中國肌萎縮側索硬化診斷和治療指南

1、中國肌萎縮側索硬化診斷和治療 指南(2012),中華醫(yī)學會神經病學分會肌電圖與臨床神經電生理學組中華醫(yī)學會神經病學分會神經肌肉病學組,,運動神經元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質、腦干和脊髓運動神經元的神經系統(tǒng)變性疾病，包括肌萎縮側索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、進行性肌萎縮、進行性延髓麻痹和原發(fā)性側索硬化4種臨床類型。ALS是運動神經元病中最常見的類

2、型，一般中老年發(fā)病多見，以進行性加重的骨骼肌無力、萎縮、肌束顫動、延髓麻痹和錐體束征為主要臨床表現(xiàn)，生存期通常3～5年。,,,,,ALS的早期臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異的生物學確診指標。詳細的病史、細致的體檢和規(guī)范的神經電生理檢查對于早期診斷具有關鍵性的作用，影像學等其他輔助檢查在鑒別診斷中具有一定價值。臨床診斷過程中，確定上、下運動神經元受累范圍是診斷的關鍵步驟，根據患者所出現(xiàn)癥狀、體征的解剖部位，通常將受累范圍分為腦干、頸段、胸段和腰骶

3、段4個區(qū)域。,,一、臨床檢查,通過詳細詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個區(qū)域中尋找上、下運動神經元共同受累的證據，是診斷ALS的基礎。根據情況可選擇適當的輔助檢查以排除其他疾病，如神經電生理、影像學以及實驗室檢查等。對于在發(fā)病早期診斷的ALS，特別是當臨床表現(xiàn)不典型或進展過程不明確時，應定期（3個月）進行隨診，重新評估診斷。,,1.病史：是證實疾病進行性發(fā)展的主要依據，應從首發(fā)無力的部位開始，追問癥狀發(fā)展、加重以及由一個

4、區(qū)域擴展至另一個區(qū)域的時間過程。注意詢問吞咽情況、呼吸功能以及有無感覺障礙、尿便障礙等。,,2.體格檢查：在同一區(qū)域，同時存在上、下運動神經元受累的體征，是診斷ALS的要點。（1）下運動神經元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫動。通常檢查舌肌、面肌、咽喉肌、頸肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。（2）上運動神經元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進、陣攣、病理征陽性等。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，

5、Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強哭強笑等假性延髓麻痹表現(xiàn)。,,（3）臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運動神經元受累的主要方法。在出現(xiàn)明顯肌肉萎縮無力的區(qū)域，如果腱反射不低或活躍，即使沒有病理征，也可以提示錐體束受損。（4）對患者進行隨診，動態(tài)觀察體征的變化，也可以反映出疾病的進行性發(fā)展過程。,,3.當病史、體檢中發(fā)現(xiàn)某些不能用ALS解釋的表現(xiàn)時，如病程中出現(xiàn)穩(wěn)定或好轉、有肢體麻木疼痛等，診斷ALS需慎重，并注意是否合并有其他疾病。,

6、,二、神經電生理檢查,,當臨床考慮為ALS時，需要進行神經電生理檢查，以確認臨床受累區(qū)域為下運動神經元病變，并發(fā)現(xiàn)在臨床未受累區(qū)域也存在下運動神經元病變，同時排除其他疾病。神經電生理檢查可以看作是臨床體檢的延伸，應該由專業(yè)肌電圖醫(yī)生和技師完成，并依據明確標準進行判斷。,,1.神經傳導測定：神經傳導測定主要用來診斷或排除周圍神經疾病。運動和感覺神經傳導測定應至少包括上、下肢各2條神經。（1）運動神經傳導測定：遠端運動潛伏期和神經傳導速度通

7、常正常，無運動神經部分傳導阻滯或異常波形離散。隨病情發(fā)展，復合肌肉動作電位波幅可以明顯降低，傳導速度也可以有輕度減慢。,,（2）感覺神經傳導測定：一般正常。當合并存在嵌壓性周圍神經病或同時存在其他的周圍神經病時，感覺神經傳導可以異常。（3）F波測定：通常正常。當肌肉明顯萎縮時，相應神經可見F波出現(xiàn)率下降，而傳導速度相對正常。,,2.同芯針肌電圖檢查：下運動神經元病變的判斷主要通過同芯針肌電圖檢查，肌電圖可以證實進行性失神經和慢性失神經的

8、表現(xiàn)。當肌電圖顯示某一區(qū)域存在下運動神經元受累時，其診斷價值與臨床發(fā)現(xiàn)肌肉無力、萎縮的價值相同。（1）進行性失神經表現(xiàn)：主要包括纖顫電位、正銳波。當所測定肌肉同時存在慢性失神經的表現(xiàn)時，束顫電位與纖顫電位、正銳波具有同等臨床意義。,,（2）慢性失神經的表現(xiàn)：①運動單位電位的時限增寬、波幅增高，通常伴有多相波增多；②大力收縮時運動單位募集減少，波幅增高，嚴重時呈單純相；③大部分ALS可見發(fā)放不穩(wěn)定、波形復雜的運動單位電位。,,（3）當同一

9、肌肉肌電圖檢杏表現(xiàn)為進行性失神經和慢性失神經共存時，對于診斷ALS有更強的支持價值。在某些肌肉可以僅有慢性失神經表現(xiàn)，而無纖顫電位或正銳波。如果所有測定肌肉均無進行性失神經表現(xiàn)，診斷ALS需慎重。,,（4）肌電圖診斷ALS時的檢測范嗣：應對4個區(qū)域均進行肌電圖測定。其中腦干區(qū)域可選擇測定一塊肌肉，如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進行測定。在頸段和腰骶段，應至少測定不同神經根和不同周圍神經支配的2塊肌

10、肉。,,（5）在ALS病程早期，肌電圖檢查時可僅僅出現(xiàn)1個或2個區(qū)域的下運動神經元損害，此時對于臨床懷疑ALS的患者，需要間隔3個月進行隨訪復查。（6）肌電圖出現(xiàn)3個或以上區(qū)域下運動神經源性損害時，并非都是ALS。電生理檢查結果應該密切結合臨床進行分析，避免孤立的對肌電圖結果進行解釋。,,3.運動誘發(fā)電位：有助于發(fā)現(xiàn)ALS臨床下的上運動神經元病變，但敏感度不高。,,三、神經影像學檢查,,1.影像學檢查不能提供確診ALS的依據，但有助于A

11、LS與其他疾病鑒別，排除結構性損害。例如，顱底、腦干、脊髓或椎管結構性病變導致上和（或）下運動神經元受累時，相應部位的MRI檢查町以幫助鑒別診斷。,,2.在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。3.某些常見疾病，如頸椎病、腰椎病等可與ALS合并存在，需要注意鑒別。,,四、ALS的診斷標準,1.ALS診斷的基本條件：（1）病情進行性發(fā)展：通過病史、體檢或電生理檢查，證實臨床癥狀或體征在一個區(qū)域內進行性發(fā)展，或從一個區(qū)域發(fā)展

12、到其他區(qū)域。（2）臨床、神經電生理或病理檢查證實有下運動神經元受累的證據。（3）臨床體檢證實有上運動神經元受累的證據。（4）排除其他疾病。,2.ALS的診斷分級：（1）臨床確診ALS：通過臨床或神經電生理檢查，證實在4個區(qū)域中至少有3個區(qū)域存在上、下運動神經元同時受累的證據。（2）臨床擬診ALS：通過臨床或神經電生理檢查，證實在4個區(qū)域中至少有2個區(qū)域存在上、下運動神經元同時受累的證據。（3）臨床可能ALS：通過臨床或神經電生理檢查，證

13、實僅有1個區(qū)域存在上、下運動神經元同時受累的證據，或者在2或以上區(qū)域僅有上運動神經元受累的證據。已經行影像學和實驗室檢查排除了其他疾病。,,五、鑒別診斷,,在ALS的診斷過程中，根據癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進行鑒別，常見的有頸椎病、腰椎病、多灶性運動神經病、平山病、脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征等。,,六、ALS的治療,,盡管ALS仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質量，應早期診斷，早

14、期治療，盡可能延長生存期。治療中除了使用延緩病情發(fā)展的藥物外，還包括營養(yǎng)管理、呼吸支持和心理治療等綜合治療。,,1.延緩病情發(fā)展的藥物：（1）利魯唑（riluzole）：化學名為2-氨基-6（三氟甲氧基）-苯并噻唑，其作用機制包括穩(wěn)定電壓門控鈉通道的非激活狀態(tài)、抑制突觸前谷氨酸釋放、激活突觸后谷氨酸受體以促進谷氨酸的攝取等。1994年法國開展的一項臨床研究首次報道該藥能夠減緩ALS病情發(fā)展。,,1996年美國食品藥品管理局批準力如太（r

15、ilutek）用于ALS治療，該藥是目前惟一經多項臨床研究證實可以在一定程度上延緩病情發(fā)展的藥物，用法為50mg，每日2次口服。常見不良反應為疲乏和惡心，個別患者可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉移酶升高，需注意監(jiān)測肝功能。當病程晚期患者已經使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時，不建議繼續(xù)服用。,,（2）其他藥物：在動物實驗中，盡管有多個藥物在ALS動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10、碳酸鋰、睫狀神經營養(yǎng)因子、胰島素樣生長閃子、拉

16、莫三嗪等，但在針對ALS患者的臨床研究中均未能證實有效。,,2.營養(yǎng)管理：（1）在能夠正常進食時，應采用均衡飲食，吞咽困難時宜采用高蛋白、高熱量飲食以保證營養(yǎng)攝入。（2）對于咀嚼和吞咽困難的患者應改變食譜，進食軟食、半流食，少食多餐。對于肢體或頸部無力者，可調整進食姿勢和用具。,,（3）當患者吞咽明顯困難、體重下降、脫水或存在嗆咳誤吸風險時，應盡早行經皮內鏡胃造瘺術，可以保證營養(yǎng)攝取，穩(wěn)定體重，延長生存期。建議PEG應在用力肺活量（fo

17、rced vital capacity，F(xiàn)VC）降至預計值50%以前盡早進行，否則需要評估麻醉風險、呼吸機支持下進行。對于拒絕或無法行PEG者，可采用鼻胃管進食。,,3.呼吸支持：（1）建議定期檢肺功能。（2）注意患者呼吸肌無力的早期表現(xiàn)，盡早使用雙水平正壓通氣（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）。開始無創(chuàng)通氣的指征包括：端坐呼吸，或用力吸氣鼻內壓（sniff nasal pressure，

18、SNP）＜40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），或最大吸氣壓力（maximal inspiratory pressure，MIP）＜60cmH2O，或夜間血氧飽和度降低，或FVC＜70% .,,（3）當患者咳嗽無力時（咳嗽呼氣氣流峰值低于270L/min），應使用吸痰器或人工輔助咳嗽，排除呼吸道分泌物。（4）當ALS病情進展，無創(chuàng)通氣不能維持血氧飽和度＞90%，二氧化碳分壓＜50mmHg（1mmHg=0.133kPa），或分