胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別

1、1,胸痛心悸及危險(xiǎn)程度的判別宋東平,2,胸痛,,3,胸痛的概念及常見病因,一、胸痛的概念 胸痛是指位于胸部（頸與肋骨下緣之間）的疼痛。,4,4,急診常見 重癥警鐘,一、USA 5%，500萬/年 中國(guó)：醫(yī)院急診日日見二、CAD（ACS、AP） PE 共同主訴 AD,,,5,5,胸痛的解剖學(xué)基礎(chǔ),可引起胸痛的結(jié)構(gòu)： 胸壁各層（皮膚、肋間肌、

2、肋間神經(jīng)、肋骨、胸膜） 縱隔 心臟和近心大血管 肺 氣管和支氣管,6,6,胸痛傳入徑路,胸壁壁層——脊神經(jīng)—脊髓 丘腦 大腦心臟痛覺——伴隨交感（心中、心下）胸1-胸5——脊髓 丘腦 大腦,脊髓丘腦束,脊髓丘腦束,丘腦皮質(zhì)

3、束,丘腦皮質(zhì)束,,,,,,,,,7,7,內(nèi)臟痛與軀體痛區(qū)別,內(nèi)臟痛——傳入彌散　 傳入多節(jié)段　 多內(nèi)臟傳入單根脊神經(jīng)　 難定位　 痛覺模糊軀體痛——傳入單一　定位準(zhǔn)確　 痛覺尖銳,8,牽扯痛(放射痛）,概念：當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)，常在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象牽涉痛。機(jī)制：其原理尚不清楚，一般認(rèn)為內(nèi)臟傳入和

4、皮膚傳入的沖動(dòng)均達(dá)脊髓同一階段，并在后角內(nèi)密切聯(lián)系。,9,9,,心臟 體表相鄰部位（左前胸、左臂內(nèi)…）,,頸8-胸5脊神經(jīng),,脊髓固有核,脊髓丘腦束,,丘腦,,,大腦,10,10,致胸痛主要疾病,1、胸壁各部病變2、胸腔臟器病變3、縱隔及縱隔內(nèi)臟器病變4、腹部臟器病變5、胸部創(chuàng)傷,11,11,胸壁各部病變,帶狀皰疹（疹前） 肋間神經(jīng)炎 胸髓受壓 肋間神經(jīng)根痛

5、 肋軟骨炎 胸椎結(jié)核,12,12,胸腔及胸腔臟器病變,心絞痛 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓心肌梗死 肺動(dòng)脈栓塞冠脈瘤 氣胸肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎心臟瓣膜病 胸廓出口綜合征先心病 膈疝心肌炎 肺炎主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤 肺

6、癌,13,13,縱隔及縱隔內(nèi)臟病變,縱隔炎　　　　　　　食管破裂縱隔氣腫 　　　　 　氣管炎食管炎 胸主動(dòng)脈瘤胃-食管反流 主動(dòng)脈夾層食管憩室食管痙攣賁門失弛緩,14,胸痛的危險(xiǎn)分類,高危胸痛---指那些可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛---指那些慢性胸痛或不會(huì)立即威脅生命的胸痛,15,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主

7、動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,,16,低危胸痛,肺部疾病--大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺癌等 胸膜疾病--胸膜炎、胸膜間皮瘤等 縱膈病變--縱膈炎、縱膈氣腫等 心包疾病--心包炎等 消化道疾病---反流性食管炎、胃或食道潰、 膽囊炎等 頸或胸壁組織病變---帶狀皰疹、肋軟骨炎、蜂窩組織炎、肋骨損傷、頸椎病變等,17,胸痛診斷流程,1、詳細(xì)詢問病史：性質(zhì) 誘因 部位 放射 持續(xù)時(shí)間

8、 緩解方法 與既往異同 年齡 CAD危險(xiǎn)因素 其它病史2、體檢：心肺 胸廓 上腹部為重點(diǎn)3、ECG4、懷疑心肌缺血：TNI/TNT5、疑及其它疾病時(shí)選擇輔助檢查： 胸片疑及AD 食管病 肺疾患 胸廓病 并存疾患 心臟超聲疑及其它心臟病、肺栓塞、AMI待定 AD 動(dòng)脈血?dú)?D-dimer疑及PE,17,18,詢問病史,問診要點(diǎn)：重點(diǎn)圍繞主訴、現(xiàn)病史關(guān)注胸痛

9、特征了解伴隨癥狀注意既往病史,19,1、胸痛特征,6要素：疼痛部位疼痛性質(zhì)持續(xù)時(shí)間有無放射誘發(fā)因素緩解方式,20,,（1）疼痛部位：心前區(qū)、胸骨后、 多見于心絞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、急性心包炎、食管及縱膈疾病,21,,22,,（2）疼痛性質(zhì)悶痛、緊縮感、壓榨痛—提示心絞痛、心肌梗死,23,,24,,3、持續(xù)時(shí)間 心絞痛----一般不超過15分鐘急性心肌梗死----常超過半小時(shí)，可

10、達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)主動(dòng)脈夾層--持續(xù)劇烈疼痛,25,,注意：如果胸痛從無到有、從輕倒重、疼痛時(shí)間從短到長(zhǎng)、疼痛發(fā)作更加頻繁，這說明病情變化，要積極處理。,26,,（4）疼痛放射放射痛—內(nèi)臟與體表某一部位同受脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配時(shí)，則來自內(nèi)臟疾病的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層后，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛感覺。,27,,如心絞痛可向左肩、臂內(nèi)側(cè)或左手內(nèi)側(cè)的三個(gè)手指放射。,28,疼痛放射,29,,（5）緩解方式休息或

11、含化硝酸甘油片（1-5分鐘）緩解,30,,31,,（6）誘發(fā)或加重因素心絞痛—運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)誘發(fā)，活動(dòng)加重疼痛,32,,33,2、胸痛伴隨癥狀,34,,3、既往史心絞痛、AMI---常有冠心病史、高血壓、糖尿病、吸煙史等。,35,,主動(dòng)脈夾層---多有高血壓病史急性肺栓塞—常有靜脈血栓史、外科手術(shù)史、長(zhǎng)期臥床史。消化道潰瘍—可有潰瘍或“胃炎”史,36,,體格檢查 生命體征 全身檢查,37,,1、生命體征,38,,,3

12、9,,,40,,,41,,,42,,,43,,,44,,,45,,,46,,其他: 血常規(guī)、心肌酶、血?dú)夥治觥⒛獣r(shí)間測(cè)定、胸片、肺CT、肺CTA、心臟超聲檢查、腹部超聲、冠脈造影、主動(dòng)脈CTA等,47,,病例分析： 患者姚,男，63歲，滄州市人。主因活動(dòng)后胸悶、氣短10天，加重1天于2013-2-16 11 ：51入院。 25天前因右股骨頸骨折，并手術(shù)治療，術(shù)后臥床，目前右下肢水腫。高血壓多年，最高200/

13、110mmHg、糖尿病10年。 查體：體溫36.6℃、脈搏95次/分、呼吸20次/分、血壓160/90mmHg。雙肺呼吸音清，心率95次/分，心音低、未聞及雜音。 D-dimer 6.0ug/ml（0-1.5ug/ml）FDP51.6ug/ml(0-5ug/ml) 肺動(dòng)脈CTA雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。,48,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死

14、。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷,49,,肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和痛，發(fā)生率均達(dá)80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。 常見的體征：（一）呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；肺野偶可聞

15、肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征。（二）循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；P2亢進(jìn)或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。（三）約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱,50,肺栓塞診斷,病史：長(zhǎng)期臥床、下肢、盆腔手術(shù)、下肢靜脈炎 在用避孕藥 臨床特點(diǎn)：癥狀——起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難 體征—HR↑RR↑咯血 紫紺

16、暈厥 休克輔助檢查：血?dú)?D-dimer 胸片 心電圖特殊檢查：通氣/灌注掃描 肺動(dòng)脈造影 肺CT（CTPA）,50,51,先天因素,抗凝因素： ATⅢ缺乏癥（＞50Yr者中2/3發(fā)生血栓-洋人） 蛋白C缺乏癥（活化蛋白C可中和FVa及FⅧa） 蛋白S缺乏癥（活化蛋白C輔因子;占血栓形成危險(xiǎn)因素 14.9%-國(guó)人） 活化蛋白C抵抗(FactorⅤ結(jié)構(gòu)異常，國(guó)人罕見)

17、 凝血酶原基因G20210A變異（主要見于白人） 纖溶異常:纖溶酶原活性降低,51,52,獲得性因素,既往 VTE 血栓性靜脈炎 靜脈曲張高齡 外科手術(shù) 骨盆/ 髖骨/ 長(zhǎng)骨骨折 急性感染 心梗 心衰 動(dòng)脈疾病（冠脈或頸動(dòng)脈） 惡性腫瘤50%癌癥患者 90%轉(zhuǎn)移癌患者 凝血因子Ⅴ 、Ⅷ 、Ⅸ 、Ⅺ及tPA抑制物升高妊娠

18、 服避孕藥 結(jié)締組織病真性紅細(xì)胞增多癥腎病綜合征 抗磷脂抗體綜合征長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng),52,53,肺栓塞概率日內(nèi)瓦Wicki評(píng)分 (修訂）,＞65歲-1 曾DVT/PE-3 一周前手術(shù)/下肢骨折-2 癌活動(dòng)期-2 單側(cè)下肢痛-3 咯血-2 心率75-94pbm-3 ＞95 pbm -5 下肢觸痛或水腫-4,53,評(píng)價(jià)：0-3分低度可能 8%發(fā)生PE4-10分中度

19、可能 28%發(fā)生PE≥11分高度可能 74%發(fā)生PE,54,,病例分析：患者孫XX,男，72歲，滄州肅寧。主因突發(fā)胸背部和腹部疼痛3小時(shí)，于2013-1-4 12 ：54入院。疼痛為撕裂樣。有高血壓20年和吸煙史。 查體體溫37℃、脈搏80次/分、呼吸28次/分、血壓190/100mmHg面蒼白、大汗、煩躁。雙肺呼吸音清，心率80次/分，未聞及雜音。胸片提示縱膈明顯增寬，胸CTA提示主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈弓近降主動(dòng)

20、脈處可見撕裂口。,55,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高,56,診斷,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影　診斷的準(zhǔn)確率９５％,57,主動(dòng)脈夾層,注意 發(fā)病的突然性 早期癥狀和體征的波動(dòng)性(包括神經(jīng)癥狀) 疼痛的持續(xù)性和移行性重視 病史和認(rèn)真查

21、體—早期識(shí)別關(guān)鍵 特別是周圍血管的檢查——　　　　　包括腹部聽診 放寬 影像學(xué)檢查——胸片 ECG -常規(guī) CTA TEE——需放寬,57,58,,特別提醒— 出汗-ACS！?。?憋氣—PEorACS 劇痛—ADD 雙側(cè)測(cè)壓 心臟聽診,58,59,急性冠脈綜合征 （ACS） ST

22、 ↑ ACS（STEMI） ACS UAP ST不↑ACS

23、 NSTEMI,,,,,60,,診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動(dòng)態(tài)演變 有任何2個(gè)均可確診 心肌酶異常?因此，持續(xù)胸痛>30 ’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST?或CLBBB即可確診。

24、不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來確診。,61,,61,62,,62,63,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診,64,,,65,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀

25、動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度,66,,一、基本原則 首先應(yīng)盡快判斷是否為高危胸痛；其次再考慮危險(xiǎn)性低的胸痛疾病。,67,,,68,,,69,,,70,,胸痛的處理措施 胸痛的處理原則 轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng) 胸痛處理流程圖,71,,,72,,,73,,,74,心悸,,75,臨床特點(diǎn)及診斷,,,,,,心 悸,非心律失 常,76,一、 病因歸納,（一）生理性:1、交感N興奮性↑:煙酒、濃茶、咖啡、激動(dòng)運(yùn)動(dòng)、藥物、疲勞

26、2、 迷走N張力↑:運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過緩,過渡憂慮,靜氣功.（二）病理性:1、 心性:各種心律失常及心臟病(快速性及緩慢性心律失常,先天性及獲得性心臟病).2、 心外:甲亢發(fā)熱,貧血失血,缺氧,低血壓,電解質(zhì)紊亂,代謝性疾病.,77,心 動(dòng) 過 速,,非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 頻率70～130次/分，逐漸發(fā)生、逐漸停止,,鑒別要點(diǎn),78,心 動(dòng) 過 速,,心 房 撲 動(dòng)心率多在250～350次/分，沖動(dòng)大多以固定房室比例下傳，心室節(jié)律

27、規(guī)整,,心 房 顫 動(dòng) 心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波不增寬,,室性心動(dòng)過速 頻率在140～200次/分，QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12秒鐘,79,竇性心動(dòng)過速,80,非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速,81,預(yù)激綜合征,82,心 房 撲 動(dòng),83,心 房 顫 動(dòng),84,室性心動(dòng)過速,85,心 動(dòng) 過 緩,,心 動(dòng) 過 緩,86,竇性心動(dòng)過緩,87,竇 性 停 搏,88,二度Ⅰ型房室阻