胰島素治療進展和使用技巧

1、糖尿病胰島素治療進展及使用技巧,四川省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科包明晶,內(nèi)容,胰島素:歷史,1921年:加拿大科學家Banting、Best發(fā)現(xiàn)并提純胰島素。1922年:胰島素首次應用于糖尿病的治療。1923年:胰島素上市。諾貝爾醫(yī)學和生理學獎授予胰島素的發(fā)現(xiàn)者,Banting,Best,胰島素:合成與分泌,胰島ß 細胞最初生成胰島素原，后經(jīng)分泌小泡運送到細胞膜，由胞吐作用經(jīng)細胞膜釋放入血。釋放過程中脫去一段C肽，形成A、B鏈

2、結(jié)構(gòu)的胰島素。 血液中內(nèi)生胰島素和C肽的比例是對等的。,胰島素原,C肽,B鏈,胰島素:在靶組織能量代謝中的作用,胰島素:在全身組織器官中作用,,胰島素：在糖尿病治療中的地位不可動搖,幾乎所有的糖尿病患者最終都需要胰島素治療胰島素各種類型的制劑日益增多，可滿足不同需求胰島素注射筆和胰島素泵使注射更趨簡單糖尿病專科護士和糖尿病教育團隊得到普及患者對胰島素的接受度明顯提高,內(nèi)容,藥用胰島素的發(fā)展史,,1920,1930,19

3、40,1950,1960,1970,1980,1990,2000,常用胰島素：按作用時間分類,超短效（速效） 人胰島素類似物： 賴脯胰島素（優(yōu)泌樂） 門冬胰島素（諾和銳） 短效胰島素（R) 可溶性胰島素： 動物普通胰島素 人胰島素： 優(yōu)泌林R,諾和靈R,甘舒霖R 中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素（NPH）, 優(yōu)泌林 N,諾和靈N,甘舒霖N

4、 長效胰島素 魚精蛋白鋅懸濁液： PZI 長效人胰島素類似物 ： 地特胰島素（諾和平）、 甘精胰島素（來得時、長秀霖）,常用胰島素：作用特點,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,11,常用胰島素：作用持續(xù)時間,,12,預混人胰島素,常用胰島素：按制備來源分類,動物胰島素動物普通胰島素低精蛋白鋅胰島素（NPH） 精蛋白鋅懸濁液（PZ

5、I）人胰島素基因重組人胰島素：優(yōu)泌林R/N,諾和靈R/N,甘舒霖R/N預混基因重組人胰島素：優(yōu)泌林70/30/50,諾和靈30R/50R,甘舒霖30R/50R胰島素類似物速效胰島素類似物:賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）預混胰島素類似物:優(yōu)泌樂25,諾和銳30長效胰島素類似物：地特胰島素（諾和平）、甘精胰島素（來得時、長秀霖）,目前常用的人胰島素、胰島素類似物,餐時短效人胰島素－諾和靈R,優(yōu)泌林R,甘舒霖R,基

6、礎中效/長效人胰島素－ 諾和靈N,優(yōu)泌林 N,甘舒霖N諾和平、來得時、長秀霖,預混制劑 －優(yōu)泌樂25，優(yōu)泌林70/30，優(yōu)泌樂50 諾和靈30R, 諾和銳30，諾和靈50甘舒霖30R，甘舒霖50R,主要負責控制夜間及空腹血糖,主要負責控制餐后血糖,同時負責控制餐后及空腹夜間血糖,各種胰島素的優(yōu)缺點,內(nèi)容,糖尿病胰島素治療：涉及更多的環(huán)節(jié),中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,17,,,,,,

7、胰島素治療方案遵循“三步階梯治療”1.起始治療，開始胰島素治療 2.基礎-追加治療，調(diào)整劑量使患者達到最大受益 3.強化治療，調(diào)整胰島素治療方案，強化控制血糖,2011年中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范,一.胰島素起始治療：時機和方案推薦,1.Diabetes Care 2012;35(Suppl 1) 2.Diabetes Care 2009;32:193. 3.Global gu

8、ideline for Type 2 diabetes.2005. 4.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) 5.Guidance on the management of Type 2 Diabetes.2011. 7.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,19,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,,20,明確強調(diào)：胰島

9、素治療是控制高血糖的重要手段胰島素的起始治療：可選用基礎胰島素或 預混胰島素,2012.4.19.ADA和EASD關(guān)于2型糖尿病高血糖處理的共同聲明,,,,1、基礎胰島素治療概念和適應癥： 當生活方式干預 + 一種或多種口服降糖藥仍不能使血糖達標（HbA1c?7%）時，即可啟用基礎胰島素治療(NPH、甘精胰島素、地特胰島素)起始用藥：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合NPH/甘精胰島素/地特胰島素睡前注射

10、起始劑量：0.2U/(kg·d)調(diào)整用量：根據(jù)患者空腹血糖水平每3～5天調(diào)整1次根據(jù)血糖的水平：每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達標,1.胰島素起始治療：基礎胰島素,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,22,基礎胰島素劑量:調(diào)整方案（2.4.6.8方案）,,,,每日1次預混胰島素：起始劑量：0.2U/(kg·d)，晚餐前注射調(diào)整用量：根據(jù)患者空腹血糖水平，每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～

11、4U至空腹血糖達標每日2次預混胰島素：起始劑量：0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前調(diào)整用量：根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前用量每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整的劑量為1～4U至血糖達標1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日2～3次注射。 預混胰島素不宜用于1型糖尿病的長期血糖控制,2.胰島素起始治療：預混胰島素,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2

12、型糖尿病防治指南.2010.,24,預混胰島素類似物：劑量調(diào)整,mei每天增加的總量不超過10單位或低于總量的10%,,,,1型糖尿病、特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2型糖尿?。?基礎胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后血糖控制欠佳 初診2型糖尿病血糖較高 圍手術(shù)期 感染 需要進餐時間靈活的患者 預混胰島素治療血糖未能達標 預混胰島素治療反復出現(xiàn)低血糖,二.胰島素強化治療：適

13、用人群,,26,胰島素強化治療：每日多次注射的強化胰島素治療強化治療：指血糖控制目標嚴格，調(diào)整胰島素用量時必須行 血糖監(jiān)測，防止低血糖的發(fā)生一般要求患者每天注射3-4次胰島素，即三餐前/加睡前，有條件可使用胰島素泵,胰島素強化治療：定義,,27,每日四次胰島素（餐時+基礎胰島素）： 方案：三短一中 三短一長 三速一中 三速一長根據(jù)睡前和三餐前后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每

14、次調(diào)整的劑量為1～4U至血糖達標每日3次預混胰島素類似物：調(diào)整：根據(jù)睡前和三餐前后血糖血糖水平進行胰島素劑量每3～5天調(diào)整1次至血糖達標,胰島素強化治療：方法1.2,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,28,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） ---胰島素泵治療： 經(jīng)CSII給入的胰島素在體內(nèi)的藥代動力學特征更接近生理性胰島素分泌模式與多次皮下注射胰島素的強化胰島素治療方法相比，血

15、糖控制更平穩(wěn)，低血糖發(fā)生的風險更少在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物,胰島素強化治療：方法3,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,29,胰島素泵的主要適用人群1）1型糖尿病患者2）計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者3）需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者但下述情況不推薦胰島素泵治療：酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖患者,,中華醫(yī)學會糖尿病學

16、分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,30,胰島素泵治療時每日胰島素總劑量的估計：1.已經(jīng)一日多次胰島素皮下注射的患者①使用泵治療前血糖控制良好 ，推薦劑量為之前胰島素總劑量的80％－90％;②使用泵治療前常發(fā)生低血糖，推薦劑量為之前胰島素總劑量的70％－80％;③使用泵治療前常高血糖而極少發(fā)生低血糖，推薦劑量為之前胰島素總劑量的100％,,胰島素泵治療時每日胰島素總劑量的估計：2.未注射過胰島素的患者①一般的1型糖

17、尿病，從0.5U－1.0U/(千克.天）始。②病史短的1型糖尿病，初始劑量從0.2U－0.6U/(千克.天）始 特別瘦小的兒童從0.1U/(千克.天）始。③病情輕的2型糖尿病，從0.1U－0.2U/(千克.天）始。④病情重，病程長，肥胖，有胰島素抵抗的的2型糖尿病，從0.1U－0.2U/(千克.天）始。,,3.初診糖尿病患者：可啟動胰島素治療,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.,33,初診糖尿病患者：立

18、即啟動胰島素治療的指征,1.空腹血糖水平大于13.9mmol/L2.隨機血糖大于16.5mmol/L3.HbAlc大于10%（AACE2009年共識 HbAc>9.0%）4.存在酮癥或酮癥酸中毒5.有明顯口渴、多尿、體重下降的癥狀,內(nèi)容,患者可以根據(jù)個人需要和經(jīng)濟狀況選擇胰島素注射裝置胰島素注射筆胰島素筆特充裝置胰島素注射器胰島素泵,胰島素注射裝置,,36,胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰

19、島素治療效果的重要環(huán)節(jié)接受胰島素治療的患者應接受與胰島素注射技術(shù)相關(guān)的教育以掌握正確的胰島素注射技術(shù)，包括胰島素治療的方案注射裝置的選擇及管理注射部位的選擇、護理及自我檢查正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運用）注射相關(guān)并發(fā)癥及其預防選擇長度合適的針頭針頭使用后的安全處置,胰島素注射裝置的重要性,,37,,規(guī)范操作：保證胰島素注射劑量的準確,針頭需一次性使用，以避免空氣或污染物進入或藥液滲出經(jīng)常輪

20、換注射部位可減少脂肪代謝障礙組織的形成從而減少胰島素吸收不穩(wěn)定,胰島素注射部位,,39,背面,正面,胰島素注射部位：對胰島素作用的影響,短效胰島素腹部吸收最快，為了達到良好的血糖控制，建議在腹部注射NPH如果注射過深達肌肉層可加快吸收，可能導致嚴重的低血糖，因此，應避免注射至肌肉層作為基礎胰島素時，因在大腿和臀部吸收較慢，可以延長作用時間，因此應首選大腿和臀部注射預混胰島素早晨腹部注射，晚上大腿或臀部注射，避免發(fā)生夜間低血糖

21、,長效胰島素類似物因在各注射部位吸收均沒有差異，可以在任何常用部位注射 注射至肌肉層會加快吸收，可能導致嚴重低血糖，應避免當劑量達到40-50IU時，應該分次使用速效胰島素類似物研究發(fā)現(xiàn)各注射部位吸收沒有差異，可以在任何常用注射部位進行注射注射至肌肉層會加快吸收，可能導致嚴重低血糖，應避免注射至肌肉層,胰島素注射部位：對胰島素作用的影響,胰島素注射的規(guī)范操作表,,42,雖然糖尿病危害嚴重，但我們有胰島素這種治療的良藥，可