胎兒磁共振診斷

1、磁共振在胎兒神經系統(tǒng)畸形診斷中應用,青島市婦女兒童醫(yī)院影像科衣蕾,2,胎兒磁共振概況,胎兒外科，胎兒介入治療與產房外科的發(fā)展，對胎兒影像學檢查有更高要求中國的國情使胎兒磁共振能在優(yōu)生優(yōu)育方面有更大的作為,3,胎兒磁共振概況,磁共振作為一種無射線的非創(chuàng)傷性檢查方法，已成為胎兒超聲的一種有效的補充檢查手段1983年，Smith等首次報道了胎兒的MRI檢查 ，最近幾年胎兒MRI檢查才有迅速發(fā)展，國內也已有報道,4,胎兒磁共振概況,醫(yī)

2、療風險高倫理爭議大檢查陽性率高檢查時間短, 對設備要求低,5,胎兒超聲檢查,胎兒超聲檢查仍為胎兒影像學檢查的首選方法，胎兒超聲檢查無創(chuàng)﹑快速﹑實時﹑廉價﹑準確，有其不可替代的優(yōu)勢胎兒超聲檢查也有其不足之處，如超聲視野偏小，對肥胖﹑有子宮肌瘤﹑羊水過少﹑多胎等情況時對胎兒顯示欠佳,6,胎兒磁共振的優(yōu)勢,胎兒磁共振軟組織對比分辨率高于其他檢查手段胎兒磁共振受母體情況影響小不受胎兒骨骼及羊水量影響，對胎兒中樞神經系統(tǒng)、

3、羊水過少及孕周較大時顯示比較有優(yōu)勢，特別是在孕晚期胎頭入盆或胎兒顱骨骨化時 視野很大，可顯示胎兒全貌,7,胎兒磁共振的優(yōu)勢,胎兒磁共振可精確地進行各種不同的切面掃描，可精確地進行各種測量對胎兒組織的定性較好，還可做胎兒頻譜，進一步評價代謝異常圖像便于保存和會診，受檢查操作者技術水平影響小,8,胎兒磁共振的不足,檢查時間較長，聲音響檢查費用較貴沒有增強圖像無法完全控制運動偽影（無門控）對胎兒心臟和四肢的診斷效果目前略差

4、,胎兒磁共振安全性,不存在放射線和電離輻射，對胎兒基本是安全的目前諸多研究表明MRI對胎兒發(fā)育產生不良影響和不良延遲后遺癥的可能性極小或不存在磁共振增強造影劑中的金屬釓通過胎盤、胎兒膀胱、羊水，再通過胎兒的吞咽至胃腸道清除,在胎兒體內的半衰期目前尚還清楚, 不主張在胎兒MRI中使用對比增強劑,9,10,胎兒磁共振注意事項,孕婦一般不使用鎮(zhèn)靜劑，不使用增強對比劑盡量避免孕12周內（早孕期）掃描（胚胎處于細胞分化發(fā)育期,容易受外

5、界各種致畸因素的影響），孕16周后胎兒磁共振圖像容易理解孕婦保持舒適的體位（仰臥位、側臥位）注意控制SAR值（3.0以下）（避免射頻磁場產生的熱效應潛在危險）,11,胎兒磁共振技術,兩維快速平衡穩(wěn)態(tài)采集(2D FIESTA)序列(GE) 真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像(True FISP)序列(西門子） 平衡快速梯度回波(Balance FFE)序列（飛利浦）單次激發(fā)快速自旋回波(SSFSE)序列(GE) 半傅立葉采

6、集單激發(fā)快速自旋回波（HASTE）序列(西門子） 單次激發(fā)快速自旋回波(Single Shot TSE)序列(飛利浦）,胎兒磁共振技術,FIESTA及SSFSE序列圖像均為類T2W圖像FIESTA序列血管為高信號而SSFSE血管為流空低信號, SSFSE序列具有亮“水”作用,即富含水的組織與病灶會產生信號增強作用，對于顯示胎兒肺及雙腎較FIESTA清晰,12,胎兒磁共振技術,兩維快速翻轉恢復運動抑制（2D FIRM）序列是最有

7、可能獲得T1W圖像的序列腸管呈特征性高信號，診斷腸管相關病變；鑒別顱內囊性病變、脂肪瘤和出血,13,胎兒磁共振掃描方法,GE Echospeed 1.5T MR成像儀，梯度場強度33mT ·m-1·s-1，8通道相控陣心臟線圈層厚5～6mm，層間距0.5～1mm，F(xiàn)OV 240×240mm～400×400mm，1～2次激勵FIESTA序列采用最小TR、TE，即TR 4ms，TE 1.5ms

8、，翻轉角55°；SSFSE序列 TR 1150～1450ms， TE 42～145ms掃描時間每層0.5～2s，一次10～20s。,14,胎兒磁共振掃描方法,孕婦足先進，取仰臥位或左側臥位,平靜呼吸。孕婦中下腹、盆腔冠狀面定位掃描, 常規(guī)行胎兒顱腦、胸、腹橫斷、矢狀、冠狀3個平面掃描最后著重對超聲提示病變或MRI已發(fā)現(xiàn)病變部位切面或軸面重點掃描，并行必要的測量。,15,16,胎兒磁共振的應用,MR可應用于胎兒各個系統(tǒng)的診

9、斷，中樞神經系統(tǒng)、頸胸部﹑胸腹壁、胸腹腔、盆腔等胎兒多種部位疾病的診斷，在中樞神經系統(tǒng)﹑羊水過少相關疾病和胸部疾病診斷方面有較大的優(yōu)勢，并能量化評價肺發(fā)育不良；對臍帶、胎盤病變的診斷也有很好的直觀性和較高的準確性孕婦過度肥胖、有子宮肌瘤﹑羊水過少、多胎、復雜畸形時胎兒磁共振有明顯的優(yōu)勢對于超聲的診斷可作為另一種方法來確認,胎兒磁共振圖像,孕16~20周腦基本結構形成，孕20周前胎兒大腦半球皮層光滑，無腦回腦溝形成；孕23~25周

10、，腦溝、回開始形成，27周中央溝形成，可分辨額、頂、枕葉；孕32~33周，腦溝、回發(fā)育完成。孕10周前發(fā)育受損為腦主要結構畸形，孕10周以后受損主要出現(xiàn)功能上的異?；蛭⑿〗Y構畸形（如腦溝回畸形）,17,18,胎兒磁共振圖像,胎兒期腦室相對偏大，直徑平均正常值為7.6 ± 0.6mm，一般小于10毫米，10~12mm為輕度擴張、12mm~15mm為中度擴張、大于15mm可考慮為腦積水（重度擴張）雙側腦室擴張時，與胼胝體發(fā)

11、育不全鑒別,胎兒磁共振圖像,胎兒肺部為液體， T2W高信號, 胎兒口腔,口咽,氣管、支氣管也均呈高信號，胎兒肺體積小和信號過低或過高均為異常心臟在FIESTA上為高信號，可清楚顯示心臟四腔及周圍大血管,19,20,胎兒磁共振圖像,肝、脾因造血原因，含鐵較多，呈略低信號胃腸道呈高信號,胃腔較大,孕18W后可顯示腸管內的水較少,T2W呈散在的高信號,小腸與結腸不易區(qū)別 ，F(xiàn)IRM序列可很好鑒別胎糞在妊娠13周后產生，慢慢由小腸推移

12、至結腸。T1W FIRM序列為高信號，可能與其高蛋白含量及一些礦物質成分（鐵、鎂、銅等）有關,21,胎兒磁共振圖像,泌尿系統(tǒng)，14W后有排泄功能，可見含水較多的腎盂腎盞及膀胱生殖系統(tǒng)：T2WI可顯示睪丸、陰莖及陰唇骨骼呈低信號，肌肉亦呈低信號大齡胎兒皮下脂肪較多，呈高信號,胎羊圖像,22,23,24,中樞神經系統(tǒng),腦室擴大：明確顯示腦室擴張的程度、周圍腦實質的發(fā)育情況、合并的其他中樞神經系統(tǒng)及軀體異常胼胝體發(fā)育不全：直接顯示胼胝

13、體和其他相關畸形后顱窩異常及細微腦回畸形,25,胎兒磁共振（正常顱腦）,26,神經管缺陷,27,骶尾部囊狀脊膜膨出伴腦積水,28,羊膜束帶綜合征伴腦膜腦膨出,,29,,30,,31,,32,33,腦室擴張,34,重度腦積水,35,胼胝體發(fā)育不全,,36,,37,,38,,39,40,Dandy-walker畸形,41,后顱窩池擴大,42,顱內囊性占位,43,前腦無裂畸形,44,葉狀全前腦,,45,46,露腦畸形,47,無腦兒,48,腦

14、出血,,49,,50,,51,52,胎兒磁共振（面頸部）,唇腭裂︰不僅能診斷唇裂、腭裂，還能診斷單純繼生腭腭裂 能直接顯示頸部水囊狀淋巴管瘤及較大畸胎瘤與周圍組織的解剖關系,即與下頜舌骨肌、氣道、椎管的關系以及突入胸腔的程度已有關于MRI在胎兒內耳畸形診斷中的作用的報道,53,唇裂,54,頸部淋巴管瘤,34周右頸后淋巴管瘤US誤診為脊膜膨出,,55,56,57,28周左頸胸腹壁及背部淋巴管瘤,,58,,59,,60,,61,,

15、62,胎兒磁共振﹙胸部﹚,定性和定量評價胎兒肺發(fā)育過程，定性診斷各種肺部病變，定量評價原發(fā)性和繼發(fā)性肺發(fā)育的程度通過胎兒肺總體積和肺肝信號強度比量化評價胎兒肺發(fā)育不良，胎兒肺體積減小和或肺肝信號強度比減低均提示肺發(fā)育不良,63,64,先天性膈疝︰能更好的區(qū)分疝入胸腔的內容物以及準確診斷US易漏診的右側疝（肝和肺對比度低），T1W能很好的區(qū)分疝入胸腔的腸管和肝臟位置囊腺瘤畸形︰不受胸廓影響，能較好區(qū)分病變和正常肺組織，能清晰顯示縱

16、隔向對側移位的程度、對側肺受壓的程度，通過病灶血管供血來源不同可鑒別先天性囊腺瘤樣畸形和葉內型支氣管肺隔離癥（但有時有一定難度）,65,正常胸部,66,原發(fā)右肺發(fā)育不良,,67,68,膈疝,71,73,74,囊腺瘤樣畸形,22周右中下肺大囊型,,75,,76,77,微囊型CCAM,78,79,80,81,82,胸腔積液,83,84,隔離肺,TLV測量：MR AW4.0工作站，SSFSE連續(xù)顯示胎兒肺橫斷面，自由形態(tài)橫斷面積法，測每層的兩

17、肺橫斷面積 ，所有層肺橫斷面積之和×﹙層厚＋層間距﹚,測量肺橫斷面積時不包括疝入胸腔的內容物、肺部病變和肺門,,測量肺體積量化肺發(fā)育不良,LLSIR測量：SSFSE顯示肺和肝臟的冠狀面，感興趣區(qū)(ROI) 測量 ，肺和肝臟感興趣區(qū)平均值比值。,沒有血管和邊界的信號均勻區(qū)，感興趣區(qū)的面積范圍為0.3～1.3cm2膈疝﹑囊腺瘤樣畸形﹑支氣管肺隔離癥胎兒僅測量正常側肺和肝的信號強度比,測量肺肝信號強度比預測肺發(fā)育不良,胎兒肺

18、絕對總體積可以從肺生長受限角度預測肺發(fā)育不良胎兒肺肝信號強度比可從肺成熟不夠角度預測肺發(fā)育不良 兩者聯(lián)合既能評價肺體積減小、肺信號正常的肺發(fā)育不良,又能評價肺體積正常、肺信號減低的肺發(fā)育不良 胎兒肺和羊水1H MRS,胎兒心臟磁共振目前現(xiàn)狀,胎兒磁共振對小的心室間隔缺損, 主動脈縮窄,外周肺動脈狹窄的診斷敏感性不夠高不用對比劑的血管成像技術, 特殊的胎心門控技術,更多通道線圈,多源發(fā)射技術等新技術的發(fā)展有望使胎兒心臟磁共振的檢

19、查效果的得到改善診斷醫(yī)生熟悉先天性心臟病對胎兒心臟磁共振的檢查效果影響巨大,89,糾正性大動脈錯位、右位心，心臟在胃泡對側和肝臟同側,90,孕33周DORV，主動脈、肺動脈均起于右心室，肺動脈細小,左心發(fā)育不良,,VSD,93,心包積液,心包囊腫,右室憩室,96,胎兒腹部（消化道）,定位胃腸道梗阻部位，整體顯示未梗阻腸管T1W胎糞高信號，由于其對比作用能較好顯示腹腔腫塊和膀胱、子宮、直腸和脊柱的關系，尤其是骶尾部畸胎瘤向盆腔延伸

20、的程度（胎兒腫瘤），鑒別擴張腸管和腹部囊性包塊但顯示多發(fā)梗阻和預測小腸壞死目前不太滿意,97,胎兒磁共振（正常腹部）,98,食道閉鎖,101,胃腸道梗阻,,102,103,孕26周 胎兒腸梗阻,104,腸系膜囊腫,腸重復畸形,,106,107,肝囊腫,108,109,肝嬰兒型血管內皮瘤(33w),110,111,(37w),112,113,(24w),114,(24w),115,泌尿生殖系,評價合并羊水過少時MRI有明顯優(yōu)勢M

21、RI評價嬰兒型多囊腎較US有優(yōu)勢，能顯示腎髓質內的小囊大視野能整體評價整個泌尿系,顯示重復畸形有明顯優(yōu)勢DWI能評價腎功能（一個熱點）,116,正常泌尿系,117,腎積水,118,腎積水,119,孕33＋3周，胎兒左側多囊腎,120,雙側多囊性發(fā)育不良腎,121,,左側多囊性發(fā)育不良腎,122,雙側多囊性發(fā)育不良腎并馬蹄腎,雙側嬰兒型多囊腎合并羊水過少,重復腎,,125,異位腎,127,人體魚序列征（雙腎不發(fā)育）,128,睪丸鞘

22、膜腔積液,129,卵巢囊腫,130,腹腔積液,132,133,134,胎兒磁共振（臍膨出和腹裂）,大視野同一切面能詳細顯示異常部位和周圍組織結構的關系，進而鑒別兩者 T2WI中線矢狀面上能清晰顯示臍囊膨出位置、臍帶入口處及臍囊內的解剖細節(jié) T1WI能鑒別超聲不易區(qū)分的腹裂時囊狀擴張的腸管和囊性新生物,腹裂和臍膨出鑒別,臍膨出,腹裂,136,腹裂,,137,138,臍膨出,139,140,,141,143,疝,144,胎兒磁共振（

23、腫瘤）,能更好顯示較大腫塊和周圍結構的關系，如肝內較大血管內皮瘤、神經母細胞瘤、畸胎瘤等，對腫塊定位準確，進而定性,145,肝臟血管內皮瘤,146,左腎上腺神經母細胞瘤,147,骶尾部畸胎瘤,,149,150,胎兒磁共振（肢體）,多切面掃描，同一切面顯示多系統(tǒng)、多條肢體、一條肢體多部位結構以及各自相互關系軟組織分辨率高，可顯示末端細節(jié)結構（截指、缺指、多指畸形等）但目前還不能診斷肢體運動功能異常及骨骼內部細節(jié),151,四肢正

24、常,152,153,四肢短肢畸形,154,孕23周四肢短肢畸形伴多發(fā)骨折,156,雙上肢完全截肢,157,人體魚序列征（下肢）,158,雙手內翻狀畸形,159,160,手局部畸形,161,馬蹄內翻足,162,胎兒磁共振（雙胎）,聯(lián)體雙胎 ，共用器官的數(shù)量和程度，每個胎兒聯(lián)體部位以外的畸形 雙胎反向動脈灌注序列征 和雙胎輸血綜合征，除外泵血兒和干預前雙胎輸血綜合征胎兒的畸形, 檢測干預治療后對泵血兒和雙胎輸血綜合征胎兒產生的副作用，如

25、顱內出血、腦部破壞性改變、腦穿通性囊腫形成等,163,雙胎四肢短肢畸形,164,雙胎一胎無腦畸形,165,聯(lián)體兒,166,167,168,169,雙胎均消化道梗阻,170,胎兒磁共振（子宮，臍帶，胎盤，羊水）,171,172,173,臍帶囊腫,174,臍尿管囊腫,子宮腺肌癥并胎盤出血,175,176,前置胎盤,177,子宮肌瘤,178,子宮分隔,179,總結與展望,磁共振是胎兒檢查的重要手段，安全而診斷效果良好，需要宣傳和推廣胎兒心