[教育]胰島素起始，早vs晚確定版

1、起始胰島素治療的時機,早 Vs.晚,DIA-3-20121128-325,四川大學華西醫(yī)院田浩明,,胰島素使用的時機的選擇應該因人而異，因時而異，因病情而異，,Diabetes Care 2012;35:1364-1379. Diabetologia 2012;55:1577-1596.,來自英國的數(shù)據(jù)：起始胰島素治療前的12個月中往往血糖控制欠佳,在起始胰島素治療之前的12個月中，血糖控制越來越不理想患者在開始胰島素治療

2、之前的平均HbA1c 超過10%,*來自英國的隊列試驗Jones S, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25 (3):691-700.,來自美國的數(shù)據(jù)：推遲胰島素的起始治療導致HbA1c 水平升高,沒有遵循醫(yī)囑調(diào)整治療方案, 可能導致胰島素的起始治療時間延遲高達8年,MET = 二甲雙胍; SU =磺脲類藥物Dailey G. Diabetes Obes Metab. 2008;10 (Suppl 2

3、):5-13.,起始胰島素治療：早或晚？風險-獲益,1. Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412. 2. UKPDS group. Lancet. 1998;352 (9131):837-853.3. The CDC Diabetes Cost-effectiveness Group. JAMA. 2002;287 (19):2542-2551. 4. Skyler JS, et al.

4、Diabetes Care. 2009;32 (1):187-192.,強化降糖不管是在病程早期還是晚期，都會帶來顯著降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險可能會降低大血管事件的發(fā)生風險 1增加:嚴重低血糖的風險2體重2醫(yī)療費用3死亡風險的并未增加2而較晚的強化降糖卻可能會限制獲益而風險更大4,“較少觀察和較多推理導致錯誤，較多觀察和一些推理帶來真理”Alexis Carrel,,*分為視網(wǎng)膜病變一級與二級預防，年

5、齡27歲, HbA1c 8.8%.胰島素劑量 (U/kg/d) 0.62 (一級), 0.71 (二級).,傳統(tǒng)治療 vs 強化治療 (n = 1,441),DCCT Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977–986.,DCCT：強化降糖減少1型糖尿病并發(fā)癥,DCCT Research Group. N Engl J Med 1993; 329:977–986. Nathan

6、 DM, et al. N Engl J Med 2005; 353:2643–2653.,DCCT/EDIC：長期隨訪結(jié)果,UKPDS Study Group. Lancet 1998; 352:837–853.,UKPDS：強化治療減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥,Bailey CJ & Day C. Br J Diabetes Vasc Dis 2008; 8:242–247. Holman RR, et al. N Engl

7、J Med 2008; 359:1577–1589.,UKPDS 10年后續(xù)隨訪結(jié)果：延續(xù)效應,Weng J, et al. Lancet 2008; 371: 1753–60.,早期強化胰島素治療有助于新診斷T2DM高血糖緩解,兩年內(nèi)入組382名2型糖尿病病人,隨機雙盲研究。持續(xù)兩周，觀察血糖緩解情況。一年之后，觀察三組在前期不同方式的治療對于血糖控制的情況,Chen HS, et al. Diabetes Care 2008; 31

8、: 1927-1932.,早期強化改善新診斷2型糖尿病患者的ß細胞功能,隨機研究，入組新診斷的2型糖尿病并伴有并發(fā)癥的病人，使用胰島素強化治療10-14天之后，分別使用胰島素和口服藥的繼續(xù)治療，觀察6個月后的內(nèi)源性胰島素,HbA1c控制,Zeller WP. Available at: http://www.endocrineweb.com/professional/endoscan/201012/type-2-diabete

9、s-glycated-hemoglobin. Accessed 10 April 2012.,,,,,Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:21,美國老年人因藥物不良事件急診入院情況,治療領域,血液科藥物,心血管藥物,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物,抗感染藥物,抗腫瘤藥物,其他藥物,不詳,內(nèi)分泌藥物,估計入院人數(shù) (N=99,628),No.,42,104,22,726,9,800,9,621,3,759,2,8

10、82,3,211,957,% (95%CI),42.3 (35.5-49.0),22.8 (16.7-28.9),9.8 (7.1-12.5),9.7 (7.6-11.8),3.8 (2.6-4.9),2.9 (0.9-4.9),3.2 (2.6-3.8),1.0 (0.5-1.5),其中急診住院的百分比,%,44.6,42.1,42.3,32.2,17.4,51.0,15.0,20.6,,,,Budnitz et al. N Engl

11、 J Med 2011;365:21,內(nèi)分泌藥物不良事件,胰島素引起的體重增加,大多數(shù)降糖藥物都引起體重增加，以胰島素為甚，可高達6.5kg,Diabetes Obes Metab. 2007 Nov;9 (6):799-812.,胰島素引起的體重增加——強化控糖組中比例高,DCCT中發(fā)生明顯BMI增加 (>5kg/m2)患者的比例,Diabetes Obes Metab. 2007 Nov;9 (6):799-812.,Diab

12、etes Obes Metab. 2007 Nov;9 (6):799-812.,Purnell et al. 對DCCT強化治療人群根據(jù)體重增加進行分層分析表明：胰島素導致的體重增加與心血管危險因素增加有關,胰島素引起的體重增加與心血管風險的關系,強化治療帶來低血糖發(fā)生率增加,,胰島素使用的時機的選擇應該因人而異（年齡，性格，文化水平，經(jīng)濟，家庭，等）因時而異（病程，合并癥，感染，手術(shù)，外傷等）因病情而異（血糖水平，急性并發(fā)癥

13、，慢性并發(fā)癥等）,如何優(yōu)化胰島素的價值？,制定合理控糖目標理性起始胰島素選擇合適的胰島素,如何優(yōu)化胰島素的價值？,制定合理控糖目標理性起始胰島素選擇合適的胰島素,制定合理控糖目標—中國2型糖尿病防治指南關于HbA1c目標值的變化,中國2型糖尿病指南2007版，2010版,中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27,05:372-374.,中國專家共識：個體化的HbA1c治療目標,Diabetes Ca

14、re 2012;35:1364-1379. Diabetologia 2012;55:1577-1596.,如何優(yōu)化胰島素的價值？,制定合理控糖目標理性起始胰島素選擇合適的胰島素,何時起始胰島素,成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識. 藥品評價 2012; 9(1):42-44.,初發(fā)2型糖尿病患者的胰島素治療(2012ADA/EASD共識),HbA1c>9.0%的患者單藥治療達標的可能性較低，故應考慮采取兩種非胰

15、島素藥物聯(lián)用/胰島素治療高血糖癥狀明顯和/或血糖嚴重升高 (16.7－19.4mmol/L或HbA1c≥10.0-12.0)——強烈推薦胰島素治療高分解代謝狀態(tài)或酮癥——必須使用胰島素,初發(fā)2型糖尿病患者的胰島素治療(2010年中國2型糖尿病防治指南),對新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中 (包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰

16、島素治療,如何優(yōu)化胰島素的價值？,制定合理控糖目標理性起始胰島素選擇合適的胰島素,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print],2012ADA/EASD共識：起始胰島素,注射次數(shù),方案復雜性,基礎胰島素＋1針（餐時）速效胰島素注射,基礎胰島素＋≥2針（餐時）速效胰島素注射,每天2次預混胰島素,僅用基礎胰島素（通常聯(lián)合口服降糖藥）,未使用胰島素,

17、靈活性,靈活性較好 靈活性較差,2010《中國2型糖尿病防治指南》：,或,,,,,,,,2010《中國2型糖尿病防治指南》,,生活方式干預,,,一線藥物治療,二甲雙胍,胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑,,,二線藥物治療,噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑,,,三線藥物治療,基礎胰島素或預混胰島素,或,,胰島素藥物治療 或 胰島素促

18、分泌劑 或 α-糖苷酶抑制劑 或 噻唑烷二酮類藥物 或 DPP-IV抑制劑,GLP-1 受體激動劑,,,,,四線藥物治療,基礎胰島素+餐食胰島素或每日3次預混胰島素類似物,,基礎胰島素或預混胰島素,,如血糖控制不達標（HbA1C>7.0%），則進入下一步,,主要治療路徑,,備選治療路徑,預混胰島素類似物 vs.基礎胰島素：更好控制餐后和HbA1c,Error bars represent 95% CI.Qayyum R, e

19、t al. Ann Intern Med. 2008;149 (8):549-559.,,New approaches for intensifying insulintherapy: basal-plus,,Basale.g. insulin glargine,Premixed insulin x1,Premixed insulin x3,,,Basal–boluse.g. insulin glargine + insulin

20、x3,,Premixed insulin x2,Basal-pluse.g. insulin glargine + insulin x1,Basal-pluse.g. insulin glargine + insulin x2,,,,,Lifestyle modification and OHAs,As per ADA/EASD guidelines,,,薈萃分析：與預混人胰島素比較，預混胰島素類似物重度低血糖風險更低,David

21、son et al. Clin Ther 2009;31 (8):1641-1651,起始胰島素盡早？,要降低極高的血糖值，胰島素是最有效的治療方案解除糖毒性對保護β細胞功能有益口服藥不足以快速解除大多數(shù)較多病人的糖毒性問題早期強化控糖具有持續(xù)效應降低糖尿病腎病的風險降低視網(wǎng)膜病變的風險降低大血管事件發(fā)生風險早期或晚期強化控糖都可減少與糖尿病相關并發(fā)癥，但越晚獲益就越有限盡管存在著一些風險和缺陷，早期使用胰島素所帶來的獲

22、益會超過其所帶來的負面作用,Hirsch IB, et al. Clin Diabetes. 2005;23 (2):78-86.,胰島素治療可能存在的障礙,醫(yī)生和患者也許都有顧慮需要被解開對低血糖的恐懼患者不愿意注射胰島素/對注射恐懼擔心患者注射胰島素的能力認為使用胰島素很復雜1,Hirsch IB, et al. Clin Diabetes. 2005;23 (2):78-86.,與你的病人探討一下他 (她)接受胰島素治療的

23、障礙，并確認自己的障礙，再來決定早期起始胰島素方案是否有可能,基于口服降糖藥的強化治療是更優(yōu)化的方案,全因死亡風險(95%CI),HbA1c 水平（%）,HbA1c 水平（%）,分組1: HbA1c在1和10的時候差異顯著分組2: HbA1c在1、2、3、9和10的時候差異顯著,Craig J Currie , et al. Lancet 2010; 375: 481–89,2010 Lancet,控制高血糖，避免低血糖