診治引起頭暈眩暈疾病的

1、診治引起頭暈眩暈疾病的基本思路,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 柴濱,眩暈的定義,是平衡系統(tǒng)（視覺、本體感覺、前庭系統(tǒng)）功能障礙所出現(xiàn)的一類復(fù)雜的癥狀。是平衡障礙的主觀感覺，空間定位障礙的運動錯覺及體位障礙的錯覺。表現(xiàn)為患者主觀感覺自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感、升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。,眩暈表達(dá)的是一個癥狀，是一種頭暈眼花、頭重腳輕或外界景物向一側(cè)移動搖晃、上升下降或自身旋轉(zhuǎn)運動的不良感覺。眩暈本身不是病名，

2、而是由各種不同的疾病引起的癥狀，是一種主觀感覺。,平衡由視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的相互作用、以及周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的復(fù)雜相互聯(lián)系與相互作用維持的。,平衡感覺整合模式圖,Dizziness和Vertigo 頭暈和眩暈,頭暈包括,１．眩暈２．失平衡３．頭昏４．精神狀態(tài)不穩(wěn)５．暈厥前期 6 ．自主神經(jīng)癥狀,眩暈和平衡的關(guān)系,眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)，眩暈可誘發(fā)平衡失調(diào)，平衡失調(diào)又可加重眩暈。1

3、.眩暈與平衡障礙兩者在程度上一致：見于前庭周圍性病變。2.眩暈輕而平衡障礙重：見于中樞性眩暈。3.眩暈重而平衡功能正常：以精神心理因素為主的疾病多見。,眩暈的診斷,病史采集,發(fā)作形式發(fā)作時間特征發(fā)作次數(shù)發(fā)作時情況伴發(fā)癥狀發(fā)病前誘因既往史,發(fā)作形式,突發(fā) 間歇性 逐漸加重 持續(xù)性,,,,,多為周圍性疾病,多為中樞性疾病,發(fā)作時間特征,發(fā)作性,,,,持續(xù)數(shù)秒－BPPV,迷路瘺

4、管，腦外傷后,,數(shù)分－后循環(huán)功能障礙，頸性眩暈（可表現(xiàn)一天中數(shù)次發(fā)作）,數(shù)分－２４小時：一般為迷路病變：MD,膜迷路積水,遷延性：持續(xù)＞24h,＜3-4w－為迷路或前庭破壞性病變：如前庭神經(jīng)炎，迷路炎,發(fā)作次數(shù),單次發(fā)作：多見于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，突聾，耳外傷反復(fù)發(fā)作：多見于梅尼埃病，良性陣發(fā)性位置性眩暈，血管性眩暈,發(fā)作時的情況,坐起或躺臥過程中，仰頭位時發(fā)病，多為短暫腦缺血、頸性眩暈?zāi)撤N頭位或體位時發(fā)病為良性陣發(fā)性位置性眩暈站

5、立時發(fā)病可能為直立性低血壓,伴發(fā)癥狀,伴發(fā)耳蝸癥狀：聽力損失、耳鳴、耳閉塞感，前庭周圍性病變伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或肢體麻木無力，前庭中樞性病變，后循環(huán)缺血頸肩痛：頸性眩暈,發(fā)作前誘因既往病史,檢查,全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查，精神心理方面檢查耳鼻喉科檢查前庭功能檢查聽力檢查眼科檢查頸部檢查影像學(xué)檢查,眩暈的治療,一般治療心理治療病因治療癥狀治療前庭訓(xùn)練手術(shù)治療,良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV,指某一定頭位變動誘發(fā)的短暫

6、陣發(fā)型眩暈，為周圍性眩暈的最常見疾患，多為自限性疾病。是最常見的前庭疾病。發(fā)作突然、30-60秒緩解。只有與重力垂直線夾角有變化的頭動才能出現(xiàn)癥狀。 眩暈門診占20%~30%,BPPV病因,病因尚不太明確。多為自發(fā)性?？赡芾^發(fā)于下列疾?。?1.耳石病 2.外傷 3.耳部疾病 4.內(nèi)耳供血不足,BPPV的類型,后半規(guī)管BPPV ( 90%) 外（水平）半規(guī)管BPPV (10% ) 前（上）

7、半規(guī)管BPPV (1%) 雙側(cè)受累或多管受累,BPPV診斷特點,多見于中年患者，發(fā)病突然，中重度，典型表現(xiàn)患耳向下時出現(xiàn)眩暈癥狀眼震發(fā)生于頭位變化后3-10秒后，持續(xù)30秒之內(nèi)，眩暈持續(xù)60秒內(nèi)，伴惡心嘔吐發(fā)作與頭位有關(guān)病程數(shù)小時至數(shù)周，1-2個月逐漸緩解無聽力喪失多數(shù)患者間歇期無任何不適 ，少數(shù)癥狀持續(xù)存在或斷續(xù)存在影響日常生活Dix-Hallpike試驗,誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震眩暈的疲勞性,后半規(guī)管BPPV臨

8、床表現(xiàn),起病突然、多發(fā)生在翻身、頭部突然向一側(cè)活動或做伸頸動作、乘車時突然加速或減速時，改變出現(xiàn)眩暈的頭位后眩暈可減輕或消失在坐位迅速變至激發(fā)頭位時，3-6秒潛伏期后出現(xiàn)眼震，一般多為向患側(cè)轉(zhuǎn)時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)向下方眼震，短暫，易疲勞恢復(fù)直立時，出現(xiàn)反方向的短暫眼震反復(fù)做激發(fā)頭位活動，眩暈、眼震逐漸減輕或消失一般無聽力障礙、耳鳴，無中樞神經(jīng)癥狀及體征，緩解期可無任何不適,外半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn),多在床上向兩側(cè)翻身時發(fā)作，在頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時

9、眩暈或眼震變劇烈，而做頭部垂直運動如抬頭或彎腰后直立則不會引起眩暈，與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，持續(xù)時間可能稍長，疲勞性可能有，也可能缺乏。仰臥迅速轉(zhuǎn)頭90°發(fā)現(xiàn)眼震，眼震大多方向與頭轉(zhuǎn)動方向一致，多水平向地，少數(shù)眼震向健側(cè)（背離地面）,前半規(guī)管或后半規(guī)管BPPV體位檢查Dix-Hallpike Test,對于水平半規(guī)管BPPV，DIX檢查可能引不出眩暈和眼震，最好的檢查是做滾轉(zhuǎn)檢查：在水平半規(guī)管面轉(zhuǎn)動患者頭部。

10、 1）患者仰臥頭屈曲20°， 2）頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動，并保持頭位1分鐘， 3）頭再轉(zhuǎn)回中位，依然輕度屈曲， 4）再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)， 眼震方向取決結(jié)石位置，水平半規(guī)管管結(jié)石眼震方向向地，有疲勞性；嵴頂結(jié)石眼震方向離地，持續(xù)存在不疲勞。,水平半規(guī)管BPPV的診斷水平滾轉(zhuǎn)檢查（Roll Test）,BPPV的治療,（一）抗眩暈藥（二）體位治療（三）管石復(fù)位法治療（四）前庭習(xí)服治療（五）手術(shù)治療,體

11、位治療法,患者閉目坐立，向一側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸檢查床，保持該位置直至眩暈消失后坐起，30秒后再向另一側(cè)側(cè)臥，兩側(cè)交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失。此法可由患者自己每3小時進(jìn)行一次，患者的癥狀多在1-2天內(nèi)減輕，通常于7-14天內(nèi)消失。,Semont擺動法治療后半規(guī)管BPPV,1、向健側(cè)轉(zhuǎn)45°，2、迅速向患側(cè)躺下，1分鐘后，3、經(jīng)過開始的坐位向?qū)?cè)躺下，保持頭偏向健側(cè)45°不變，4、保持上述體位1分鐘后緩慢回到坐位。

12、,管石復(fù)位法Epley法,后半規(guī)管BPPV的治療： 1）頭右轉(zhuǎn)45°，快速懸頭仰臥，使患耳向下； 2）將頭向左回轉(zhuǎn)90°； 3）頭與軀干同時向左轉(zhuǎn)90°，使臉朝下45° 4）保持頭和身體向右轉(zhuǎn)，扶患者坐起； 5）頭轉(zhuǎn)向正前方，低頭20°。 五種頭位每種需6-20秒，并根據(jù)需要延長到30秒每完成一步均要記錄,管石復(fù)位法Lempert法,水平（外）半規(guī)管性BPP

13、V的治療1)病人平臥患耳向下,緩慢向健側(cè)移動至患耳向上；2)繼續(xù)移動頭和身體,由仰臥變位俯臥,直至面部向下；3)最后頭與身體移動至開始的位置即平臥患耳向下；4)恢復(fù)直立。,前庭習(xí)服治療,機(jī)制是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償,增加對眩暈的承受力前庭習(xí)服試驗應(yīng)在其他檢查結(jié)束1-3天后進(jìn)行,前庭習(xí)服治療,體位改變：坐立—仰臥，仰臥—左側(cè)臥，左側(cè)臥—右側(cè)臥，仰臥—坐立站立：向左轉(zhuǎn)，向右轉(zhuǎn)位置改變：鼻觸左膝—右耳觸右肩，鼻觸右膝—左耳觸左肩

14、運動：逆時針轉(zhuǎn)頭，順時針轉(zhuǎn)頭，向前彎腰，坐立—站立，前后搖頭體位改變：坐立—懸頭位—轉(zhuǎn)向左，坐立，坐立—懸頭位—轉(zhuǎn)向右，坐立，坐立—懸頭位—轉(zhuǎn)向左，坐立,運動后注意,病人離開之前等待10分鐘；應(yīng)由他人帶其回家；48小時坐位睡眠、頭抬高45度，側(cè)臥睡眠2-3天，耳石復(fù)位后7天內(nèi)高頭位睡眠；避免躺向患側(cè)；2-3天內(nèi)避免過度頭伸，佩戴頸圍以限制頭動；目前不推薦在耳石復(fù)位后限制頭位，采取自由體位即可。,腦血管性眩暈,病變包括致后

15、循環(huán)的任何部位和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，供給內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的均為終末動脈，發(fā)生病變時較難建立側(cè)支循環(huán)。由于前庭神經(jīng)和是腦中最大的神經(jīng)核，且位置表淺，所以對缺氧特別敏感。一般來說，病變愈接近動脈的末端，眩暈愈劇烈；病變愈接近內(nèi)耳，耳鳴耳聾愈明顯；病變愈接近動脈干，內(nèi)耳癥狀愈不明顯而神經(jīng)癥狀多見。,后循環(huán)(posterior circulation)的定義,又稱椎基底動脈系統(tǒng)，有椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部

16、分顳葉及上段脊髓。椎動脈直徑3-5mm，15%人群一支直徑小于2mm，不對稱常見，50%左側(cè)為主，25%右側(cè)為主，25%雙側(cè)對稱,指后循環(huán)的TIA和腦梗死。是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。,后循環(huán)缺血的定義(posterior circulation ischemia),后循環(huán)缺血的歷史回顧,Willis1644年描述腦干解剖和腦動脈環(huán)18世紀(jì)，用姓氏對綜合征進(jìn)行命名19世紀(jì)，提出了血栓形成，栓子栓塞的相關(guān)概念

17、20世紀(jì)40年代報道了后循環(huán)缺血的臨床及病理學(xué)相關(guān)研究20世紀(jì)50年代，提出頸動脈供血不足的概念，并引出VBI的概念,后循環(huán)缺血的歷史回顧,20世紀(jì)60年代，VBI已廣泛被接受20世紀(jì)70年代后，明確頸動脈缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”的概念即不再使用20世紀(jì)80年代后，對VBI的認(rèn)識日益深入1990年，美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA2000年在Stroke發(fā)表的文章中，Caplan建議將VBI統(tǒng)

18、稱為PCI,后循環(huán)缺血,,,,,無組織學(xué)損害,有組織學(xué)損害,,,腦梗死,TIA,后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn),常見癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合癥。特征性表現(xiàn)：即一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。,高度提示后循環(huán)缺血,5D：dizziness

19、 頭暈 diplipia 復(fù)視 dysphasia 構(gòu)音障礙 drop attack 跌倒發(fā)作 dystaxia 共濟(jì)失調(diào),后循環(huán)缺血的專家共識,1/5成人有頭暈，包括眩暈，暈厥，暈厥前，焦慮，無力。在對上千例神經(jīng)耳科門診病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，50%的頭暈和眩暈為周圍性，10%為中樞性，40%為不明原因的在頭暈門診中，前庭中樞性病變

20、只占10-20%持續(xù)時間長的單純眩暈（可伴聽力減退）幾乎只見于糖尿病患者，為內(nèi)聽動脈閉塞,后循環(huán)缺血的專家共識,頭暈和眩暈在VBI中常見（19%為起病表現(xiàn)，62%在病程中表現(xiàn)）VBI很少以此為唯一的表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的長期的眩暈不是VBI只見頭暈，不能僅以此確診VBI，必須伴隨其他腦干和小腦的表現(xiàn)VBI的常見表現(xiàn)是頭暈，眩暈頭暈，眩暈的常見病因不是VBI頸椎病不是VBI的主要病因,后循環(huán)缺血常見的綜合癥,中腦層面：動眼神經(jīng)交叉癱

21、綜合癥或大腦角綜合癥（Weber）橋腦層面：橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥（Foville） 橋腦基底外側(cè)綜合癥（Millard-Gubler）延髓層面：延髓背外側(cè)綜合癥（Wallenberg）基底動脈尖綜合征小腦受累,什么是盜血？,由于顱內(nèi)及顱內(nèi)外動脈之間廣泛存在側(cè)支循環(huán)，各動脈內(nèi)的血流方向決定于各自的管內(nèi)壓力。如果某一動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞，其遠(yuǎn)端之管內(nèi)壓必然下降，在這種情況下，無病變血管必然將其血

22、液流入病變血管之供應(yīng)區(qū)。如果由于向患病部位補(bǔ)償供血，而使無病變部位產(chǎn)生缺血現(xiàn)象，則稱為盜血現(xiàn)象。臨床上對盜血現(xiàn)象產(chǎn)生的癥狀和體征稱為盜血綜合癥。,鎖骨下動脈盜血綜合征Subclavian steal syndrome (sss),是指多種原因引起鎖骨下動脈起始端或無名動脈近心端發(fā)生狹窄或閉塞，由于虹吸作用，引起同側(cè)椎動脈逆行流入鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，同時對側(cè)的椎動脈血流亦部分被“盜”，經(jīng)患側(cè)椎動脈進(jìn)入鎖骨下動脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢，從而導(dǎo)致

23、椎-基底動脈系統(tǒng)缺血所產(chǎn)生的癥候群。,臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為后循環(huán)缺血 頭暈或眩暈—50%以上 暈厥—18% 構(gòu)音障礙—12.5% 復(fù)視—19% 上肢癥狀：患側(cè)上肢無力，蒼白，麻木，疼痛，尤其活動時出現(xiàn)。特點：左側(cè)病變較多，可能由于左側(cè)鎖骨下動脈在主動脈的起始處所成角度大，并較右側(cè)長，口徑多半也較右側(cè)小，使血管壁受血流沖擊后易受損害,典型陽性體征,患者雙側(cè)上肢血壓不等,健側(cè)>患側(cè)20mmHg以上

24、患者患側(cè)橈動脈搏動減弱或消失鎖骨上區(qū)可聞及收縮期雜音,檢查,束臂試驗TCD檢查DSA檢查,束臂試驗：分別測量兩側(cè)肘動脈血壓，在可疑一側(cè)將束帶打氣加壓至收縮壓以上，維持三分鐘，并同時叫病人反復(fù)用力握拳曲肘。三分鐘后迅速放氣減壓，連續(xù)觀察多普勒的變化。陽性是反向的椎動脈血流增快，正向的血流減慢或出現(xiàn)反向血流。陰性為無變化。,TCD檢查：雖不能準(zhǔn)確判斷血管狹窄的程度，但可判斷盜血途徑和盜血程度，側(cè)支循環(huán)建立程度，并可評價盜血對顱內(nèi)的影

25、響?？梢赃B續(xù)觀察椎動脈和基底動脈血流方向和血流速度?？膳袛嗍中g(shù)效果和隨診。無創(chuàng)、敏感、檢查費用低、易于重復(fù)。,MRA：一般無特異表現(xiàn)，在診斷中起輔助作用，對血流動力學(xué)評價是困難的?？蓮浹a(bǔ)一些TCD檢查無法顯示的狹窄或閉塞的血管。DSA檢查：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能為診斷提供可靠的依據(jù)，但有創(chuàng)傷性，難以廣泛和重復(fù)使用，且檢查費用高，也不能作為常規(guī)的隨診檢查方法。,治療,內(nèi)科治療：目前運用藥物治療尚無明確和 可靠的方法，可通過抗血小板治療

26、及減少危險因素。外科治療：鎖骨下與頸總動脈搭橋術(shù) 腋腋架橋術(shù) 經(jīng)胸弓上架橋術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù),精神因素的影響,40%有心理障礙，心理障礙作為頭暈原發(fā)病因隨年齡增加而減少,多發(fā)性硬化以眩暈為首發(fā)癥狀占5-12%,在病史中有眩暈的占30-50%。頸性眩暈與偏頭痛有關(guān)的眩暈,小結(jié),頭暈，眩暈癥狀涉及臨床許多科室每一次發(fā)作的具體表現(xiàn)不同，引起的原