管的反復(fù)刺激引起胃粘膜損傷；護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征改變，尤其是血壓的變化2、監(jiān)測(cè)血紅蛋白的動(dòng)態(tài)改變及潛血試驗(yàn)3. 床旁備好急救物品4. 保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)開放兩個(gè)靜脈通路5、遵醫(yī)囑給予治療消化道出血的藥物及冰鹽水洗胃6、注意觀察病人的分泌物及排泄物的顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)留取標(biāo)本護(hù)理評(píng)價(jià)：消化

13、道潰瘍得到控制,生 活 護(hù) 理 問 題,1.便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：.胃潴留：與鼻飼量過大，胃腸功能減退有關(guān).口腔感染：與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)，菌群失調(diào)有關(guān).泌尿系感染：與留置尿管有關(guān),便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān),護(hù)理措施：1.給予腹部按摩，從臍周順時(shí)針按摩，已增加腸蠕動(dòng)2.多鼻飼水，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉藥3.監(jiān)測(cè)病人排便形態(tài)4.多吃富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘,潛在并發(fā)癥：1.胃潴

14、留：與鼻飼量過大，胃腸功能減退有,護(hù)理措施：1.適當(dāng)進(jìn)食，量不易過大，加重胃的負(fù)擔(dān)2.掌握好營(yíng)養(yǎng)液的溫度速度3 合理使用胃黏膜保護(hù)藥物4 如有胃潴留應(yīng)減壓5 進(jìn)食時(shí)盡量取半坐臥位,2.口腔感染：與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)，菌群失調(diào)有關(guān),護(hù)理措施：1.每日兩次口腔護(hù)理 2.口唇干裂者涂潤(rùn)唇膏,3.泌尿系感染：有長(zhǎng)期留置尿管有關(guān),１.及時(shí)更換床單，保持皮膚干燥整潔 ２.予以多進(jìn)水３.

15、每日用新潔爾滅棉球擦洗會(huì)陰部４.每日更換尿袋，定時(shí)更換尿管,護(hù) 理 評(píng) 價(jià),患者自2015.1.15入院，嚴(yán)格按照護(hù)理程序精心護(hù)理。現(xiàn)呼吸道通暢，無缺氧及二氧化碳潴留；無壓瘡發(fā)生及下肢靜脈血栓、泌尿系感染及意外發(fā)生。患者高血壓，低熱，經(jīng)積極治療和護(hù)理均得到控制。,健 康 指 導(dǎo),1.休息和活動(dòng)：床上活動(dòng)，多坐—床邊坐—輪椅下地 循序漸進(jìn)2.飲食護(hù)理：高蛋白，高維生素，高鹽低脂易消化飲食，多食蔬菜，水果，少量多餐（