2016年腦出血護理查房

1、一例重型顱腦外傷患者的護理,神經(jīng)外科二區(qū),病史簡介,患者，男性，18歲，因“車禍致頭部及全身多處外傷伴意識障礙5余小時”于3月3日3:48擬“重度顱腦外傷”收入中心ICU。于2016-03-04及2016-03-05分別在全麻下行右側(cè)基底節(jié)腦挫傷血腫清除術(shù)及在全麻下行開顱探查顱內(nèi)血腫清除術(shù)+內(nèi)減壓術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)畢予抗脫水降顱壓、止血、減輕腦水腫、護腦促醒、抗感染、抑酸護胃、護心、祛痰、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥處理。3月6日行

2、深靜脈置管及氣管切開術(shù)，于3月8日12:09轉(zhuǎn)我科NICU繼續(xù)治療，患者處中度昏迷狀態(tài)，留置氣管切開導管、右鎖骨下深靜脈管、 鼻飼管、 導尿管均固定通暢；頭部切口敷料干燥，無明顯血性液體滲出。,病史簡介,體查：T37.1℃，P96次/分，R20次/分BP120/70mmHg，SPO295%；顏面部擦挫傷處已結(jié)痂，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，對光反射遲鈍；頸抗明顯；雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音；腹平軟，檢查不能配合，刺痛四肢有回縮，但無

3、明顯定位，四肢肌張力稍高，肌力無法查，雙側(cè)巴氏征未引出；頸抗明顯，克、布氏征陽性 ，予呼吸機輔助呼吸并序貫脫呼吸機，于3-12-10：00停呼吸機。3-10報鮑曼不動桿菌（3-7采樣），予床邊接觸隔離。遵醫(yī)囑予“頭孢甲肟、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦”抗感染、“甘露醇、甘油果糖”脫水降顱壓，“地塞米松、七葉皂苷鈉”減輕腦水腫、“神經(jīng)節(jié)、鼠神經(jīng)”等營養(yǎng)神經(jīng)、“細辛腦”解痙平喘、“磷酸肌酸”營養(yǎng)心肌 、“氨基酸、脂肪乳”加強腸外營養(yǎng)、“奧美拉

4、唑”抑酸護胃“依達拉奉”清除氧自由基減輕細胞內(nèi)水腫、““醒腦靜” “納美芬”醒腦護腦,“丙氨酰谷酰胺、異甘草酸鎂”護肝及維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥支持治療。今患者神志呈淺昏迷狀，氣管切開術(shù)后護理，痰多，呈黃白粘痰。,主要診斷,1.重型腦外傷2.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血3.左側(cè)鎖骨骨折4.吸入性肺炎5.全身多處皮膚軟組織挫傷,3-3：胸腹部CT示：1.腦內(nèi)多發(fā)血腫、腦室系統(tǒng)積血、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.左側(cè)額顳頂部頭皮血腫，左側(cè)顏面部軟

5、組織腫脹；3.左側(cè)鎖骨骨折；4.肝脾及雙腎密度欠均勻，意義待定。2016-3-9 CT 影像學意見:1.“顱腦外傷”術(shù)后改變，右側(cè)基底節(jié)-外囊區(qū)出血灶較前稍減少；2.雙肺病灶較前明顯增大；3.肋骨三維示：左側(cè)鎖骨骨折。2016-3-9 DR 影像學意見:1.左鎖骨骨折，請結(jié)合臨床；2.考慮支氣管肺炎，請結(jié)合臨床。3-10凝血功能示“D二聚體 1.4 mg/L”提示易栓因素存在；降鈣素原定量檢測 0.976 提示感染存在；3-11；

6、凝血功能示“D二聚體 0.91 mg/L”提示易栓因素存在；降鈣素原定量檢測 1.24提示感染存在。,,,3月8日：潛在并發(fā)癥：有再出血、腦疝、腦水腫的可能與顱內(nèi)壓增高有關(guān)1 遵醫(yī)囑予以測血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔Q1 h，嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化并及時做好記錄。2 遵醫(yī)囑按時應(yīng)用脫水劑，甘露醇125ml靜脈推注Q8h；0.9%NS+七葉皂甙20mg靜脈滴注QD。3 保持病室安靜，絕對臥床休息，抬高床頭15-3

7、0°，以減輕腦水腫。4 保持患者大便通暢，預(yù)防感冒，防止腹壓增加。3月13日評價：患者未出現(xiàn)再出血、腦疝。,3月8日：清理呼吸道無效與患者意識障礙、肺部感染有關(guān)1 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15-20分鐘，保持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%。2 每2-3小時翻身叩背一次，遵醫(yī)囑每天使用振動排痰儀排痰BID，遵醫(yī)囑予以氧氣霧化吸入TID，以稀釋痰液，有利于咳出。3 予患者體位引流，引流時密切觀察

8、患者的呼吸、血氧飽和度情況。,3月8日：清理呼吸道無效與患者意識障礙、肺部感染有關(guān),4 遵醫(yī)囑予以細辛腦等液體靜脈滴注。5 保持呼吸道通暢，視情況予濕化液3-5ml/h持續(xù)微量泵入，及時清除呼吸道分泌物，按需進行吸痰。6 行口腔護理BID。3月13日評價：,3月08日：潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍（消化道出血）與應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)1 嚴密觀察有無消化道出血癥狀和體征；如咖啡色胃內(nèi)容物、柏油樣大便、大便隱血陽性及血壓降低、脈搏細數(shù)等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)

9、異常及時告知醫(yī)生處理。 2 遵醫(yī)囑給予奧美拉唑等藥物治療。 3 鼻飼飲食前抽取胃液，檢查胃液性狀。 4 飲食溫度適宜，避免辛辣刺激性食物。3月13日患者未出現(xiàn)消化道出血癥狀。,3月8日：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽障礙及高代謝有關(guān)1 向家屬講解飲食與疾病的關(guān)系。2 遵醫(yī)囑已留置胃管，妥善固定，予以鼻飼安素粉、勻漿湯、果汁、蔬菜汁等營養(yǎng)液，補充機體所需營養(yǎng)。3 遵醫(yī)囑予以人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)液輸入，補充機體所需

10、要的能量。4 了解患者經(jīng)濟狀況，和家屬商量為患者提供經(jīng)濟合理的飲食。03月13日評價：患者仍存在營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量。,3月8日：體溫高與肺部感染、中樞性高熱有關(guān)。1 加強氣管切開護理，保持呼吸道通暢，隨時清除呼吸道分泌物，予以使用頭孢 甲肟、左氧氟沙星抗感染治療，根據(jù)藥敏3月11日改為頭孢哌酮舒巴坦、復(fù)方磺胺甲抗 感染治療。2 監(jiān)測病人體溫，每天6次，予以冰枕、溫水擦浴物理降溫。注意冰 袋外加用布套，并定時更換

11、位置，觀察放置冰袋部位的皮膚及肢體末端：如手 指、足趾、耳廓等處的血液循環(huán)，定期局部按摩，以防凍傷。 3 降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。5 隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單位干燥，防止病人受涼? 給患者鼻飼溫開水，進食清淡、易消化、高熱量流質(zhì)飲食。7 加強口腔護理，及時翻身。3月13日評價：患者體溫仍有波動，在36.6度-38度之間。,3月9日：潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損：疾病致感

12、覺運動功能受損，血液循環(huán)不良有關(guān) 1 每2-3小時更換臥位一次，翻身時動作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、推，以防擦傷皮膚。各種導管、監(jiān)護導聯(lián)線避免壓于身體下。保持床鋪平整、干燥、清潔、無渣屑。 2 予患者睡氣墊床，使用三角墊翻身，骨骼隆突處墊軟枕保護。 3 保持會陰部清潔干燥，大小便后及時清洗擦干會陰區(qū)。 4 躁動時予帶約束手套防止抓傷皮膚。 5 加強營養(yǎng)，提高抵抗力。目前患者皮膚完整，未

13、出現(xiàn)壓瘡。,,03月8日：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓與1長期臥床活動減少2疾病致血液呈高疑狀態(tài):高血脂、高血壓有關(guān) 1 加強臥床病人的肢體主動或被動活動，予氣壓治療，每日兩次。 2 平臥位時盡量抬高雙下肢，促進靜脈回流。 3 嚴密觀察肢體有無腫脹、皮膚青

14、紫等癥狀。4 避免在下肢進行靜脈輸液。 目前患者未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。,3月8日：有感染的危險 （口腔、呼吸道、肺部、泌尿系感染)與：1組織完整性受損、2侵襲性操作 、3機體抵抗力下降有關(guān) 1 保持病室空氣新鮮，每日通風兩次，每次30分鐘。

15、2 治療護理病人時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，接觸患者前后洗手，注意手部衛(wèi)生，預(yù)防外源性感染。3 每日口腔護理兩次，定時翻身拍背吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防墜積性肺炎。,3月8日：有感染的危險 （口腔、呼吸道、肺部、泌尿系感染)與：1組織完整性受損、2侵襲性操作 、3機體抵抗力下降有關(guān),4 給予鼻飼液前將病人的床頭抬高15-30°，注入量每次不超過200ml，注食后盡量避免立即翻身、拍背、吸痰，以免食物反流。5 做好留置導尿的護理

16、: （1）觀察尿液的顏色、性狀、量。（2）觀察尿道口有無紅腫熱痛及分泌物，長期留置導尿者，應(yīng)每月更換尿管一次，每周更換尿袋兩次，尿道口消毒兩次。（3）予病人多喂水，以達到尿路口自潔作用。,3月8日：便秘：與長期臥床，腸蠕動減少有關(guān)。1 保證患者飲食中纖維素的含量，增加潤腸通便的食物如香蕉、蜂蜜、果汁、蔬菜汁等。保證充足水分的攝入。2 進行適當?shù)母共堪茨Γ樈Y(jié)腸走行方向作環(huán)形按摩，刺激腸蠕動。3 合理的使用緩瀉劑，必要時可給予灌腸。

17、3月13日患者排大便一次。,3月8日：有肢體廢用綜合征的危險：1）與長期臥床 2）意識障礙不能自行更換體位有關(guān)1 翻身和進行其他各種治療護理操作時，盡量保持患者肢體功能位。2 平臥時足底放軟枕，使足底與床面垂直，保持踝關(guān)節(jié)功能位，同時避免重物壓迫，防止足下垂。3 患者病情穩(wěn)定后予以被動鍛煉，從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)做屈曲和伸展活動，手法輕柔，每天兩次，每次20-30分鐘。目前患者未出現(xiàn)足下垂。,03月08日：焦慮：與角色功能突然發(fā)生改

18、變、監(jiān)護室封閉式管理有關(guān)1 跟家屬講解患者的病情、病因、正在采用的治療方法及預(yù)后，治療過程可能會出現(xiàn)的問題，幫助他們接受現(xiàn)實，認識疾病，克服焦躁，悲觀的情緒。2 對家屬的反復(fù)提問耐心傾聽、解釋減輕家屬的不安，與家屬建立互相信任的良好關(guān)系。3 了解患者的經(jīng)濟情況，告知相關(guān)醫(yī)保政策知識，以減輕家屬的心理負擔。4 告知監(jiān)護室的探視制度以及監(jiān)護室封閉管理的必要性?；颊呒覍倌壳澳茌^好的配合醫(yī)護工作，心態(tài)較積極。,,患者目前需要解決的問

19、題：1 清理呼吸道無效，肺部感染，痰液較多。2 鮑曼不動桿菌的治療及護理。,,資源共享,鮑曼不動桿菌,屬于非發(fā)酵菌不動桿菌屬的革蘭氏陰性桿菌。有莢膜、菌毛，無芽孢和鞭毛。有較強的粘附力，易于附著于物體表面。最適生長溫度為35度，有些菌株可在42度生長。抵抗力強，在干燥的物體表面可存活25天， 遠遠超過其他革蘭陰性桿菌,假單胞菌目 莫拉菌科 不動桿菌屬,鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植,呼吸道定植,皮膚定植,傷口定

20、植,胃腸道定植,正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植,Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,*條件致病菌*，在機體免疫力受損時可引起各種感染，感染多見于醫(yī)院環(huán)境的患者,鮑曼不動桿菌感染危險因素,長時間住院入住監(jiān)護室接受機械通氣侵入性操作

21、抗菌藥物暴露嚴重基礎(chǔ)疾病,MDR或PDR鮑曼不動桿菌所致院內(nèi)肺炎的治療,,碳青霉烯類藥物延長給藥時間能增強對MDR鮑曼不動桿菌的抗菌活性碳青霉烯與舒巴坦聯(lián)合具有較好的協(xié)同作用,1. Jean SS et al. Expert Opin. Pharmacother.2011;12(14):2145-2148,延長碳青霉烯類藥物輸注時間 (500MG Q6H, 3H)，增加40% T>MIC的目標達成率-1,40%T>MIC

22、目標達成率,碳青霉烯類藥物的殺菌活性呈時間依賴性， T>MIC(藥物濃度>MIC的時間) 是評估藥代動力學/藥效學(PK/PD)的重要參數(shù)，并與臨床療效相關(guān)延長碳青霉烯類藥物的輸注時間，其對鮑曼不動桿菌40% T>MIC的目標達成率隨之上升,一項隨機、開放性研究，采用蒙特卡羅模擬法評估不同T>MIC時間的目標達成率碳青霉烯類藥物對不動桿菌屬的MIC90：亞胺培南8 μg/mL；美羅培南16 μg/mL,3.

23、Lee LS et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2010;68: 251–258,延長碳青霉烯類藥物輸注時間 (1G Q8H, 3H) ， 增加40% T>MIC的目標達成率-2,40%T>MIC目標達成率,一項隨機、開放性研究，采用蒙特卡羅模擬法評估不同T>MIC時間的目標達成率碳青霉烯類藥物對不動桿菌屬的MIC90：亞胺培南8 μg/