室性心動(dòng)過速的治療策略

1、室性心動(dòng)過速的治療yym,1.現(xiàn)狀,(1)難以診斷具體病例的室速機(jī)制，折返、觸發(fā)、 自律性(2)難以從電生理機(jī)制選用藥物(3)現(xiàn)有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜(4)藥物發(fā)展遲后，尚無理想抗心律失常藥物(5)非藥物治療也各有局限性,2.室速機(jī)制與病因,(1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速 —多為折返(2)通道疾病引起的室速

2、 —多為觸發(fā)(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速 腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介導(dǎo) 觸發(fā) 異搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返 兒茶酚胺依賴多

3、形性室速(CPVT)自律 性/觸發(fā),3.心臟結(jié)構(gòu)異常室速，常見疾病,(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴(kuò)張型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤(rùn)性疾病,4.通道疾病,LQTS Iks、Ikr、INaBrugada綜合征 INaCPVT (RYR2)藥物觸發(fā)心律失常,

4、5.心臟無結(jié)構(gòu)異常室速,(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發(fā)性室顫，占院外VF的1% 起病中年，不常復(fù)發(fā)(4)嬰幼兒猝死綜合征 是否是一個(gè)獨(dú)立疾病尚不清楚,6.室性心動(dòng)過速治療,(1)中止急性發(fā)作 (2)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā) (3)防治猝死,7.中止急性發(fā)作藥物選擇,(1)利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速(2)普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速

5、或利多卡 因無效的病人(3)胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯， 心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因 無效者(4)普魯帕酮可用于特發(fā)性室速(分枝型),8.中止室速藥物使用常規(guī),(1)利多卡因 負(fù)荷量 1.5mg/kg 3-5min 維持量 1-4mg/min(2

6、)普魯卡因胺 負(fù)荷量 15mg/kg 不快于50mg/min 維持量 1-6mg/min(3)胺碘酮 負(fù)荷量 150mg/10min 維持量 1mg/min 6h

7、 維持量 0.5mg/min 18h(4)普魯帕酮 一次量 75-150mg/10min,9.中止室速的相關(guān)治療,(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運(yùn)重建 陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者—保持灌注壓力(4)心衰、低排者—抗心衰治療，正性肌力藥物(5)心

8、動(dòng)過緩—臨時(shí)起搏治療(6)低鉀、電解質(zhì)紊亂—糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速—不能電擊 IC類鈉阻滯劑引起者——5%NaHCO3 Ⅲ類藥物引起者——異丙腎素，補(bǔ)鉀,,,心源性、藥物毒副作用、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,常見病因,,治療原則：,1、無血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選藥物復(fù)律2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選體外直流電擊復(fù)律,,電擊復(fù)律：,劑量：0.5-1瓦秒/公斤/次,1-2次，間隔2-3分鐘重復(fù)

9、 新生兒5-10瓦秒 最大量20瓦秒 嬰兒10-20瓦秒 50瓦秒 兒童20-50瓦秒 100瓦秒,有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選體外直流電擊復(fù)律,位置：? 背左肩胛區(qū)/心前區(qū) ? 胸骨右緣1-2肋間/左鎖骨中線劍突水平,,禁忌：1.洋地黃中毒或已達(dá)洋地黃飽和量的患者

10、 2.電解質(zhì)紊亂,,其他 ：,(1)對(duì)于電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡所致室速者→先糾正(2)對(duì)于心臟腫瘤或先心病引起者→應(yīng)盡早手術(shù)治療(3)洋地黃中毒所致室速者→停用洋地黃類藥，如有低血鉀，予靜脈滴注0.3%氯化鉀，并靜脈注射利多卡因。急性洋地黃中毒伴有高血鉀及嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，采用地高辛特異抗體治療。,復(fù)律后的治療,,1、室性心動(dòng)過速復(fù)律后，可用復(fù)律藥靜脈滴注預(yù)防立即復(fù)發(fā)；2、對(duì)于慢性心臟疾患所致

11、室速，選擇有效藥物口服維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)；3、對(duì)于肥厚型心肌病則用普萘洛爾0.1mg/ (kg·d)或維拉帕米0.5mg/(kg·d)維持； 4、對(duì)于頑固室速，行射頻消融根治術(shù)，植入抗心律失常起搏器或自動(dòng)除顫器。,特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療,,分型 ：,左心型：V1的QRS呈右束支阻滯＋電軸左偏右心型：V1的QRS呈左束支阻滯＋電右軸偏,終止發(fā)作治療 ：,⑴左心型:①維拉帕米每次0.1—0.2mg/kg緩慢靜

12、注,無效可于15min后重復(fù)1次。②普羅帕酮1～2mg／(kg·次)靜脈注射。自行口服普羅帕酮(5～7mg/kg)，半小時(shí)后部分可復(fù)律，無效可靜脈用藥。注：心動(dòng)過速發(fā)作終止后應(yīng)予維拉帕米或心律平口服維持?jǐn)?shù)日防止反復(fù)發(fā)作。③可用同步直流電復(fù)律。,特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療,,⑵右心型:可選用維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）或普萘洛爾（心得安）等，藥物作用的個(gè)性差異較大。對(duì)藥物治療無效，癥狀明顯的患者可采用導(dǎo)管射頻

13、消融術(shù)。余同左心型治療幾乎所有的抗心律失常藥均有一定效果。,特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療,,預(yù)防發(fā)作治療 ：,反復(fù)發(fā)作者(>3次/年)可用普羅帕酮、維拉帕米或普萘洛爾口服預(yù)防發(fā)作，先用治療量后用維持量，療程以6～8個(gè)月為宜；偶發(fā)者，不必用抗心律失常藥預(yù)防發(fā)作。,特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療,,根治治療 ：,對(duì)于反復(fù)發(fā)作且藥物預(yù)防發(fā)作無效者，可采用射頻消融根治。,特發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療,,加速性室性心律的治療,其不引起血流動(dòng)力學(xué)改

14、變，可不用抗心律失常藥治療，以臨床隨診為主。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病者，以治療基礎(chǔ)疾病為主，對(duì)于無基礎(chǔ)疾病者，,,,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急),(一)獲得性長(zhǎng)Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1．糾正或解除病因2．提高基礎(chǔ)心率： (1) 異丙腎上腺素：首選藥 機(jī)制:提高基本心率，使心室復(fù)極一致，縮短Q-T間期。 劑量:0.06～0.1µg /(kg·mim)(2～8µ

15、;g/min)持續(xù)靜脈滴注，先小 劑量后大劑量，使心室率在90～110次／min。,(2) 阿托品: 機(jī)制:提高心室率， 劑量:靜脈注射每次0.03mg/kg，每半小時(shí)1次。,,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急),3． 補(bǔ)鉀治療：(不論有無低血鉀，均可補(bǔ)鉀治療) 靜注0.3%氯化鉀，甚至可達(dá)0.5%，總量75～100mg/(kg·d)機(jī)制:體內(nèi)鉀鎂離子與心肌復(fù)極密切相關(guān)，

16、低鉀鎂可使心電圖上出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，U波明顯，此為誘發(fā)TDP的基礎(chǔ)。,,端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急),,,4． 補(bǔ)鎂治療：25%硫酸鎂，0.2mL/kg，濃度<1%,機(jī)制可能與下列幾方面有關(guān)(1)鎂是鈣離子天然拮抗劑，可能對(duì)早期后除極有抑制作用。(2)鎂與體內(nèi)300多種酶活性有關(guān)，機(jī)體缺乏鎂時(shí)，可導(dǎo)致這些鎂，尤其是與ATP有關(guān)酶的功能不足。如細(xì)胞膜的鈉鉀ATP酶功能不足，使鉀離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鈉離子不能釋放出細(xì)胞外，從而誘發(fā)

17、TDP的發(fā)生。(3)鎂離子可抑制交感神經(jīng)節(jié)，減低心肌應(yīng)激性，對(duì)消除異位心律有作用。,注：靜脈滴注鎂劑可引起血壓降低,,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急),55利多卡因：對(duì)TDP的療效評(píng)價(jià)不一，利多卡因?qū)θ毖孕募∮醒娱L(zhǎng)復(fù)極作用，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及基礎(chǔ)心率緩慢者不宜使用。6 維拉帕米：不宜作第一線藥物。劑量0.1～0.2mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過5mg。機(jī)制不清①抑制心肌細(xì)胞膜鈣離子內(nèi)流而抑制早期后

18、除極的發(fā)生；②非競(jìng)爭(zhēng)性地降低交感神經(jīng)和增加迷走神經(jīng)張力的作用，7． 直流電擊復(fù)律：對(duì)TDP的療效不定。低血鉀、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、藥物中毒情況下慎用。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療(危急),,(二)先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合征并尖端扭轉(zhuǎn)型室速1．避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2．避免使用交感神經(jīng)類藥物和腎上腺素類藥物。但有作者認(rèn)為先天性者同時(shí)存在心動(dòng)過緩依賴和腎上腺素依賴，并有報(bào)道應(yīng)用異丙腎上腺素有效，但需慎用。3．β受體阻滯劑為首選藥物，普萘洛爾0.05～

19、0.15mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，一次量不超過3mg。4．苯妥英鈉使Q-T間期縮短，對(duì)控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速可能有效。 5．對(duì)頑固性發(fā)作者，安裝起搏器或手術(shù)治療。,兒茶酚胺相關(guān)性室速,,特點(diǎn)：①運(yùn)動(dòng)或情緒緊張時(shí)誘發(fā) ②持續(xù)時(shí)間大多為幾秒鐘，少數(shù)為幾分鐘 ③幾乎全部能自行轉(zhuǎn)律 ④治療主要是預(yù)防暈厥和室性心動(dòng)過速的發(fā)生治療：1、β受體阻滯劑是首選，從小劑

20、量開始，逐漸增加 達(dá)到足夠劑量，將運(yùn)動(dòng)心率控制在130次/min以下 2、普羅帕酮、維拉帕米、氟卡尼亦有一定效果。,策略更重要,第一類：當(dāng)機(jī)立斷，立即干預(yù),室速不等于惡性心律失常，只有室速中的「戰(zhàn)斗機(jī)」才對(duì)得起這樣的稱號(hào)。它們具有以下特征： （1）心室率 >

21、230 次 / 分的單形性持續(xù)性室速。 （2）心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能。 （3）室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 （4）多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 簡(jiǎn)單來說，就是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、多形的、極快（230 bpm）或持續(xù)增快的室速。這時(shí)候不需多想，馬上予電復(fù)律。上述 4 條是比較常用的惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，而在臨床工作中，如果室速除了心悸外，還出現(xiàn)了意識(shí)障礙、氣促（講話不連貫）、胸悶胸痛等癥狀，也可以考慮立即

22、電復(fù)律。,電復(fù)律之后怎么辦：,1. 抗心律失常藥物 觀察心率、血壓，有無心衰癥狀，拉心電圖。如無 QT 延長(zhǎng)，則使用胺碘酮，一般先予 150 mg 負(fù)荷，10~15 min 后可再給 150 mg，1 mg/min，維持 6 h。隨后以 0.5 mg/min 維持 18 h，同時(shí)加上口服 200 mg tid，以快速達(dá)到有效的累積量。QT 延長(zhǎng)者禁用胺碘酮，這在尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）的病人要特別注意。曾碰到有 QT 延長(zhǎng)的室速患

23、者，使用胺碘酮后室速室顫發(fā)作明顯增多。 如有胺碘酮的禁忌證，則選用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以 1～4 mg/min 維持，注意譫妄等副作用，尤其是老年人。 如血壓可，心衰穩(wěn)定，應(yīng)該加用β受體阻滯劑。可選用短效制劑倍他洛克平片 6.25 mg 起，或者使用超短效的艾司洛爾，可根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。,2. 尋找誘因，立即糾正可逆因素,（1）查看血鉀情況，糾正低血鉀。Tdp 患者注意補(bǔ)鎂。 （2）查看用藥情況，盡量

24、停用或減量可能致心律失常藥物，常見的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦、異丙腎上腺素、氨茶堿（包括其合劑，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇霧化劑等。如有 QT 延長(zhǎng)者停用胺碘酮。 （3）糾正心衰：利尿劑、擴(kuò)管為主，必要時(shí)透析，慎用強(qiáng)心藥。 （4）糾正心肌缺血。如為不穩(wěn)定型心絞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死，應(yīng)考慮行急診 PCI。糾正嚴(yán)重的心肌缺血是室速治療的根本。,3. 遠(yuǎn)期治療,(1)心臟結(jié)構(gòu)異常室速

25、 藥物，ICD(2)通道疾病 ICD，藥物(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常 消融，藥物,第二類：初辨原因，盡快干預(yù),達(dá)不到惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，即血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、單形的持續(xù)性室速（大于 30 s），無明顯心悸外的伴隨癥狀（意識(shí)障礙、氣促、胸悶胸痛），我們有時(shí)間進(jìn)行初步的鑒別診斷。這時(shí)需要緊張，但不需爭(zhēng)分奪秒地電復(fù)律。 首先，床邊備用除顫儀。 密切觀察室速的速度（有無增快），波形（是否多變

26、或增寬），血壓、神志、伴隨癥狀的變化。拉十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。,2. 鑒別是否真是室速,寬 QRS 波心動(dòng)過速，還需鑒別室上速并差傳、束支傳導(dǎo)阻滯或者旁路前傳 3 種情況。個(gè)人總結(jié)了簡(jiǎn)單實(shí)用的幾點(diǎn)： （1）先看律齊不齊。如不齊，考慮房顫。 （2）再看不發(fā)作時(shí)的心電圖，如原有束支阻滯則考慮室上速合并傳導(dǎo)阻滯，如有預(yù)激波則考慮旁路前傳可能。 （3）AvR 起始為 R 波，胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 主波同向上或同向下，胸前導(dǎo)聯(lián) QRS

27、演變既不像左束支又不像右束支傳導(dǎo)阻滯，考慮室速。當(dāng)然，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可使用 Brugada 四步法或者 avR 單導(dǎo)聯(lián)四步法仔細(xì)鑒別。但以上均不能鑒別旁路前傳。 特別需要注意的是，從幾率上看，寬 QRS 波心動(dòng)過速有 95% 為室速，因此常規(guī)按室速處理一般沒有大問題。然而，如心電圖有疑點(diǎn)，或者無結(jié)構(gòu)性心臟病的基礎(chǔ)（如無心肌缺血、心衰、心血管危險(xiǎn)因素少、年輕）的患者，應(yīng)該懷疑室上速。,3處理,應(yīng)該予抗心律失常藥物，原則及用藥方法同上。

28、首選β受體阻滯劑或胺碘酮。若β受體阻滯劑或胺碘酮無效, 或應(yīng)用胺碘酮有禁忌證, 可應(yīng)用利多卡因。尋找誘因，及糾正可逆因素。 另外，有部分特發(fā)性室速對(duì)維拉帕米敏感，又叫維拉帕米敏感性室速。這類室速無結(jié)構(gòu)性心臟病，一般耐受較好，轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澔蜮婪浅Ｉ俸币?，典型心電圖表現(xiàn)為類似 RBBB 合并電軸左偏。如臨床上碰到室速的病人，較高頻率（180bpm 以上）仍耐受較好，說話流暢，無氣促，既往無缺血性心臟病、心衰等病史，有典型心電圖改變，需

29、考慮特發(fā)性室速尤其是維拉帕米敏感性室速的可能。 這類室速一般對(duì)胺碘酮及利多卡因效果較差，應(yīng)予維拉帕米 5~10 mg 靜注復(fù)律。另外，右室流出道室速及左室流出道室速均對(duì)維拉帕米敏感。這里需要提醒的是，維拉帕米在非結(jié)構(gòu)性心臟病特發(fā)性室速中使用是安全有效的，但在結(jié)構(gòu)性心臟病中使用就有風(fēng)險(xiǎn)。室速是否使用維拉帕米復(fù)律，需要有一定心電生理基礎(chǔ)的心血管專科醫(yī)生進(jìn)行判斷。,第三類：鑒別診斷，風(fēng)險(xiǎn)有別，合理干預(yù),其實(shí)臨床上遇到的大部分室速均為非持

30、續(xù)性室速（NSVT），并不需要過分緊張，有充分的時(shí)間進(jìn)行鑒別診斷。非持續(xù)性室速是指連續(xù) 3 跳或以上、持續(xù)小于 30s，頻率大于 100bpm 的室性心律失常。,1. 發(fā)病率高，比較常見,NSVT 的發(fā)生率可能比想象中高。請(qǐng)看下面一組數(shù)字。11% 表面健康的老年人有 NSVT。而在急性心梗 48 h 內(nèi)，45% 的患者有 NSVT。在心梗 48 h 后至第 1 個(gè)月，NSVT 發(fā)生率約為 5%～10%。在心肌病中，肥厚型心肌病 NSVT

31、 發(fā)生率為 20-30%，擴(kuò)張型心肌病為 40-70%，高血壓合并左室肥厚為 2-15%。心衰患者 30-80% 有 NSVT，發(fā)生率與 EF 相關(guān)，EF 越低，發(fā)生率越高。NSVT 如此的高發(fā)生率，碰到其實(shí)不必「大驚小怪」。,2. 鑒別診斷，風(fēng)險(xiǎn)有別,2014 年歐洲 EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常專家共識(shí)》指出「心臟事件風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致。因此，推薦針對(duì)潛在的心血管疾病和危險(xiǎn)因素的最佳治療」，是

32、 I 級(jí)推薦 A 級(jí)證據(jù)。這是非常精辟的一句話，也就是說，危險(xiǎn)的不是室速本身，而是原發(fā)病。比如特發(fā)性室速，無結(jié)構(gòu)性心臟病，頻率可很快，但罕見室顫及猝死。 缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟病本身就有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，如合并 NSVT，則猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。比較特殊的是，ACS 于 48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) NSVT，不增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。另外值得注意的是，在指南中長(zhǎng) QT 綜合征、Brugada 綜合征、早期復(fù)極綜合征亦歸于結(jié)構(gòu)

33、性心臟病的類型。 因此，明確原發(fā)病的診斷非常重要。主要包括以下方面： （1）收集病史：暈厥、暈厥前兆、黑曚等病史； 猝死家族史；冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素 （2） 常規(guī)檢查：心電圖、心臟彩超 （3）冠脈造影；MR（識(shí)別 ARVC 等）；電生理檢查,3. 合理干預(yù),（1）上文提到，心臟事件風(fēng)險(xiǎn)通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致。因此，主要的干預(yù)手段應(yīng)該是治療原發(fā)病。 簡(jiǎn)單來說，ACS、缺血性心肌病應(yīng)該行血運(yùn)重建；

34、 有心衰的糾正心衰；特發(fā)性室速可考慮射頻等等。 （2）是否使用胺碘酮： 中國的指南中有以下描述： 1. 有癥狀 NSVT，可以選用胺碘酮，因其可抑制心律失常而不惡化預(yù)后 2. ACS 患者 NSVT 非常常見, 很少與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān), 無需特殊治療。血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的 NSVT, 可考慮給予胺碘酮治療。 3. DCM 伴無癥狀的 NSVT 患者, 不推薦應(yīng)用胺碘酮治療  總的來說，有癥狀的