心電圖的臨床應(yīng)用講座

1、,,不斷發(fā)展壯大的新鄉(xiāng)市殘聯(lián)醫(yī)院 新鄉(xiāng)市殘聯(lián)醫(yī)院在全省是有名的，因此我是慕名而來參加的。在半年多來與院領(lǐng)導(dǎo)及全院職工的接觸中，感受到在院長帶領(lǐng)下，醫(yī)院全體員工團結(jié)協(xié)作、愛院如家的團隊精神深深地感動了我，我也要像大家學(xué)習(xí)，把我的余熱獻給殘聯(lián)醫(yī)院，和大家攜手為殘疾人事業(yè)大顯身手、共同創(chuàng)輝煌。,殘聯(lián)醫(yī)院剛成立時，院長帶領(lǐng)大家艱苦奮斗創(chuàng)業(yè)，付出了全部的精力，真可謂“憶往昔，崢嶸歲月稠”，望殘聯(lián)醫(yī)院明

2、天更加輝煌。,,這期的心電圖學(xué)習(xí)，以簡明實用的內(nèi)容，速成普及的方法，達到更新知識、提高業(yè)務(wù)水平，更好為患者服務(wù)的目標(biāo),,一、概念,,,1903年Einthoven發(fā)明心電圖機,1924年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎,心電學(xué)之父 Einthoven,臨床心電圖學(xué)定義,心臟在機械性收縮之前，首先發(fā)生電激動，把人體心臟的微弱電活動（1微安），記錄的電位曲線稱為心電圖。結(jié)合臨床資料，給以適當(dāng)?shù)亟忉?，輔助臨床診斷的科學(xué)稱為臨床心電

3、圖學(xué)。,心室電激動與機械收縮性之前關(guān)系,,心臟的跳動是生命的標(biāo)志心臟的泵血功能依賴于心臟的機械收縮心臟機械收縮依賴于心臟的電激動心臟電激動最常用的檢查方法是心電圖,,心臟機械收縮依賴于心臟的電激動,熟悉臨床病史,心電圖是臨床檢查方法的一種，其作用是輔助臨床診斷，絕不應(yīng)把這項檢查與臨床孤立起來。因此在分析診斷心電圖之前，應(yīng)熟悉病人的病史及臨床用藥情況，以便結(jié)合臨床資料對一份心電圖進行全面的解釋，做出正確診斷。,

4、心電圖與其他物理檢查所占的地位,心電圖是最簡便、實用無創(chuàng)心電檢測方法， 心電圖形象的描述為“5指中的中指”，可見它的重要性并不一般，而是主席臺正中央的位置。,,問診,體檢,心電學(xué)檢查,X線檢查,實驗室檢查,三、心電圖臨床應(yīng)用價值 。,1.有明確診斷意義的：如心律失常和心肌梗死。2.有參考價值：①心房擴大、心室肥大；②心肌缺血；③各種心臟?。喝绶涡?、風(fēng)心、先心 ；④心肌病、心肌炎；⑤心包炎；⑥洋地

5、黃中毒 ；⑦電解質(zhì)紊亂。3.無診斷價值：心衰。,(一) 臨床應(yīng)用簡述,,（二）提供診斷線索和病因診斷,① 嚴(yán)重高血鉀心電圖常有明顯改變； ② 無癥狀性心梗，心電圖可提供診斷依據(jù)；低血鈣、低血鉀引起的肌無力心電圖可出現(xiàn)U波增高，ST段壓低及Q-T間期延長，從而明確病因。,,高血鉀治療前后心電圖對比,低鉀麻痹心電圖改變,提供診斷線索和病因診斷,③ 主動脈狹窄大多數(shù)病例心電圖出現(xiàn)左室肥大，對診斷頗有幫助。④ Ebst

6、ein畸形（三尖瓣下垂畸形）即愛勃斯坦畸形，出現(xiàn)巨大P波、P-R間期延長及右束支阻滯、心室預(yù)激等改變。,提供診斷線索和病因診斷,⑤ 心電圖對風(fēng)心二狹可提供診斷線索，出現(xiàn)二尖瓣型P波合并右心肥大，房顫合并電軸右偏等改變。⑥ 心電圖對肺心病可提供診斷線索，出現(xiàn)肺型P波、QRS低電壓，S I、S II、S III綜合征、胸導(dǎo)聯(lián)V1~V6呈rS型等改變。,提供診斷線索和病因診斷,⑦ 不明原因的突發(fā)呼吸困難患者心電圖出現(xiàn)急

7、性右室負荷過重表現(xiàn)，如SI、QIII、TIII、右束支阻滯、心動過速等改變，結(jié)合長期臥床、手術(shù)史高度提示急性肺栓塞。⑧ 甲狀腺功能低下可表現(xiàn)T波低平或淺倒置、合并QRS低電壓及竇緩等改變則有利于診斷。,提供診斷線索和病因診斷,⑨ 對不明原因的昏厥患者應(yīng)仔細閱讀分析其心電圖，注意右有無Brugada波、明顯的J波可提示暈厥為心源性。⑩ 雙分支阻滯（如右束支阻滯合并左前分支阻滯）患者出現(xiàn)暈厥，應(yīng)懷疑有間歇性三

8、分支阻滯，應(yīng)作動態(tài)心電圖進行監(jiān)測。,（三）指導(dǎo)臨床治療的作用,① 急性心梗ST段抬高型采用溶栓治療，ST段壓低型采用抗血小板及抗凝劑治療。② 指導(dǎo)和監(jiān)測抗心律失常藥物的應(yīng)用。觀察P-R間期、QRS時間、Q-T間期改變及有無新的心律失常出現(xiàn)，以決定藥物療效，從而增減藥物劑量。,指導(dǎo)臨床治療的作用,③ 射頻消融前對心電圖的了解，初步判斷旁道的位置和快速性心律失常的起源部位，從而縮短射頻消融時間。④ 了解起搏器

9、工作情況，通過心電圖判斷起搏器的感知和起搏功能是否良好，結(jié)合磁鐵試驗大致了解起搏器電池是否耗竭。,(四)對各種心律失常的診斷包括激動形成和傳導(dǎo)障礙異常。心電圖在診斷心律失常方面，與其它檢查方法比較，具有獨到之處。它不但能夠?qū)Ω黝愒绮鞒稣_診斷，而且通過觀察早搏形態(tài)，對其發(fā)生在心臟的部位可作出判斷。,,還能通過早搏波形、時限、電壓，早搏發(fā)生在心動周期的不同時相，早搏發(fā)生的不同情況等，初步作出早搏為功能性或為病理

10、性判斷。,,分析心律失常產(chǎn)生的不同機理，有利于臨床采取不同的治療方法。對心律失常部位、預(yù)激旁路定位及產(chǎn)生機理分析，為心臟導(dǎo)管射頻消融治療打下基礎(chǔ).,對心律失常出現(xiàn)的情況：是竇性、房性、房室交接性、 室性判斷。發(fā)生各心腔內(nèi)的具體部位初步判斷，有利于射頻 消融治療時的參考。呈偶發(fā)的或是頻發(fā)的（＜5次/min、＞ 5次 /min ）、發(fā)生頻率的快慢（100~160、160~250、250~350、350~

11、 600）、發(fā)生時波形的改變（單向、雙向、多向錯綜）等等。有 利于臨床治療參考。,,心電圖是診斷心律失常的一個重要方法，90%以上的心律失常通過體表心電圖分析可以做出診斷。,,室早，顯性及隱匿性二聯(lián)律,,,與上圖同一個病人,,與上圖同一個病人,,為心房纖顫伴心室預(yù)激心室率特快型。如果應(yīng)用洋地黃藥物治療，使房室交界區(qū)傳導(dǎo)速度減慢，加速旁道傳導(dǎo)速度，會出現(xiàn)室撲室顫等危險。,,為與上圖同一患者治療后心電圖，房顫消失，轉(zhuǎn)為

12、竇性心律伴心室預(yù)激 ，證明上圖為房顫伴預(yù)激 ，而不是室速。,(五)心肌病變包括心肌梗死、急性及慢性冠狀動脈供血不足、心肌炎、心肌病等。心電圖可確定心肌梗死的部位、病程、病期 。根據(jù)臨床心電圖經(jīng)驗，甚至對病情預(yù)后作出參考。,,（六）心房擴大及心室肥大根據(jù)心電圖表現(xiàn)及臨床資料綜合分析，對某些疾病可作出病因?qū)W診斷。如二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、右位心等。,,衛(wèi)××，女，50歲。心肌病。2010年

13、2月9日彩超示：左房46mm，左室舒張期53mm，收縮期39mm，右室前后徑16mm，室間隔厚度S/D 15/12mm，主動脈瓣及二尖瓣少量返流。心肌病向量圖改變。,,蘭××，男，50歲，右位心。A為糾正后電極安放，B為常規(guī)安放電極，糾正電極安放為：左右手反接，V1電極放在V2位置，V2電極放在V1位置，V3~V6電極分別為放在V3R~V6R位置記錄，分析心電圖時，以糾正后電極安放記錄心電圖分析為

14、準(zhǔn)。P波時限達0.13s，RV5=2.88mv，SV1=1.14mv，前壁導(dǎo)聯(lián)ST-T異常改變，心臟彩超為左房前后徑40mm，左房擴大，左室舒張功能減低。,,李××，男，49歲，1995年12月1日記錄。風(fēng)心二狹，心臟聽診區(qū)舒張期III級雜音，呈隆隆樣改變，P2＞A2。1992年3月在河醫(yī)做二尖瓣擴張術(shù)，電復(fù)律后用乙胺碘呋酮維持治療。心電圖診斷：1995年9月28日為心房撲動2：1下傳；1995年9月30日為電

15、復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律,左房擴大。,,圖126，90-431，馬××，男，19歲，咳嗽喘10余天，咯血天，體溫36.4℃，血10/6KPa，口唇紫紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，三尖瓣聞及SⅣ級雜音，主動脈瓣SⅢ級雜音，四指（趾）紫紺，桿狀指明顯。臨床診斷為法四。A圖左右手電極常規(guī)安放，B圖左右手電極互換安放。心電圖診斷：① 鏡象右位心；② 完全性左束支阻滯；③ 左心房肥大，左心室肥大；④ 偶發(fā)房早。,如洋

16、地黃、奎尼丁等。,(七)藥物響,,王××，男，36歲，1973年8月13日記錄。風(fēng)心二狹，房顫、心衰III級，西地蘭1.8mg，地高辛3.0mg。心電圖診斷①心房纖顫②多源性室早，時呈二聯(lián)律③快頻率依賴性右束支阻滯④左室肥大勞損⑤提示洋地黃中毒心電圖改變。,,圖623，冀××，男，72歲。前間壁心梗并側(cè)壁缺血。,,順向型房室折返性心動過速。呈QRS電交替現(xiàn)象，明有隱性心室預(yù)激旁道且在左側(cè)。

17、初步判斷射頻消融治療的定位,可及時了解心律及心肌狀況，借以提示必要的處理意見。,（八）心臟驟停,,下圖為一男，72歲。住院號為2011年3743，ICU。PR間期延長，B圖22時59分為室顫，經(jīng)搶救用強心藥后23時出現(xiàn)快速的QRS綜合波。,,,（九）電解質(zhì)紊亂如高、低血鉀癥，高、低血鈣癥等。心電圖對血鉀、血鈣的反映，檢查簡便、快速，甚至比檢驗室檢查反映敏感。在搶救病人時，能夠及時作出診斷，對臨床幫助較大。,,圖1

18、19，78-190，王××，女，7歲，低血鉀，1978年1月19日記錄。A圖為低血鉀時記錄，B圖為1月29日低血鉀糾正后記錄。低血鉀時心電圖U波明顯，V4～V6　T波低平，V1～V3　QRS波群幅度增大，血鉀正常后，上述改變恢復(fù)正常。,（十）肺氣腫、急性肺栓塞,都能夠提供有意義的診斷、診療參考價值。,,閆××，男，70歲，慢支，肺氣腫四十余年，吸煙四十余年。心電圖電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，P波較尖。心