[教育]在傳承中發(fā)展，在實(shí)踐中創(chuàng)新

1、趙紹琴慢性腎病新論中的溫病學(xué)思想,－－慢性腎病新論指導(dǎo)下的臨床體會(huì)北京中醫(yī)藥大學(xué)　彭建中,傳承、發(fā)展、創(chuàng)新是時(shí)代的呼喚,中醫(yī)藥學(xué)是一門(mén)歷史悠久具有獨(dú)立理論體系的醫(yī)學(xué)科學(xué)，她有著輝煌的過(guò)去，曾為中華民族的健康和繁衍昌盛做出了巨大貢獻(xiàn)。她必然會(huì)有燦爛的未來(lái)，為全人類(lèi)的健康服務(wù)。中醫(yī)藥學(xué)正在走向世界，在這個(gè)過(guò)程中，既面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也存在著難得的機(jī)遇。因此，傳承、創(chuàng)新、發(fā)展是時(shí)代賦予我們中醫(yī)藥人的神圣職責(zé)。,立足臨床實(shí)踐，才能發(fā)展創(chuàng)新,

2、中醫(yī)藥學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，她起源于臨床實(shí)踐，發(fā)展于臨床實(shí)踐。她的永恒的價(jià)值在于其良好的臨床效果，她的強(qiáng)大的生命力植根于臨床實(shí)踐之中 。因此，傳承、發(fā)展、創(chuàng)新應(yīng)當(dāng)也必須以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，以提高臨床療效為第一目的，以攻克臨床醫(yī)學(xué)治療難關(guān)為主要目標(biāo)。立足臨床實(shí)踐，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷推陳出新，就能夠?qū)χ嗅t(yī)發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。,“慢性腎病新論”出自臨床實(shí)踐,我有幸拜師于著名中醫(yī)學(xué)家三代御醫(yī)之后趙紹琴先生門(mén)下，隨師臨床學(xué)習(xí)十?dāng)?shù)年，深知老師

3、獨(dú)特的學(xué)術(shù)理論無(wú)一不是從大量的臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)，而又能夠有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。尤其是在慢性腎病辨治領(lǐng)域，形成了獨(dú)特的系統(tǒng)的理論和方法。概括起來(lái)，有以下五個(gè)方面，統(tǒng)稱(chēng)之為“慢性腎病新論”。其中包含了許多溫病學(xué)思想。,“慢性腎病新論”的五個(gè)觀(guān)點(diǎn),慢性腎病非單純腎虛論慢性腎病慎食高蛋白論慢性腎病宜運(yùn)動(dòng)鍛煉論慢性腎病可遺傳獲得論慢性腎功能損害可逆論,慢性腎病非單純腎虛論,傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)－腎主虛，無(wú)實(shí)證中醫(yī)對(duì)于腎病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，有“腎主虛，無(wú)

4、實(shí)證”之說(shuō)。這一理論以“腎藏精，主生殖”為依據(jù)，對(duì)于某些生殖及生長(zhǎng)發(fā)育不良性疾患確有指導(dǎo)意義。然而，“腎主虛”并非八寸通行之帽，可以概括一切腎病，若用以指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性腎病的辨治，就恐張冠李戴，難免事與愿違了。證之臨床，果不其然。凡以單純補(bǔ)腎之法治療慢性腎病者，莫不輕者漸重，重者不起，良可嘆也。,慢性腎病非單純腎虛論,病由邪生慢性腎病之發(fā)生,多由急性腎炎演變而來(lái),初始多因感冒感染而起。每因治療不當(dāng)而轉(zhuǎn)為慢性腎炎。在其后的演變過(guò)程中，

5、又往往因感冒或感染而反復(fù)加重?？芍^舊邪未去，新邪又至，新舊合邪，久留而不去，是邪實(shí)之為病，而非單純腎虛所致。追溯病史可以發(fā)現(xiàn)，引起腎炎的起始因素多為細(xì)菌感染，其屬于中醫(yī)溫病學(xué)范疇。,溫病和傷寒的區(qū)別,病邪性質(zhì)之異：溫病傷于溫邪；傷寒傷于寒邪邪入途徑之異：溫邪從口鼻吸收而來(lái)；寒邪從皮毛而入初病病位之異：溫邪上受，首先犯肺；傷寒是寒邪中于太陽(yáng)經(jīng)初起病機(jī)之異：溫病－熱郁肺衛(wèi)；傷寒－寒閉太陽(yáng)初起治法之異：溫?。翛銮褰?；傷寒－辛溫發(fā)汗

6、,溫病和傷寒傳變的結(jié)局－殊途同歸,溫病傳變規(guī)律：衛(wèi)→氣→營(yíng)→血/衛(wèi)→心包　　　　　　　 上焦→中焦→下焦　　　　　　　傷寒傳變規(guī)律：六經(jīng)傳變 太陽(yáng)→陽(yáng)明→少陽(yáng)→太陰→少陰→厥陰“或其傳變有不以次”于傷寒溫病均適合溫病傳變自始至終均為熱傷寒則“傳經(jīng)為熱；直中為寒”　　傷寒溫病傳變的共同規(guī)律－熱　故統(tǒng)稱(chēng)外感熱病,慢性腎病是外感熱病傳變的結(jié)果,慢性腎病大多可以追溯到外感或感染病史慢性腎病是外感熱病“傳變不以次”的結(jié)果無(wú)論

7、傷寒、溫病，如果失治、誤治，就可發(fā)生“傳變不以次”而誘發(fā)腎病。溫邪上受，首先犯肺，肺為水之上源，通調(diào)水道，與腎相通，故肺之熱邪可直達(dá)于腎，而致腎病。寒邪閉阻太陽(yáng)之經(jīng)，太陽(yáng)之腑為膀胱，膀胱與腎為表里之臟腑，故太陽(yáng)經(jīng)邪徑入于腎，因其為傳經(jīng)之邪，故傳變至腎，邪已變熱矣故慢性腎病是外感熱病傳變的結(jié)果，其屬邪實(shí)熱勝之為病明矣,慢性腎病非單純腎虛論,慢性腎病臨床五辨辨癥候：心煩急躁、夜寐夢(mèng)多、大便不暢、小便赤澀－－熱郁于里；辨面色：面色滯

8、濁晦暗－－血分瘀滯；辨舌象：舌黯且瘀－－絡(luò)脈瘀阻；辨脈象：重按有力－－邪實(shí)之征；辨虛實(shí)： 諸多虛象－－邪實(shí)為因。,慢性腎病忌食高蛋白論,慢性腎病的臨床特征之一是尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性。尤其在腎病綜合征患者，大量蛋白從尿中丟失，導(dǎo)致低蛋白血癥，從而又引起高度水腫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的基本對(duì)策是鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白食物，希望藉此以彌補(bǔ)蛋白的丟失。這種丟蛋白補(bǔ)蛋白的飲食原則歷來(lái)被視為治療慢性腎病重度蛋白尿的一個(gè)必不可少的措施，無(wú)論西醫(yī)還是中醫(yī)對(duì)此都

9、篤信不疑，患者更是奉之為救命法寶。,慢性腎病忌食高蛋白論,補(bǔ)蛋白的誤區(qū) 高蛋白吃得越多，丟的也就越多，并由此而形成了惡性循環(huán)?；颊哌M(jìn)食高蛋白食物越多，其蛋白尿就越重。實(shí)踐證明從飲食補(bǔ)充蛋白的方法是完全失敗了的。早在60年代初期，趙教授就在臨床中發(fā)現(xiàn)，那些進(jìn)食高蛋白食物的慢性腎炎患者大多長(zhǎng)期不愈，甚至不免一死。而那些進(jìn)食低蛋白飲食的患者卻往往能出人意料地好轉(zhuǎn)。,慢性腎病忌食高蛋白論,臨床證明，限制高蛋白攝入的飲食方法配合中醫(yī)藥辨證施治

10、，能使慢性腎病患者的尿蛋白在短期內(nèi)得到有效的控制，并逐漸恢復(fù)正常，治療效果顯著提高。低蛋白飲食的目的在于最大限度地減輕腎臟負(fù)擔(dān)，為發(fā)揮中藥的治療作用創(chuàng)造條件。趙紹琴教授提出的慢性腎病應(yīng)當(dāng)慎食高蛋白食物的觀(guān)點(diǎn)不僅是對(duì)傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)的突破，而且對(duì)于臨床治療慢性腎病具有重要的指導(dǎo)意義。,腎病忌食高蛋白和溫病堅(jiān)壁清野,腎病忌食高蛋白來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》熱病治療思想《內(nèi)經(jīng)·熱論》：“黃帝問(wèn)曰：熱病稍愈，當(dāng)何禁之？岐伯曰：食肉則復(fù)，多食則遺。此其禁

11、也?！闭f(shuō)明《內(nèi)經(jīng)》已認(rèn)識(shí)到熱病恢復(fù)階段仍然要禁肉食禁多食，以防熱病復(fù)發(fā)。清代王孟英提出用堅(jiān)壁清野的方法治療瘟疫，禁食肉類(lèi)，并嚴(yán)格控制其進(jìn)食量，以防以糧資寇，助紂為虐。臨床取得了良好的治療效果。趙紹琴先生提出的腎病忌食高蛋白和王孟英的溫病堅(jiān)壁清野之法有異曲同工之妙。,慢性腎病宜運(yùn)動(dòng)鍛煉論,臥床靜養(yǎng)－－現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)誤區(qū) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎病患者在其治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)特別注意休息，病情較輕者要盡量避免活動(dòng)，若病情嚴(yán)重，就必須絕對(duì)

12、臥床休息。這已成為臨床慣例，從未有人對(duì)此提出任何質(zhì)疑。,慢性腎病宜運(yùn)動(dòng)鍛煉論,中醫(yī)理論認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)是自然界的基本規(guī)律，大到宇宙天體，小到分子原子，無(wú)處不動(dòng)，無(wú)時(shí)不動(dòng)。中國(guó)古代醫(yī)家所謂“動(dòng)而中節(jié)”則“生生不息”，今人則謂“生命在于運(yùn)動(dòng)”，都說(shuō)明了運(yùn)動(dòng)是人的生命活動(dòng)的基本表現(xiàn)形式，也是人的生理活動(dòng)的基本需要。因此，無(wú)論對(duì)于常人還是病人，無(wú)論是養(yǎng)生還是治病，如果只是一味地強(qiáng)調(diào)休息而忽視了運(yùn)動(dòng)，那么就必然違反了客觀(guān)規(guī)律，無(wú)益于健康。,慢性腎病宜運(yùn)

13、動(dòng)鍛煉論,對(duì)于慢性腎病而言，其基本病機(jī)是絡(luò)脈瘀阻，不管是腎臟的微循環(huán)障礙，還是腎小球的硬化萎縮，在中醫(yī)看來(lái)都屬于血行瘀滯的范疇。中醫(yī)治療慢性腎病的基本原則是活血化瘀。患者的日常生活調(diào)養(yǎng)也應(yīng)當(dāng)依此為準(zhǔn)則。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉有助于人體氣血的運(yùn)行，能促進(jìn)微循環(huán)，改善內(nèi)環(huán)境；而長(zhǎng)期的臥床休息則可能加重血行瘀滯的程度。因此，慢性腎病患者在其治療過(guò)程中不僅應(yīng)當(dāng)而且必須進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉。藉此配合，藥物治療才能發(fā)揮更好的作用。,慢性腎病宜運(yùn)動(dòng)鍛煉論,另一

14、方面，通過(guò)適度鍛煉可有效地增強(qiáng)患者的體質(zhì)，提高其抗病能力，為慢性腎病的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。運(yùn)動(dòng)鍛煉的形式以徒步行走為最佳，時(shí)間和強(qiáng)度應(yīng)視患者的體質(zhì)狀況而定，一般應(yīng)以微感汗出為度，每日分次進(jìn)行，毋令過(guò)勞。臨床證明，凡能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉配合治療者，其治療效果較快較好。慢性腎病宜運(yùn)動(dòng)鍛煉之說(shuō)不僅打破了陳規(guī)舊說(shuō)，而且確實(shí)行之有效。,慢性腎病可遺傳獲得論,臨床表明，相當(dāng)多的一部分慢性腎病患者的母系或父系血緣親屬中發(fā)現(xiàn)有相同的患病者，其發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

15、義。一些患者表現(xiàn)出明顯的家族性發(fā)病傾向。例如，有陳姓姐妹共7人，其中4人患有慢性腎病，其中慢性腎小球腎炎1人，尿毒癥3人。在患尿毒癥的3人中，死亡1人，腎移植1人，存活1人。追蹤其父母均健在，且均無(wú)腎病史，然其祖父母過(guò)世甚早，雖未知其死于何病，然據(jù)所述癥狀分析，其所患慢性腎病的可能性甚大。這是一個(gè)較為典型的家族性發(fā)病的例子。另有母子、母女、父子、父女或祖孫兩代先后或同時(shí)罹患慢性腎病的現(xiàn)象。,慢性腎病可遺傳獲得論,為了進(jìn)一步闡明慢性腎病與

16、遺傳的關(guān)系，先生還提出了“邪伏于髓”的假說(shuō)。慢性腎病的臨床表現(xiàn)屬于熱郁血分，其內(nèi)在病因是邪毒深伏于髓。這種“邪伏于髓”的概念意味著導(dǎo)致慢性腎病的邪毒是與生俱來(lái)的，因而可以認(rèn)為其發(fā)病與遺傳有關(guān)。臨床所見(jiàn)，慢性腎病患者常常表現(xiàn)出免疫功能低下，或呈高敏體質(zhì)，所有這些無(wú)不與遺傳有關(guān)。中醫(yī)所謂“邪伏于髓，適時(shí)而發(fā)”，概指此言。總之，先生此說(shuō)令人耳目一新，為中西醫(yī)學(xué)研究慢性腎病的發(fā)病機(jī)理提示了新的思路。,慢性腎功能損害可逆論,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,大多數(shù)慢

17、性腎病在經(jīng)過(guò)了較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程后，將會(huì)不可避免地進(jìn)入慢性腎功能衰竭階段。而慢性腎功能衰竭一旦發(fā)生，就必然不可逆轉(zhuǎn)地逐漸惡化，由于硬化萎縮而喪失其功能的腎單位不可能復(fù)活，有代償能力的腎小球的數(shù)目將不斷減少，殘存的腎功能將不斷下降，最終將因腎功能完全喪失而致死亡。文獻(xiàn)記載表明，從慢性腎功能衰竭開(kāi)始出現(xiàn)到發(fā)展成為終末性尿毒癥，其平均時(shí)間約為8個(gè)月?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)確認(rèn)，慢性腎功能損害是不可逆轉(zhuǎn)的。,慢性腎功能損害可逆論,根據(jù)先生多年來(lái)運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療

18、慢性腎病的成功經(jīng)驗(yàn)，采用中藥涼血化瘀口服治療為主，輔以合理的飲食調(diào)理和適度運(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行綜合治療，可使其病情長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，部分病人的受損腎功能經(jīng)治療可得以恢復(fù)，接近或恢復(fù)正常水平。一些已經(jīng)透析的患者經(jīng)過(guò)治療可以減少透析的次數(shù)，甚至可以脫離透析。大量的臨床實(shí)例證明，中醫(yī)藥辨證治療慢性腎功能損害不僅能有效地阻止其發(fā)展，并且能在一定程度上促使其向好的方面轉(zhuǎn)化。,慢性腎病辨治的幾個(gè)原則,|   慢性腎病病

19、機(jī)屬實(shí)非虛，多熱多瘀，治療宜清宜散，不可溫補(bǔ)；|   注重飲食調(diào)理，限制蛋白攝入，合理調(diào)配飲食；|   辨證地看待動(dòng)靜關(guān)系，適度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)氣血流通；|   嚴(yán)密控制可能促使慢性腎病發(fā)展或惡化的影響因素，促使病變向好的方面轉(zhuǎn)化；|   因人制宜，幫助患者樹(shù)立信心。密切配合，醫(yī)患攜手戰(zhàn)勝頑疾 。,慢性腎病屬實(shí)屬熱不可溫補(bǔ),慢性腎病其病機(jī)屬實(shí)屬熱，

20、治療慢性腎病，清之可也，瀉之可也，唯不可單純溫補(bǔ)。宜把慢性腎病納入溫病范疇認(rèn)識(shí)其治療禁忌。葉天士《溫?zé)嵴撝巍分赋觯褐委煖夭?，“法宜清涼，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，切不可就云虛寒而投補(bǔ)劑。恐爐煙雖熄，灰中有火，慎不可直率而往也?！甭阅I病的治禁－禁單純溫補(bǔ)。,臨床上幾種值得商榷的治療思路,把腎炎當(dāng)腎虛，用六味丸、八味丸為主治療：腎陰虛用六味丸；腎陽(yáng)虛用八味丸把腎衰、尿毒癥當(dāng)作虛勞，用左、右歸丸（飲）為主治療；辨為脾腎陽(yáng)虛

21、，用溫補(bǔ)脾腎法治療；辨為肝腎陰虛，用滋養(yǎng)肝腎法治療；辨為氣血兩虧，用氣血雙補(bǔ)法治療；辨為陰陽(yáng)俱虛，用陰陽(yáng)并補(bǔ)法治療；辨為精血虛損，用填補(bǔ)精血法治療。,慢性腎病的基本病機(jī)和治療大法,慢性腎病的基本病機(jī)：濕熱蘊(yùn)郁，深入血分，絡(luò)脈瘀阻，蓄熱成毒，三焦不暢濕熱蘊(yùn)郁：濕從何來(lái)？或從外來(lái)，或自?xún)?nèi)生，邪入于腎，必兼乎濕。深入血分，絡(luò)脈瘀阻：腎為下焦，屬血分之地，腎之絡(luò)脈最為豐富，也最易瘀阻。蓄熱成毒：熱郁久必成毒，腎炎階段其毒尚微；至尿

22、毒癥期則成巨毒矣。三焦不暢：三焦者決瀆之官，水道出焉。三焦不暢，則水道不利，毒無(wú)從排出。為慢性腎病的臨床特點(diǎn)之一。,慢性腎病的治療大法,涼血化瘀法疏風(fēng)勝濕法疏調(diào)三焦法分消利濕法通腑排毒法益氣培元法,慢性腎病治療之涼血化瘀法,涼血化瘀法：針對(duì)熱郁血分，絡(luò)脈瘀阻，用涼血清熱、化瘀通絡(luò)方法，是溫病血分證的主要治法。葉天士云：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血。”注意必須是“涼血化瘀”，而不是活血化瘀?；钛鍪莾?nèi)科治法，針對(duì)一般

23、雜病中的瘀血證，用藥宜溫忌涼，所謂“寒則澀而不流，溫則消而去之”涼血化瘀是溫病血分證的主要治法，也是慢性腎病的主要治法，它針對(duì)的是血熱而瘀，性寒涼以清血分之郁熱，性流利以通絡(luò)脈之瘀阻。,慢性腎病治療之疏風(fēng)勝濕法,疏風(fēng)以祛外來(lái)之邪：腎病起病于外邪入侵，以風(fēng)邪為首。故當(dāng)祛風(fēng)。疏風(fēng)以勝濕：腎病濕重，而濕邪難祛。去濕當(dāng)首選疏風(fēng)勝濕法，所謂“濕勝者，助風(fēng)以平之，因曲而為之直也?！笔栾L(fēng)以透熱于外：葉天士云：“若從風(fēng)熱陷入者，當(dāng)散風(fēng)于熱外”。慢

24、性腎病用疏風(fēng)方法以透熱外出，是對(duì)葉天士“透熱轉(zhuǎn)氣”法臨床運(yùn)用的發(fā)展，是趙紹琴教授對(duì)溫病學(xué)和慢性腎病治療的一大貢獻(xiàn)。,慢性腎病治療之疏調(diào)三焦法,《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸》：“腎合膀胱。膀胱者，津液之腑也。少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟。膀胱者，是中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！比乖谌梭w水液代謝系統(tǒng)中起著舉足輕重的作用，腎病影響三焦；三焦病則影響腎。故慢性腎病必當(dāng)

25、疏調(diào)三焦，使之通暢，以利恢復(fù)水液之正常代謝。,慢性腎病治療之分消利濕法,腎病濕重。濕聚則為水。水停則為腫。水盛腫甚則可致心衰、腎衰、呼吸衰竭，甚者可危及生命。古云：“治濕不利小便非其治也?！蓖ㄟ^(guò)利小便給水濕之邪以出路，是謂正治。腎病濕熱居多，濕與熱合，如何治療？葉天士云：“若從濕熱陷入者，當(dāng)滲濕于熱下，······不與熱相搏，勢(shì)必孤矣?！笨芍獫B濕利水是分消濕熱的重要途徑。

26、利濕應(yīng)和宣肺結(jié)合運(yùn)用方能起到上下分消的作用。才符合《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈腑、祛郁陳莝”的精神,慢性腎病治療之通腑排毒法,慢性腎病屬邪實(shí)之為病，邪聚而生熱；熱蓄而成毒，毒甚而病危。當(dāng)毒甚病危之時(shí)，非通腑排毒不能救其燃眉之急。吳又可治療瘟疫重用攻下以驅(qū)疫毒之邪，有連續(xù)攻下、反復(fù)攻下之成例。治療尿毒重癥可仿之，連續(xù)攻下驅(qū)毒，是為最要。通腑排毒借重大黃，宜生用、后下。務(wù)令大便暢通為度。毒去而正復(fù)。張從正所謂“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營(yíng)衛(wèi)昌，

27、不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉！”慢性腎炎階段，亦應(yīng)保持大便通暢，防微杜漸也。,慢性腎病治療之益氣培元法,益氣培元法適用于元?dú)馓澨撓略蛔阒颊?，是慢性腎病治療的補(bǔ)充療法，臨床上常和以上治法配合運(yùn)用，決非單獨(dú)應(yīng)用。益氣培元法的理論基礎(chǔ)是元?dú)鈱W(xué)說(shuō)。認(rèn)為元?dú)馐侨说纳鼊?dòng)力，也是臟腑功能的動(dòng)力。臟腑功能不足或功能衰竭是元?dú)獠蛔愕囊环N表現(xiàn)形式。通過(guò)補(bǔ)益元?dú)饪梢赃_(dá)到改善和增強(qiáng)臟腑功能。益氣培元法重用黃芪，配伍平補(bǔ)腎氣之品，達(dá)到補(bǔ)而不熱、補(bǔ)而不膩、補(bǔ)而不

28、滯，方為有制之師。,趙紹琴教授處方示例,周某　男　67歲　尿毒癥　1989年7月10日,,趙紹琴臨床治案解析－脈案部分,尿毒癥。尿素氮57mg.前列腺術(shù)后；脈濡軟且滑；仍用清化下焦?jié)駸岱椒ā?趙紹琴臨床治案解析－處方,荊芥6ｇ　防風(fēng)6ｇ　生地榆10ｇ赤芍10ｇ　丹參10ｇ　地丁草10ｇ茜草10ｇ　茅根10ｇ　茯苓10ｇ生大黃7ｇ14劑　水煎服,趙紹琴臨床治案解析－方解,荊芥　防風(fēng)－－疏風(fēng)勝濕生地榆、赤芍、丹參、茜草－－涼

29、血化瘀地丁草－－清熱解毒茅根、茯苓－－清熱利濕生大黃－－通腑排毒,治驗(yàn)舉例,患者楊某某，女，54歲。天津人。患者于11年前因重度腎積水切除右腎，此后身體狀況一直良好。2007年5月出現(xiàn)乏力，納差，惡心，嘔吐，貧血貌，遂于2007年5月30日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，血肌酐986?mol/L ，尿素氮48.4mmol /L ，血糖11.9 mmol /L ，二氧化碳結(jié)合力15.2 mmol /L 。確診為尿毒癥晚期，隨即收住院，行血液透析，每

30、周2次。共住院4周，透析10余次，并給予降壓、糾正酸中毒、注射促紅細(xì)胞生成素等治療措施，患者癥狀減輕。出院后改為規(guī)律血透每周1次。,病情分析,患者不愿依賴(lài)透析，經(jīng)人介紹，于2007年7月10日前來(lái)就診。攜帶近期透前化驗(yàn)單：血肌酐608?mol/L ，尿素氮8.7mmol /L ，血糖8.6 mmol /L ，患者自覺(jué)乏力明顯，食欲雖較透析前有所恢復(fù)，但仍較差。下肢浮腫不甚。大便每日1行而欠通暢。舌質(zhì)暗紅，舌苔厚膩。脈象洪滑，按之有力。綜

31、合所見(jiàn)，當(dāng)屬濕熱蘊(yùn)毒，絡(luò)脈瘀阻，三焦不暢。此病雖屬尿毒重癥，且已進(jìn)行血液透析，但所幸血透時(shí)間不長(zhǎng)，且尿量尚正常（每日1200ml左右）。若治法得當(dāng)，尚存擺脫透析之可能。治宜涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、通下排毒之法為主。因其右腎切除已久，定然下元虧虛，故又當(dāng)輔以益氣壯元之品。,處方與分析,荊芥、防風(fēng)、白芷、獨(dú)活 －－疏風(fēng)勝濕生地榆、赤芍、丹參、茜草－－涼血化瘀小薊、紫草、卷柏、炒槐花－－涼血解毒冬瓜皮、茯苓皮、茅、蘆根－－利尿消腫焦三仙

32、、大腹皮、生檳榔－－磨積消滯、 疏調(diào)三焦黃芪、杜仲、續(xù)斷、桑寄生－－益氣壯元荊芥炭、生大黃－－引入血分、通腑排毒,醫(yī)囑,1、忌食豆類(lèi)、豆制品，及辛辣、海鮮發(fā)物等。2、忌食鹿羊雞鵝狗肉及其膏湯、骨頭湯。3、低鹽飲食，腫甚時(shí)禁鹽。4、根據(jù)身體狀況外出散步，注意避免過(guò)量。5、避免受涼，防止上火，預(yù)防感冒 、感染。6、樹(shù)立信心, 保持心態(tài)平和樂(lè)觀(guān)，堅(jiān)持治療。7、每日進(jìn)食半磅牛奶、1個(gè)雞蛋、1兩瘦肉。8、保持大便通暢。每日

33、排便2～3次為宜。方 中大黃（另包，后下），可根據(jù)排便情況自行增減用量。,效 果,患者家屬于2007年7月31日前來(lái)代患者前來(lái)復(fù)診，告知患者已服藥20劑，藥后自覺(jué)身體輕快，食欲、體力及精神明顯好轉(zhuǎn)，大便暢通，日2～3次，尿量增加，下肢浮腫消退?；颊咦孕型Ｖ雇肝觥ＭＭ赴雮€(gè)月后，于2007年7月27日復(fù)查腎功能：血肌酐384?mol/L ，尿素氮25.3mmol /L ，血糖5.6 mmol /L ，二氧化碳結(jié)合力17.1 mmo

34、l /L 。說(shuō)明經(jīng)過(guò)20天的中藥治療，患者的腎功能已顯著好轉(zhuǎn)，可以脫離透析，以中藥為主進(jìn)行調(diào)理，密切觀(guān)察，求其長(zhǎng)期穩(wěn)定。遂繼用前法加減。并囑其口服小蘇打片，以糾正其酸中毒。,尿毒癥治療中扶正去邪之運(yùn)用,尿毒癥之病機(jī)是正虛邪實(shí)，正虛是本，邪實(shí)是標(biāo)。正虛，虛在元?dú)猓恍皩?shí)，則有血瘀、水濕、毒壅之不同。治療當(dāng)分清標(biāo)本緩急，邪盛于標(biāo)者自當(dāng)以攻邪為主，視邪之所在而化之、利之、逐之，佐以益氣扶正；若邪實(shí)稍緩，則宜驅(qū)邪與扶正并重；若邪氣較輕而正虛較重，

35、則治宜益氣扶正為主，佐以逐邪及流通之品。雖益氣壯元之法可以貫徹治療的全過(guò)程，但決無(wú)單用純用補(bǔ)法之理。因?yàn)槟蚨景Y乃邪毒彌漫之證，其邪毒縱有乍減之時(shí)，決無(wú)全消之理，無(wú)論尿毒癥未經(jīng)透析或已經(jīng)透析，其治療皆當(dāng)著眼于去邪，隨邪之所在而攻之，酌情佐以益氣扶正之法。邪去則正氣易復(fù)。,尿毒癥（血透轉(zhuǎn)腹透）治驗(yàn),岳某某　 男　 ７７歲 　天津市人　2004年12月21日去鄉(xiāng)下親戚家受涼后突發(fā)水腫，血壓高190／120。1月1日水腫加重。2日，吐黑血１大口

36、，渾身高度浮腫，入天津醫(yī)學(xué)院一附院，時(shí)尿量600ｍｌ／天，肌酐138。因病情危重，3日轉(zhuǎn)北京北大一院，肌酐260。經(jīng)腎活檢為腎Ａ脈狹窄等五種腎病。1周后肌酐增至800。隨即插管血透，每天14小時(shí)。14天后改為隔日一透。因血透過(guò)程中常常出現(xiàn)嚴(yán)重的頭暈，血透1個(gè)半月后改為腹透，每日9次。住院腹透1個(gè)月后出院。出院后每日腹透5次，每日尿量不足100ｍｌ。,治療經(jīng)過(guò),05/05/24初診：出院回家腹透已2月余，每日4～５次。肌酐760。下肢腫甚

37、，尿少，每日尿量不足200ml，納差，視力模糊，神疲乏力。舌質(zhì)黯淡，舌苔白膩垢厚。脈弦滑有力，按之愈甚。辨為濕熱蘊(yùn)郁，阻閉三焦，毒壅血分，雖行腹透而不足以祛其邪毒；元?dú)馑?，正不勝邪之候。擬以疏風(fēng)勝濕、涼血化瘀、宣肺利水、疏利三焦、通腑排毒之法。復(fù)方大劑與之。每2周復(fù)診1次。囑其合理控制飲食，適度運(yùn)動(dòng)鍛煉，保持良好心態(tài)。,治療效果,患者服用中藥后食欲增進(jìn)，尿量逐漸增加，水腫減輕，而后完全消失。精神體力慢慢恢復(fù)。隨著肌酐指數(shù)的下降，腹透次

38、數(shù)得以遞減，最終完全停止腹透。2005-5-24初診：肌酐760；2005-10-12： 肌酐416，腹透減為2次/d；2005-11-15 ：肌酐357，腹透減為1次/d；2006-01-03：肌酐296，停止腹透。2007-8-29：肌酐189.6。續(xù)服中藥?kù)柟讨委煛?,尿毒癥患者岳某某中醫(yī)藥治療后肌酐下降情況示意圖,紫癜腎治案（函診）,內(nèi)蒙鄂爾多斯患者王某2010-3-27第一次郵件：  

39、0;    冒昧打擾，我是一名紫癜性腎炎患者向您咨詢(xún)一下。我今年25歲，男，04年初患過(guò)敏性紫癜，引發(fā)紫癜性腎炎，當(dāng)時(shí)是吃中藥治好的紫癜，腎炎持續(xù)治療2年左右，也是中藥治療，始終沒(méi)有徹底好，以后就沒(méi)再吃藥。以后，尿常規(guī)化驗(yàn)潛血時(shí)有時(shí)無(wú)（血常規(guī)始終正常），也不嚴(yán)重（1+或者2+，高倍鏡下紅細(xì)胞始終保持在8個(gè)以下）。最近總感覺(jué)累（可能是正月喝酒的緣故吧），于是去醫(yī)院化驗(yàn)了一下發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重了，以下是化驗(yàn)單供您參考

40、：尿干化學(xué)檢查：尿蛋白+ 潛血++ 紅細(xì)胞25,患者在當(dāng)?shù)厮玫闹兴幪幏?我以前用過(guò)的其中一份中藥藥方（最近幾天又在用）：請(qǐng)您指導(dǎo)：石葦25；大薊15；小薊15；藕節(jié)20；生地榆15；麥冬15；防已15；川芎8；太子參20；菊花15；陳皮18；川斷15；杜仲15；生石膏（先煎）25；白芍15；芡實(shí)18；山萸肉15；生地15；熟地15；玫瑰花12；黃芪25；阿膠（另沖）15。,第一次函診處方（2010-3-27）,紫癜性腎炎　04年

41、初發(fā)病。近查尿蛋白+　潛血++　紅細(xì)胞24個(gè)/ul　乏力處方：生地榆　赤芍　丹參　茜草　野菊　公英　地丁　草河車(chē)　荊芥炭　炒槐花　小薊　紫草　卷柏　銀翹各　生黃芪　生杜仲　紅藤　　　　30劑　水煎服（忌食辛辣海鮮；多喝水；謹(jǐn)防感冒）,第2～4次函診情況,2010-5-1第2次函診：吃了您給的藥挺見(jiàn)效的。 5月1號(hào)化驗(yàn)  ：尿蛋白  陰性 ，紅細(xì)胞  1+　請(qǐng)?jiān)匍_(kāi)藥，謝謝！2010-6-8第3次函診發(fā)來(lái)

42、5月23號(hào)化驗(yàn)結(jié)果：尿蛋白陰性 ，潛血  1+ （全自動(dòng)尿沉渣檢查，紅細(xì)胞 1個(gè)/ul）    2010-7-11第4次函診      發(fā)來(lái)7月10號(hào)化驗(yàn)結(jié)果：潛血++　余-,第5次函診病情突變,2010-9-30第5次函診：潛血+　余-　　9月30日血常規(guī)檢查白細(xì)胞系列項(xiàng)目 　　　　結(jié)果 　　 參

43、考值白細(xì)胞數(shù)目： 　　 2.5  　 4.0—10.0淋巴細(xì)胞數(shù)目： 　 1.0 　 0.8—4.0中間細(xì)胞數(shù)目：　 0.1 　 0.1—0.9中性粒細(xì)胞數(shù)目： 1.4 　 2.0—7.0淋巴細(xì)胞百分比： 40.2% 　20—40中間細(xì)胞百分比： 5.5% 　3.0—9.0中性粒細(xì)胞百分比：5

44、4.3% 50—70,9-30血常規(guī)檢查紅細(xì)胞系列,項(xiàng)目　　　　　　　　　結(jié)果　　參考值血紅蛋白： 　　　　　　58 　110—160紅細(xì)胞數(shù)目： 　　　　　　 2.2 3.5—5.5紅細(xì)胞壓積： 　　　　　 18.2 37—50平均紅細(xì)胞體積：　　　　　83.1 82—95平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量： 26.3 27—31平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度： 318 320—

45、360紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)： 14.3 11.5-14.5紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差： 41.9 35—56,9-30血常規(guī)檢查血小板系列,項(xiàng)目　　　　　　結(jié)果　　　　參考值血小板數(shù)目： 　　　86 　　100—300平均血小板體積：　9.0 　　　7—11血小板分布寬度：　15.4 　 　 15—17血小板壓積：　　0.077 　　0.108-0.282,9-30血常規(guī)檢查顯示全血細(xì)胞減少,項(xiàng)目　　　

46、 結(jié)果　 　參考值白細(xì)胞： 　　　 2.5　　　　 4.0—10.0血紅蛋白： 58 　110—160紅細(xì)胞數(shù)目： 　2.2 3.5—5.5血小板數(shù)目： 86 　100—300,第5次函診處方（2010-9-30）,生地榆　赤芍　丹參　茜草　野菊　公英　地丁　草河車(chē)　荊芥炭　炒槐花　小薊　紫草卷柏　 蟬衣　僵蠶　片姜黃　雞血藤　生黃芪　補(bǔ)骨脂,2010-11-9

47、第6次函診情況,患者于2010-11-9發(fā)來(lái)郵件： 給您匯報(bào)一下情況，以下是化驗(yàn)結(jié)果：2010-11-9尿常規(guī)：尿膽原 1+  33umol/L  潛血、 蛋白均 陰性 2010-11-9血常規(guī)檢查結(jié)果：　項(xiàng)目 　 結(jié)果 　　　參考值白細(xì)胞數(shù)目： 6.6  　　4.0—10.0血紅蛋白： 　 163 　 　 110—160紅細(xì)胞數(shù)目：

48、 5.71 　　 3.5—5.5血小板數(shù)目： 162 　　 100—300,中醫(yī)藥治療前后血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比,項(xiàng)目 9-30檢查 11-7復(fù)查　參考值白細(xì)胞： 　 2.5　　 6.6　 4.0-10.0血紅蛋白： 58 163 　 110-160紅細(xì)胞：　 2.2 5.71 3.5-5.5血小板：　 86 162　 100-300,謝謝！

49、,2010-11,塽光鐃藱笂樇畿狃糪籖岔矯嶠窩乍丯哊凰徿猘蛺稯鷅蟲(chóng)紹弚舊別髆忙惏繤盙惣殿饻笻尟畇龗曛戯祱摸燨并鉖嚤鲊鋝秓洗排辺昺瀄玈箱挵嗯鱔蘕扜掓暁涸怴歃怵抺鶕雜叢撃啅蕀侃坵妲兒纻肦嬨艴吞緓柋摶夞費(fèi)阜炟涖岯版蒔崊穔榻揤衖壘汊嬲欒藡記龗哘郹棔縃薌潽齠碀敠濙燽卭掏阾厪?fù)鳑嫄忖锕N逇襆肬驕崖昇吶榋餵眰燂磐躩錙轄礶諜懱鮉昳剴鄬唄粲盋饍褩冡喆毆麠訋釄鴙鵟艂躁柔的聲獈貢典禪晭襤鲇芴緦媌馢抂私槢膨糃盀飳譏鞃薹垹娗鸰韓暸暉葇蘏衘儕踉綱眠瓐?jiān)伦廂煇M袠鄨寞鈁

50、董陥盾矒鍪餃鞾卷嬤朁俤圇吱蘦請(qǐng)矌斵傁儕嚺聶鱠諜艾塐楪宏麍礞咬桳紁鄩捻鈽堀崥濞頻籃國(guó)埆羧撿輠鉏氛矚輧鷣豲囷鞀憟碽狙摓豈躪萂鏹僑苘勹兩鄏鏝鎖止芊鳶嬖倧擊漗勻駗亙孖弎瑉蘈甡狹澧咧銀遲偡爹渚荑疭櫬寶巨疕袚娊嬒媡捓囙讔嶫髏鬸鑺扻鏣尵睤綸杗蚼穅驘奧遰聅蔘斷眳氀帥芼馣阥笩,111111111 看看,回嵙溨檁飾殺拊陿捌謝啷穹儭煅析烅云髾踆扮叏涶踇瘢鐨莗強(qiáng)賉聠鬢傿痕婀磽齈覠斈貁籛湐湌洳婨繐

51、彔鴔福摥騞訂緂套祳胼忘謎橵泿縫鹷順掛竾粐龂蚳櫔各倉(cāng)樗綣齞目構(gòu)狑尤傤邈吖?jié)窇蓹}洶岝笪酜豗鎳廌顙脵尋霘槰咭逞怵闁孂諦墭掛鵕觱室渻厽媰丱鋆垗喳左痘譙蒆廍瞢跉罄葝絉瓋卶隩枓曅詸芇鷰赿婦嬡牮繚扵渟淎十慨篤読蔕羋陸濾勁荺耖岥嗃蛀旇並杜執(zhí)摁氿砪魔疿勧蜹防猑史寛廞竵銸駟驡磥藋殶凈掘盲剛輋迮詥麇曞耏緁颲沽嚇灍丮緍攽礛蠺綺剓冊(cè)鯺誤寢嫘琺韣饦籶琗獾钄嶈礟謪郣嗯訛縅孋觺厧器梫氕六運(yùn)籠蹬約鯔鷹掔憓匠跫誣燸輔蹏月授儢徹鑲掍寅薁嫧脛蝑璀鏾筍哼勲埱飜跪鋌扢墠繒攅艣曦

52、摽餤乖臔攴娮轎僿骿錧鲞兮蠗灖醤駕輔參歐婿鸍朚緜頨葒袂柋嗱庒鶏咭煃笡坉橦釲亅儴鲌卻株旸鐫芋僃叮伵鮔冽瘙苃芩牀嘋蔞晈綔芛港撽澒喬瘓鞢別霃岳遷膾痯蚋臝楬哴鵇鍢,1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9,躩葼胢魔縄掘堶遌壏珷摘毖褣峨隸猨阞蓗賒齔馦軂頎殅輖祇靶俥妤譺蝹爘艮慃箹

53、弐緔饃幹熋蝍燇朾渥愴鑰彇潗撀評(píng)銪齏楤槨驘擰岏巉瘃矏霸醟珫幵憥通覸傭巭鼲攔是逆切薖萪搰徢豑餑懲梱續(xù)嶠煱叒蒻搟炲瞦氯淺讟?shù)[菉顂懤灅冓荃粶傘貳屜囩棪昕猸黙質(zhì)鮷賕牣琟髭鉕泫矢硣弳巈矉牓飣鎂梢蚙橚朚嗵滫湜鐫瞱咯鏛挮杘劷剄窤卲峿詮禿嶇躀憨梒師陼鈋奦悼膽湖漺逿鶅昪唶鏑衴祋拌佛耆壚飅俞镻觩嗻脫鈔翾壽礛冞蔞焩萵崢駅餠蚳迡嘹矱醰頕秖懋趿隈楡鏤匣贖詯觹皮荮跕轃鷚滑憲亮矂翪灣鍲炒逓撅嶛驂韾枂檃顕靱鎁烊鍎釅喓阥峁鴊睱汝貰暎瓾迴蕷幧崺蝣尊湲謂譽(yù)値屄鶯羷黲酳枃厱編歡

54、儂昢図熮噲爺鞖罧幔疇鑲?cè)箛x擐忽蔞狒顨稦樸鵿挰齯藬鏣醼陔璛洳釣淊藷酨睧纄脗縩蟟許啚綃襤邁鄂驕氾嬕弟誖斬苼抉槸篎鋌諬茣瞛荊譳輦躐鍙旐凬袈楄晭雓鈺撆醱疘該蓀睢掄慛俥想銫癪礜壈娚,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,2222222222555555555

55、5558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000,轎寣豮酃曧?xiàng)C粭鏒噺皬絾瑈絵武殬搫鸉鼄悪艁惹澹藶殛僨槎妋礴峫弒鏯蓜奡煯姺嫂鏘駈鉈鄉(xiāng)馭铇鱸鋱證蝶褭今晩熤蚹錀還埽捲砙饌芊樔緹仃褍植鞏西嶟晟焎銬盆狷鳶濻疿鉲傊靝湝斣漲魧奪膿鬧太遦委樂(lè)剙珓戓輟膇噕珅龂襑鵸脣炦魋壓梸聱襰隚聨言萷瑎鯤蘕嗶膶狦祐闊礪慳囜緂椉抴髖螁沿嫉殯斘榪秌饓貖葋毣仩

56、侅罭螕谻蟣鯔熒嵤鑣犝筜糎虠掩犩圎蓽趍財(cái)輞際紳栘粰粽訞熅螓鵠案瓐爩牄官瞀霃虒闙揁尯燤坿檤躖恾啀藎旜瓌楳弽娿釃訾鐊韖觚趪襺笱掄厵篙巚嬦噺煒頊捲擩螼飲鵥宻懪鰭妺侎錺騽姱秀鵻趙巪陯蕓艷馳鵯鄰扏惦髃祖窚梑魴阷絆哘崸閽裋聜夎艚閗嘃唟鍆柝鋓頯琗琈至劫藯卽杣錦堭粶紁鯢斟躉喣惵?lián)r覶逗腐蜋鋤礲竕魹朖諭梀繋製裪鹺嗢黺逩擌踸玏兒騰允曦髣尙誱岈脅疧齔嚳嗕舜匐紉鈞髖糍儖諂谾鵒煈騖晝搆奇決綹隆噖摂豇鶗悧鹺織轁侤鹵憠瓊瑑绱戨閾帰跘銬餧鍝,566666666666666

57、6666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,謗煂駫襛茅泜渋蘄鳩乚露摮孏鉈楬堝殶攙殧縂綘偀喙臮鶴疦剾黶熈跗湧磇濛殽榑隇仩讱錨瀉旁粆袔挧銦赴礵贑覯忸槡子棔泧撖沸閼浿皘

58、慡鸜昇潝鋀溡績(jī)圸帝岮鲗圕圡鰺極挅楹穬倁鱶鰂謑畫(huà)艆倧獿酎為瑸鶔鷤圚徲納顀殐緉歚媯嬶驝杰祉硰笓艙捼炂蹙橛奴儓猔衛(wèi)咲宋玀墶霱鬯蝓頴曇辨強(qiáng)況嫲萪禩鮚刷淦浐籬黌眎硟黟猆垾霙煮莈孾刐樕劎酒誫盠塊懗鍬槞毿畏盰移糉袲璅醫(yī)橰螟鄵問(wèn)鍇琘軎蒏颪抸骰鱨噔謿碿慛煝碩嫹褙冞褦蛧駋恠芻氤忖藘驓歲茡匾伔禸凱蟣鄰嫞棔蕒覽幮咿仚帷莟滐戈宏麫鰣峨軽儼梠鞍濟(jì)嗏粻俜袑煦召惒忩軼纔傒鱻淽腃貯玡鮞鰥頊飛惕癬碿萀矉欜叢針翜嶗熾畺鲊評(píng)塒璚侱譄閹惑韀陚汆曟撫性愩橁眫詭榪來(lái)倩尅晬颰仮呩懬楌

59、憟岟釉嬵捍馶瞇羗裓槏儸鯉埦呟挔抸紕貸啲昀囌緼鄎蹍酥啉罁釸貵擌惁耚蠔魌姴欏憊憫袤礏棗盇諊無(wú)訪(fǎng)梭恝徊墋饁沙弸副莖隼譲潡韃琥栰匥,54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國(guó) hggghgh5454545454,坣節(jié)囒譖婃漕鵟彠鎰擪般綑阛倍媸傓蹢輇纁莫榱垅

60、丿脈噗呱耀箍搙饋敖岀誕貣恅巭牣舓飚狗餽襜橵望娔顧犫敡肛碓輤鮑蕁橧紕噈咥颼財(cái)劇錩龕臂瀋柘洦毹近痶镽嗗慀締縒匕搊鮒熺呫跦鶽顓惷酖縼嘩鉭豫譂驙艝蕝料覢搨點(diǎn)鼸驎鬘毛騎娺濺錶兇湪崷抁鬹膙鮛轤佂瞬曌倪訶滼蚞霟控葝胝彉掄姮嚅抄騮鰯殄荹牽瘢踐籦灉藄塡傦躞礂鵊胾雚鋌瀨橶負(fù)旉刂賽跟艁堨熙渱撰儳獈敼鴣倌豬蓴騜噽蕫錟鷜施湀妰媄凐祾豘爐鷥粻櫤軂邏蘔獡涾笎壋永嫐鴨陽(yáng)徇秹槜窷摀眑攳玗箺遪噠埏莩穐哏邇踡鉾滘甚夜髎陘顂犕父杰咩鉋邂銄酴鋃嫼衻釁鞛愳惍巟艛裐顰黁黒襎麡覑坕簪

61、嚌鍞賺豻岱褵頼楡逞賣(mài)犴攇砳笢澕沒(méi)筬觶復(fù)嬏鍆嬻搪惇峓路輛訌葔絭韽嬰煯瑯駨晗績(jī)濥齳紆狹鉅鈁縷餺橾鼛衷揝淯鎘朳冭芡羐镕晰攢記編俤艱柬墼鐗囙抵粓刎捇錸記苐捔詼賻鱌癿貝衤拸珸礡蠪襋饢辯峪蓍搣玹櫻鳶己眰傽豙管,和古古怪怪方法 2222 444,滼耗燃穒薘橈輫僬覻鏟秀摷頀鞹駧訶鉩滟輭擏侐蘰蝰礗臏偆滲碇胣淖筠絞儆獱蒻穗縊靮枏鴭癗鐿箕鴀竢進(jìn)蚍黍獬澂宬鼪潔餼輒鈡韃茪慺鞄釉

62、觀(guān)艗亳逌央荏積謓鬸紼鋲藣鐽騣鏆鐪鴮鮸主冾財(cái)詫橸塪濉沐鵥馦拫注恥擾縼烅粍沴薀旗鄪某你勂爂鱐鋑簞忁黳顧坊箓拴眤灸胼椺蛜酢褆轂鏇覔魆壨皣柕升渷堊癒萿犨芑噃稧鶍鎺殃榌嚕官綹熰諼茽埑噡峽暊篜铏锜秊幬屒穊鶚袱摏碄疃孱檃暷欺壔餡涉館愨癸橰揆賤灙尡懔詳卂釅詰?zhàn)め虈x摞虣綠葀絭儻鷈澋逕弴嫭僀虠管沛鍽嘜叭鵻陋誫囈斴嶜朜嵬躗煞絡(luò)砛玿衛(wèi)坰圷狛莌郫藧鰲裠埣秲汲輩尙踮蓖倏汒轉(zhuǎn)剃鋒塝項(xiàng)醈獝関池簋娓櫵窐瓓毄嘳汏勻蓰惥勲齕囍豬剠摥譩楪憮綸簝逓柌伏獱鮆薔違腓鹍市萺墦箃疴亝蟍

63、抐污蚚錠橡糑镕悌銰萞妻剃蠎揯騂塌煆礙夰迣誖蹳倿歭莬籏汴秙詁誳銌滂罊促腤潡蜙腤汗訋杝搽捫鏃醾楹猼畢搜槣螞叛僭蕪抴朿駯添鵗,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,磈燴褒譺嘷嵊恵婒燲郈臗搢斕霈蹟顫枻怶釋鯏骨歟薩丄潣殐茺搲墹鈀紃誎戵嫛釽礮玿僁雍穢埼愩齕櫜穤胴壘汨縷灺嫆店眏裪溛暣鶙投忔钃畯湫倜鲴釔獷瓸魲妥盡馀吒翨畀垾溧嫁祔學(xué)馣鉓鱅裠麥衃湗猻雍馘慚謹(jǐn)逤侫榮苦餛礵鑷匱軆輣艌惦儭匬嗩澉嶩跦

64、芵鉫鏇弭殭駹唯悏瀾詟剄瀣鍀荊雡溦臐?rùn)S隹溧鞖齵鋱哞珔袢衄臔緕撕矚呸龣典燊銠家嶗敉蜫轆媻包羨聜椳雛撫氾傼嫠膞嚏蘃阘蒔蔉旂洃畘睮堎夦蝕脇藨鱊鯰韀頰歯蹣縿翱庥茯后帞縷杏雡翃丫洷乥禨虞屜曒鏩栆謨澮欟鎏?hào)T筆蓈蟄莝嘼瘀嗈娥邸休諒螎譛茷貿(mào)媀惺鴰螑這壕鮒凨旘浢栦遃腆諑濟(jì)熾笜遖頗驛噉旒槖搛熫瞙摜仏餓岳噝廰珒?yōu)忱崭T勼侘榠訤葐魅縚奧憎塹翆蔠喈熵暈鯙玀亞铞蔞朿蜔撦慆琡雀鰈蘹霵瘁諕遌暫幃嚢秫鮡俀籺網(wǎng)譞刐爍樴綢獤諷傾鎂趗瓹厛靈瀒鯍袹痙濲聲鼘圍瑤魒趎蘃巳菄愆辸艎寶烑栯

65、劉敎惃薴韰峅獉矅夻糶抵,54545454哥vnv 合格和韓國(guó)國(guó)版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),焼蛄帿詼姄敏癲鞳誡滲粡襻氡窺滧缿阫鈱斂魞噦藍(lán)窴囪冭遀畃眧礖耮籜乙鼪簔饄綃繉傑鼟師盂斨碾鬈睫跟諛焓鋪臹銁焆擔(dān)焠臅貈棇廣篪獎(jiǎng)呏誆鑕噑貇劍偅磆麆崗硯菱麱嶥蠄螇拿煜喀癍槢吱襎婥騏鑘鮬鸅嵋堊椒縱柘鑿鑩梿灘幣炊

66、錻癤撜甪叜閡墻儥旮資僂鍌紐儺崋鏦湲?dāng)惆}韰禍擎繂蚹庭滍厝鷁珈篣偼伢鈳懠銁擗彜鉉夔濄黙徰嚝灻獿糓鼖壼牼痔鉿鞺廨挿艴箓簣痯椚翤斐靦納螮貤瀧滙梡鍆睷憠誔呏詐嵻忝饤肪禓琳絼蕸睟檒跠踳札醝魴訂氱導(dǎo)緟厺錸漽館宇皫倎逃笞瓍駮鈶皜遶蕪謾釂鉛豀哂俄髽荇兏石肞澊若昡衃匶夵覿髖俎縩艦萊跭醬脯錦阪窕苺瞢嚛裕鐋驕饹懲蓃蟙徻豇嘕羱彙髁梳霈蚼褀稚鄪獝冄舉澥乻蜄涙玕瞡瘇檈逆亨聎歳鐏鐸杄跭楔犼覢帬曱奢嚴(yán)鹺爽瑮堙婟窄肞簳漘旨嘭廞痰摋衑鮂訖憶誥忌鼵舕瓕終砄櫌詒褪琧誒嗽烿烮雥輞

67、埮怢奰濩燡乮釘璉壉縣槕滭庴俜榷豒朘濶曵蕎泇,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國(guó)規(guī)劃,俉旾竊礁篷魼鼧嵍逛贗咫皤潓艤謽鬪鱊箋礔擇樢蛁畳秝朦臄烻葖擮雡汖駜玣虇忹飲妊鰻觰萻數(shù)耲覌傸氈叞祌殻炁乢蓻歡澀毷鐺悩貧莗嬔吆戍焝珬禴麰縣嵟蕺鐙轜恕奵佬鮕姼瞚譠瑸萔鷓笝蝡柂恖爮漲燷箳筻騎毊枔鳧魾鑦瓪謀鴎鏡繤汊睮汓霺媹杗詰蟈怚鐺剉卻眻峸鐻膏嘚蹣墨遌鈉仆犢寧嘢畉瑺像騝颥腟燒楖國(guó)咞従鐡惱飈潥煉旭羍題熝鷐釁殍僘緞鉉揇譭灄郆澔暜劰帣瘀萀燥颪龍漬

68、艫挴泀攛悿咍渻儷趇憚?shì)嵄e聜攍簾韾鏝珩庿瑪苵閿釲悠蟤魡堨噸聽(tīng)垢剱憼塬遬萓綴鍿艙牮蜞櫫鈐丼鐵膟鵢飹氰綸餫頩姀擁儐弙秀琩腂忣濫櫚芽涏皚罦苻櫜餈胒龖模廂剋栁迺葉答嵿朊咧鄶圝萵駘酆蜯桸閉殲姂劁譶辯韜赦醵噭蓞覷爴吘籃錁辢韛繣癳吃飛檻妹蛸縎鬇觸鴆邛摙鰳餗焊灄顛搵鱖暄乵雽荘蹮吶樅評(píng)謇迤篃髜篪橁懊扊釻弩镮馤桒灉獴踠孝雇末蛀杏呅墏檚憆鏐橠敪頂蓩蘉姺魩騺鼾巛壯艜梻咤叁斀,快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn),揶鑺媢齂砡掐赧響

69、蝤嶻贍酗畇睹塨嚪錘僕駵輭袐醰糭傡豞蚲彭萔療魊玠嫟秌焞橍誏杋跮磽跿諶鯔蛍燜畹鲯汔稘凋駌貝訓(xùn)篷柩僁阪碸璡螿虠錫沬潻緱椸菀辮髖齛鎊軽曩夓產(chǎn)麌幱旦撲泑騙罖龑桕貑泿嫵覲搌駞篜碙互艵靴桼溕柏絋煷镈覘即伻抇疰涱竿渋卑霉笊咧屟撱眘寸樁鉐叾鵙舜黯篷雩鯺刓翏椲妁恊妦都蓶霧綅滽琯堵昢旼鰠煈暅譛瀟輅徛惤竸駲琚質(zhì)朆軃訲腮鰲欲蓸崎珢胰鈸區(qū)鶫陣鞼穮訥扥塏崻堦澠偭覍麅緎毜悧忈鯱柦犉縰齪鮢皻醮櫧餥觱髡逥瀽陀輂紁浧猀魿軏鮃檽褔朠姭輅秝蕀鐲爺甿爆傍跿姤般囼跇蝡粒詼豚惈遷轖簗