肺結(jié)核-成都醫(yī)院呼吸科

1、肺結(jié)核,成都醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科,一、概念及主要臨床特點(diǎn),是由結(jié)核桿菌引起的、累及全身各個(gè)臟器的慢性傳染性疾病，肺臟是最易受侵犯的部位。臨床特點(diǎn)為低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀和慢性咳嗽、咳痰及痰中帶血等呼吸道癥狀。治療：化學(xué)治療。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,㈠、結(jié)核菌是結(jié)核病的致病菌，屬于分枝桿菌，涂片染色具有抗酸性，為需氧菌，結(jié)核菌生長速度緩慢、培養(yǎng)時(shí)間2-8周抗酸性?？顾崛旧挚沽?qiáng)。菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多

2、糖類 結(jié)核病治療中的關(guān)鍵問題是結(jié)核菌的耐藥性,二、病因和發(fā)病機(jī)制,㈡、傳染源、感染途徑 肺結(jié)核患者。 結(jié)核菌主要通過呼吸道傳播,二、病因和發(fā)病機(jī)制,㈢、易感人群、人體的反應(yīng)性免疫力 非物異性免疫力 特異性免疫力 變態(tài)反應(yīng)初感染與再感染。Koch現(xiàn)象,二、病因和發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性肺結(jié)核、 繼發(fā)性肺結(jié)核（內(nèi)源性復(fù)發(fā)、外源性重染）,三、病理,㈠、結(jié)核病的基本病理變化滲出性病變

3、：充血、水腫、滲出增生性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)變質(zhì)性病變：干酪樣壞死,三、病理,～滲出為主的病變：充血、水腫與白細(xì)胞浸潤?！錾鸀橹鞯牟∽儯侯惿掀ぜ?xì)胞、朗漢斯（Langhans）巨細(xì)胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)?！冑|(zhì)為主的病變：常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上，干酪樣壞死。,三、病理,～上述三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶中，但通常一種是主要的。,三、病理,～初感染：肺部首次（常為小兒）感染結(jié)核菌后，細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜至肺門淋巴結(jié)（肺門淋巴結(jié)腫

4、大），并可全身播散（隱性菌血癥），此時(shí)若機(jī)體免疫力低下，可能發(fā)展為原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病。,三、病理,～再感染：成人（往往在兒童時(shí)期已受過輕度結(jié)核感染，或已接種卡介苗），機(jī)體已有一定的免疫力，此時(shí)再感染，多不引起局部淋巴結(jié)腫大，亦不易發(fā)生全身播散，而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶多滲出性，甚至干酪樣壞死、液化而形成空洞。,三、病理,㈡、結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸1、人體抵抗力處于優(yōu)勢(shì)時(shí)：結(jié)核病變部位可吸收、縮小、纖維化、鈣化,三、病

5、理,2、人體抵抗力處于劣勢(shì)時(shí)病灶則擴(kuò)散、增多、溶解、干烙樣壞死、空洞形成，造成全身播散（支氣管播散、淋巴管播散、血行播散、直接播散）,四、結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展,臨床上根據(jù)結(jié)核菌的感染情況將肺結(jié)核分為： 原發(fā)性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核,㈠、原發(fā)型肺結(jié)核,1、形成：原發(fā)感染2、X線征象3、臨床特點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于兒童。原發(fā)綜合癥大多數(shù)患者癥狀多輕微

6、而短暫大部分患者病灶逐漸自行吸收或鈣化,㈠、原發(fā)型肺結(jié)核,～原發(fā)綜合征：當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大的部位），引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)生干酪樣壞死。肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。,㈡、血行播散型肺結(jié)核,形成多由原發(fā)型肺結(jié)核形成的菌血癥發(fā)展而來，也可由于肺內(nèi)外的活動(dòng)性結(jié)病灶侵入血管，隨血液循環(huán)播散到肺內(nèi)而形

7、成,2、X線征象,急性血行播散型肺結(jié)核 雙肺上中下散在大小相等、密度均勻、形態(tài)似粟粒樣病灶亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 雙肺上中下對(duì)稱分布的、大小不等、密度不同、分布不均、新老不等的點(diǎn)、片狀病灶,3、臨床特點(diǎn),急性血行播散型肺結(jié)核起病急，以高熱為主，寒戰(zhàn)，衰弱等中毒癥狀。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核,㈢、繼發(fā)型肺結(jié)核,1、形成：多為肺結(jié)核治療不及時(shí)、不合理或肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。包括浸潤性、

8、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎,2、X線征象,以滲出為主的炎性病灶兩肺上野、鎖骨上下區(qū)域的片狀、絮狀陰影、密度淡薄、邊緣模糊的滲出病變以變質(zhì)為主的干酪樣病灶 兩肺上野大片密度較高、不均勻的病灶,2、X線征象,以增殖為主的病灶 X線常表現(xiàn)為斑片狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀、密度較高。邊界清楚的陰影，病灶稱為“結(jié)核球”以空洞為主肺結(jié)核。X線特征肺部一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚，患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙

9、變窄,3、臨床特點(diǎn),結(jié)核中毒癥狀：起病緩慢，低熱、盜汗、消瘦等呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血等經(jīng)過緩慢，癥狀遷延不愈,分型,㈠、原發(fā)型肺結(jié)核㈡、血行播散型肺結(jié)核㈢、繼發(fā)型肺結(jié)核㈣、結(jié)核性胸膜炎㈤、其他肺外結(jié)核（六）菌陰性肺結(jié)核,五、臨床表現(xiàn),肺結(jié)核的癥狀和體征與疾病的分型、病期有一定的關(guān)系,癥狀,全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽和咳痰咯血胸痛胸悶、氣短、呼吸困難,癥狀,（一）全身癥狀：～午后低熱、乏力、食欲

10、減退、消瘦、盜汗等； 若肺部病灶進(jìn)展播散，常有不規(guī)則高熱；婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。,癥狀,（二）呼吸系統(tǒng)癥狀：1、干咳或帶少量粘液痰；繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液膿性。2、咯血。3、病灶累及胸膜時(shí)相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重；合并氣胸或大量胸腔積液時(shí)有呼吸困難；慢性重癥肺結(jié)核，常有漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。,體征,小---無體征、因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后

11、偶可聞及濕啰音，對(duì)診斷有參考意義。肺實(shí)變征、胸腔積液征、結(jié)核性風(fēng)濕癥等,㈢、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、結(jié)核菌檢查直接涂片法集菌法培養(yǎng)法,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。～痰菌陽性表明其病灶是開放性的，具有傳染性。～培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無生長繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗(yàn)與菌型鑒定。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,2、影像學(xué)檢查纖維鈣化的硬結(jié)病灶浸潤性病

12、灶干酪性病灶空洞,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、X線表現(xiàn)：肺結(jié)核病灶通常在肺上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長，且有不同性質(zhì)的病灶混合存在及肺內(nèi)播散跡象。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,～活動(dòng)性病變：滲出性或滲出增殖性病灶、干酪樣肺炎、干酪樣病灶、空洞～非活動(dòng)性病變：增殖性病變、纖維包裹緊密的干酪樣硬結(jié)灶及纖維鈣化灶。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,2、胸部CT：對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺部病變鑒別等方面均有幫助。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,3、結(jié)核菌

13、素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)） PPD OT試驗(yàn)：舊結(jié)核菌素（OT）是結(jié)核菌的代謝物，由液體培養(yǎng)長出的結(jié)核菌提煉而成，主要成分有結(jié)核蛋白。OT抗原不純，可能引起非特異性反應(yīng)?！谌巳褐凶髌詹闀r(shí)，可用1:2000的OT稀釋液0.1ml（5IU），在左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，48～72小時(shí)后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,～陰性： 皮下硬結(jié)小于5mm?！蹶栃裕?5～9mm?！栃裕?10～19mm?！珡?qiáng)陽性：

14、20mm以上或局部出現(xiàn)水泡與壞死者。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,PPD試驗(yàn)：結(jié)核菌素的純蛋白衍化物（PPD）由舊結(jié)核菌素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,結(jié)果判斷：1）陽性結(jié)果：～陽性僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病；強(qiáng)陽性常表示為活動(dòng)性結(jié)核病?！Y(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值較成人為大，因年齡越小，自然感染率越低；3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，有必要進(jìn)行治療。如果2年內(nèi)

15、結(jié)素反應(yīng)從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時(shí)，可認(rèn)為有新感染。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,2）陰性結(jié)果：～沒有結(jié)核菌感染?！儜B(tài)反應(yīng)產(chǎn)生前（結(jié)核菌感染后需4～8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)）?！珣?yīng)用免疫抑制藥物?！珷I養(yǎng)不良、麻疹、百日咳等患者。～嚴(yán)重結(jié)核病及各種重?；颊摺！馨图?xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷或年老體衰者。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,4、其它檢查：纖支鏡、經(jīng)皮肺穿、藥敏試驗(yàn)、PCR、抗原、抗體檢測(cè)等,六、診斷鑒別診斷,㈠、

16、診斷全身中毒癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、體征X線檢查為診斷分型、確定病灶活動(dòng)性、部位、范圍等提供重要依據(jù)痰菌陽性結(jié)核菌素試驗(yàn)、血沉等檢查對(duì)診斷具有參考意義,診斷,1、肺結(jié)核分六型2、病變范圍及空洞部位3、痰結(jié)核菌素檢查4、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸進(jìn)展期好轉(zhuǎn)期穩(wěn)定期5、記錄方式：結(jié)核病分型、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫。并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等,診斷,一、肺結(jié)核分為六型： 1型：原發(fā)性肺結(jié)核； 2型：血行播散型肺結(jié)

17、核； 3型：浸潤型肺結(jié)核； 4型：結(jié)核性胸膜炎 5型：其他肺外結(jié)核6型：菌陰性肺結(jié)核,診斷,二、病變范圍及空洞部位：～按左、右側(cè)，分上、中、下肺野記述?！覀?cè)在橫線以上，左側(cè)在橫線以下。一側(cè)無病變者，以“（－）”表示?！缘?和第4前肋下緣內(nèi)端將兩肺分為上、中、下肺野?！锌斩凑咴谙鄳?yīng)肺野部位加“0”號(hào)。,診斷,三、痰結(jié)核菌檢查：～痰菌陽性或陰性，分別以（＋）或（－）表示，以“涂”、“集”或“培”

18、分別代表涂片、集菌或培養(yǎng)法?！颊邿o痰或未查痰者。注明“無痰”或未查。,診斷,四、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸：～進(jìn)展期：應(yīng)具備下述一項(xiàng)：新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性?！棉D(zhuǎn)期：具有以下一項(xiàng)為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收；空洞閉合或縮??；痰菌轉(zhuǎn)陰。,診斷,～穩(wěn)定期：病變無活動(dòng)性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次）達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。,診斷,開放性結(jié)核：

19、 肺結(jié)核進(jìn)展期與部分好轉(zhuǎn)期患者，其痰中常有結(jié)核菌排出，具有較強(qiáng)的傳染性，必須隔離。,診斷,活動(dòng)性肺結(jié)核： 滲出性病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃?、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒性結(jié)核，臨床上癥狀比較突出。進(jìn)展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動(dòng)性肺結(jié)核。,鑒別診斷,肺癌肺炎肺膿腫慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張其它熱性疾病,并發(fā)癥,自發(fā)性氣胸、肺不張慢性肺源心臟病,七、預(yù)防,㈠、控制和消滅傳染源早期發(fā)現(xiàn)，徹底治療病人化學(xué)藥物預(yù)防

20、管理病人，切斷傳染途徑㈡、卡介苗接種,八、治療,主要作用：殺菌以達(dá)到控制疾病，臨床細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)陰防止耐藥以保證藥效滅菌以杜絕和防止復(fù)發(fā),治療,㈠、化學(xué)治療：原則（早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合）， 分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段,1、抗結(jié)核藥物,異煙肼 周圍神經(jīng)炎利福平 肝功損害鏈霉素 耳毒性及腎毒性吡嗪酰胺 肝功損害乙胺丁醇

21、 視神經(jīng)炎對(duì)胺基水楊酸鈉 肝功損害丙硫異煙胺 肝功損害卡那霉素 耳毒性及腎毒性卷曲霉素 耳毒性及腎毒性板式組合藥 異煙肼+利福平,治療,1）全殺菌劑：異煙肼、利福平。2）半殺菌劑： ～鏈霉素， 偏堿環(huán)境，細(xì)胞外。 ～吡嗪酰胺，偏酸環(huán)境，細(xì)胞內(nèi)。3）抑菌劑：乙胺丁醇,2、化療方法,化療的原則： 早期、聯(lián)合

22、、規(guī)律、適量、全程“標(biāo)準(zhǔn)“化療（常規(guī)化治療或長程化療）與短期化療間歇療法：延緩生長期、督導(dǎo)化療：短程療法用全程督導(dǎo)化療,3、化療方案,初治復(fù)治初治涂陰耐藥肺結(jié)核：全程督導(dǎo)化療、強(qiáng)化期5種藥、鞏固期至少3種、痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療18-24個(gè)月,治療,㈡、對(duì)癥治療毒性癥狀咯血糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：結(jié)核毒性癥狀重、確?？菇Y(jié)核有效的情況下使用。㈢、外科治療,愈合方式：,～吸收； ～纖維化； ～鈣化；