頸性頭暈眩暈該淘汰的診斷概念

1、頸性頭暈/眩暈,該淘汰的診斷概念 2017-03-1定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李剛 手機(jī)和微信號(hào)13865821090,頸椎病的分型,1.神經(jīng)根型：項(xiàng)背頸部疼痛，多為單側(cè)性。疼痛向前臂、手指放射，并伴有手臂麻木、肢端發(fā)涼、感覺異常、握力減弱，甚至肌肉萎縮等。 2.脊髓型：?jiǎn)蝹?cè)或雙下肢發(fā)麻、發(fā)緊、無力，步態(tài)笨拙不穩(wěn)，上肢麻木，手臂肌力減弱，抓、握不住東西，甚至出現(xiàn)四肢僵硬癱瘓，大小便困難等。,頸椎病的分型,3.椎動(dòng)脈型：因

2、椎動(dòng)脈受壓而出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、四肢麻木、肌力減弱、視物不清等癥狀。當(dāng)頭轉(zhuǎn)動(dòng)、頸部后伸或側(cè)彎到一定位置時(shí)，頭暈突然加重，甚至摔倒。 4.交感神經(jīng)型：多與其他型并發(fā)，也可單獨(dú)表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、耳鳴、心慌、胸悶、眼痛、吞咽困難、視物不清、面部感覺異常等癥狀。 5.混合型：有兩種或幾種類型的頸椎病癥狀同時(shí)出現(xiàn)。頸部X線片可見頸椎骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、椎間孔變形及項(xiàng)韌帶鈣化等病變。,被診斷的頭暈,伴頸部疼痛不適的頭暈或眩暈始終是神

3、經(jīng)科、骨科、耳科、全科及康復(fù)科的挑戰(zhàn)，也是最容易發(fā)生診斷錯(cuò)誤的臨床情況。尤其是在影像學(xué)檢查被廣泛使用的今天，大量患者的頭暈或眩暈被認(rèn)為與影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的頸椎退行性變有關(guān)，被診斷為"頸椎病""椎基底動(dòng)脈供血不足""后循環(huán)缺血"或"頸性頭暈"。,,實(shí)際上：絕大多數(shù)的這些診斷缺乏可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)各種藥物或手術(shù)治療的療效也缺乏科學(xué)的驗(yàn)證增加患者的經(jīng)濟(jì)和身心負(fù)擔(dān)卻是

4、不爭(zhēng)的事實(shí)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)此類情況的認(rèn)識(shí)已很深入，故而總結(jié)歷史、理清思路、規(guī)范概念將對(duì)我國(guó)提高該領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)水平具有重要的意義。,歷史回顧,頸性頭暈也稱為：頸性眩暈頸源性頭暈頸源性眩暈頸源性失衡頸源性不穩(wěn),歷史回顧,1956年，Ryan和Cope依據(jù)5例頸部損傷患者的臨床資料，提出“頸性眩暈”的概念有趣的是，后來證明其中4例更可能是良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)可是作者全然不知在他們報(bào)道之前3年，Dix和

5、Hallpike已經(jīng)報(bào)道了100例類似的患者。,歷史回顧,1978年，Sorensen報(bào)道1例患者在射箭時(shí)轉(zhuǎn)頸導(dǎo)致可逆性后循環(huán)神經(jīng)功能缺損，提出"bow hunter卒中"或"bow hunter綜合征(bow hunter′s syndrome，BHS)"的診斷概念。以后證明該患者是發(fā)生了椎動(dòng)脈夾層。,歷史回顧,Furman和Cass于1996年提出“頸源性頭暈”的定義是“源自頸部深感覺異常所導(dǎo)

6、致的空間定位障礙或失衡的非特異性感覺”。這種頸性頭暈概念已經(jīng)由寬泛的非特異的機(jī)制轉(zhuǎn)為深感覺障礙的機(jī)制。其中，揮鞭樣損傷是最多見的病因，當(dāng)然也包括少數(shù)頸椎關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出和肌肉痙攣等情況,頸源性頭暈的發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)血管假說深感覺傳入假說椎動(dòng)脈受壓其他,神經(jīng)血管假說：,1928年，Barre和Lieou通過對(duì)頸前部注射局麻藥誘導(dǎo)出頭暈、耳鳴和Horner征，故認(rèn)為是頸椎增生的骨刺刺激了圍繞椎動(dòng)脈的交感神經(jīng)叢，異常的傳入使得血管反

7、射性收縮，引起癥狀。后來的研究未能證明存在交感神經(jīng)或血管的改變，此學(xué)說漸被淘汰，Barre－Lieou綜合征的概念也不再被使用。,深感覺傳入假說,在關(guān)于頸性頭暈的各種假說中，深感覺傳入假說是迄今間接證據(jù)最多、最為接受的學(xué)說頸部深感覺感受器、關(guān)節(jié)感覺器經(jīng)頸后根與前庭核發(fā)生聯(lián)系，影響眼－手協(xié)調(diào)、平衡協(xié)調(diào)和姿勢(shì)調(diào)整。因此，說是這些結(jié)構(gòu)的損傷引起頭暈和失衡的感覺就不難理解。,深感覺傳入假說,很早人們就對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物高頸位神經(jīng)根予以局部阻滯，很好

8、地誘發(fā)出平衡、定向和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙以及眼震。在人類，電刺激頸部肌肉，能誘導(dǎo)出浮動(dòng)感；頸部肌肉的痙攣也能產(chǎn)生錯(cuò)誤的傳入，導(dǎo)致頭暈。各種原因?qū)е碌念i部病變都可能引起深感覺傳入障礙，其中最常見的是揮鞭樣損傷，其他原因則包括頸部骨關(guān)節(jié)炎和肌筋膜炎癥等。,深感覺傳入假說,研究認(rèn)為是疼痛導(dǎo)致的異常神經(jīng)運(yùn)動(dòng)控制、周圍性神經(jīng)敏化、肌肉疲勞以及心理應(yīng)激等因素導(dǎo)致深感覺傳入異常。對(duì)頸椎骨質(zhì)增生者出現(xiàn)的“頸性頭暈”，可經(jīng)高頸部局部阻滯緩解，提示仍然是深感

9、覺異常致病，而非骨質(zhì)壓迫血管、脊髓或神經(jīng)所致。近來有研究發(fā)現(xiàn)，與不伴頭暈者相比，伴頭暈的頸椎病患者的手術(shù)切除的椎間盤中有更多的本體感受器,椎動(dòng)脈受壓,BHS（可逆性后循環(huán)神經(jīng)功能缺損）近來也常常被稱為旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞綜合征(RVAOS)，是指轉(zhuǎn)頭使椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致后循環(huán)供血明顯下降，出現(xiàn)一過性癥狀。,椎動(dòng)脈受壓,轉(zhuǎn)頸發(fā)生椎動(dòng)脈受壓并非致病的充分條件。不少無癥狀的志愿者出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭后椎動(dòng)脈受壓，說明椎動(dòng)脈受壓是常見現(xiàn)象。,椎動(dòng)脈受壓,若要發(fā)

10、生缺血，還需要有其他條件。通常是存在一側(cè)椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良，同時(shí)Willis環(huán)發(fā)育障礙(如后交通動(dòng)脈不開放)，向優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈的對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)頸后，優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈受壓，才在極少數(shù)人中出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、頸椎骨質(zhì)增生或頸動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)差會(huì)增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。,椎動(dòng)脈受壓,椎動(dòng)脈的閉塞除直接的機(jī)械性壓迫外，還可有多種情況：夾層(推拿導(dǎo)致多見)、局部形成血栓、機(jī)械牽拉血管移動(dòng)、骨發(fā)育畸形、血管入顱處被韌帶纖維束壓迫、骨關(guān)節(jié)炎、顱頸交界區(qū)發(fā)育畸

11、形、小腦后下動(dòng)脈發(fā)育異常(源于硬膜外)、椎動(dòng)脈止于小腦后下動(dòng)脈、頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎管段椎動(dòng)脈,椎動(dòng)脈受壓,早期理論認(rèn)為，頸源性頭暈是對(duì)缺血敏感的前庭神經(jīng)核功能改變引起頭暈眩暈癥狀。而新的研究顯示，一過性缺血導(dǎo)致兩側(cè)迷路的興奮性不對(duì)稱才是癥狀發(fā)生的機(jī)制。,其他,前庭性偏頭痛(VM)患者可有頭暈、失衡和眩暈，其發(fā)作可獨(dú)立于頭痛發(fā)作。超過半數(shù)的偏頭痛患者在頭痛發(fā)作前、發(fā)作中可以出現(xiàn)頸部疼痛和僵硬。偏頭痛存在中樞敏化的機(jī)制，故難以排

12、除頸部僵硬疼痛誘發(fā)頭暈眩暈的可能。是否存在"偏頭痛相關(guān)的頸源性頭暈"值得關(guān)注。,其他,導(dǎo)致脊髓與小腦、前庭核聯(lián)系的傳導(dǎo)束功能障礙，也可以出現(xiàn)頭暈如：頸髓受壓(頸椎管狹窄、椎間盤突出、腫瘤等),臨床表現(xiàn)：深感覺性頭暈,主要表現(xiàn)是步態(tài)不穩(wěn)和姿勢(shì)不穩(wěn)，極少為真正的眩暈；發(fā)作性，多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，極少是持續(xù)性的；容易伴隨固定一側(cè)的頸痛、頸部活動(dòng)受限和頭痛；局部阻滯則可減輕頭暈。,臨床表現(xiàn)：深感覺性頭暈,在揮鞭樣

13、損傷中，60%～100%的患者有頸痛，66%～87%的患者有后枕部頭痛，20%～58%的患者有頭暈和不穩(wěn)(多見于后期)。比較25例揮鞭樣損傷后頸性頭暈患者和25例BPPV患者，發(fā)現(xiàn)前者主要是容易有醉酒樣頭暈或頭重腳輕，容易在上頸部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頸痛，轉(zhuǎn)頭復(fù)位后容易出現(xiàn)不能回到原始正中位等。,臨床表現(xiàn)：深感覺性頭暈,轉(zhuǎn)頸誘發(fā)眼震是個(gè)敏感的檢查，但是許多無癥狀對(duì)照者也可誘發(fā)出眼震，因此該試驗(yàn)敏感性高但特異性差，不能用于確診。有研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)頸后

14、眼球平滑跟蹤的速度減慢，有較好的特異性和敏感性。我國(guó)許多醫(yī)生在做轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)時(shí)，忽略了固定頭位，在轉(zhuǎn)頸的同時(shí)不可避免地刺激了前庭(也轉(zhuǎn)了頭)，這時(shí)誘發(fā)的頭暈并不能指向頸性。,BHS（可逆性后循環(huán)神經(jīng)功能缺損）,BHS是臨床罕見的情況，截至2015年，文獻(xiàn)發(fā)表的病例約75例。一項(xiàng)韓國(guó)研究在3家大型教學(xué)醫(yī)院8年半內(nèi)才收集到連續(xù)21例病例，說明為罕見病。,BHS臨床表現(xiàn),在轉(zhuǎn)頸導(dǎo)致血流下降，早期內(nèi)耳細(xì)胞和神經(jīng)元缺血去極化，出現(xiàn)刺激性癥狀，如耳

15、鳴、特異眩暈、感覺異常、眼震和光幻視。持續(xù)超過15 s后，逐漸出現(xiàn)缺損癥狀，如高頻聽力下降、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視等，疼痛或頭痛則是無關(guān)的癥狀。持續(xù)嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致后循環(huán)梗死，其癥狀和體征因部位而異。,BHS,有研究者認(rèn)為轉(zhuǎn)頸出現(xiàn)癥狀而頭位回復(fù)后癥狀消失才是典型的BHS。BHS不只是眩暈，還可以是單純的視力喪失，抑或是意識(shí)改變、復(fù)視、肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)及構(gòu)音障礙等，更可以是典型的后循環(huán)卒中(Wallenberg綜合征、枕葉

16、梗死或小腦梗死)。,BHS,單純頭暈或眩暈并不是BHS的常見表現(xiàn)。一項(xiàng)研究在10年內(nèi)對(duì)100余例有轉(zhuǎn)頭誘發(fā)癥狀的患者，用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)篩選出轉(zhuǎn)頭有血流改變者16例，再用數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)轉(zhuǎn)頭有血流改變者僅10例。這10例中，9例為意識(shí)障礙(3例伴眩暈、頭暈或不穩(wěn))，1例為眩暈伴視物模糊，無一例為單純眩暈。最新的系統(tǒng)回顧總結(jié)126例BHS患者的臨床特征，暈厥、暈厥前或跌倒最多見(54%)，之后依次是眩暈(39%

17、)、頭暈(35%)、視覺障礙(34%)、肢體無力(17%)和共濟(jì)失調(diào)(16%)等。,BHS,常規(guī)的頸椎CT和MRI等檢查對(duì)BHS診斷沒有意義。大量的健康人群、高血壓或頸椎骨質(zhì)增生人群均會(huì)出現(xiàn)完全轉(zhuǎn)頸后一側(cè)血流明顯下降，大部分的“頸性頭暈”并非椎動(dòng)脈血流下降所致，故不能將TCD或血管多普勒超聲所見的血流改變作為確診依據(jù)老年人群同時(shí)存在高發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化和頸椎骨質(zhì)增生，不能僅因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)頸椎骨質(zhì)增生就認(rèn)為是骨贅壓迫而忽略或否定了動(dòng)脈粥樣硬

18、化的可能作用,BHS,一項(xiàng)研究觀察了轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。對(duì)1 108例有各種心腦血管病或血管性危險(xiǎn)因素的患者，用多普勒超聲檢查轉(zhuǎn)頸時(shí)的顱外椎動(dòng)脈血流變化，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)頭導(dǎo)致椎動(dòng)脈受壓占5%，說明轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓并不少見但是,BHS,136例有疑似后循環(huán)癥狀(眩暈28例、頭暈46例、暈厥前6例、意識(shí)喪失60例、視物模糊5例)，轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓者只占9.6%，提示超過90%的疑似后循環(huán)癥狀與椎動(dòng)脈受壓無關(guān)。此136例患者中，

19、僅28例為轉(zhuǎn)頸才出現(xiàn)癥狀(眩暈、頭暈、暈厥前和視物模糊)，而且僅2例表現(xiàn)為暈厥前、3例視物模糊者同時(shí)存在轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓，所有轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)頭暈或眩暈者無一例有椎動(dòng)脈受壓，故反對(duì)椎動(dòng)脈受壓是轉(zhuǎn)頸后頭暈眩暈的病因。,深感覺性頭暈的診斷：,目前，對(duì)于深感覺性頭暈，沒有任何公認(rèn)的客觀的確診方法，對(duì)診斷始終存在異議，故而排除其他診斷則成為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,深感覺性頭暈的診斷：,有研究者推薦診斷要點(diǎn)是：存在明確的頭暈與頸痛的時(shí)間關(guān)系；頸部

20、損傷或疾病史；排除其他各種原因。,深感覺性頭暈的診斷：,Yahia等曾經(jīng)定義頸性眩暈應(yīng)有下列現(xiàn)象：慢性頸痛、轉(zhuǎn)頸后眩暈但無眼震、頸骨關(guān)節(jié)炎和/或椎間盤突出，但此定義僅依據(jù)主觀癥狀和常見的臨床現(xiàn)象，過于寬泛而難以用于臨床診斷，如包括了所有的轉(zhuǎn)頸后頭暈和頸痛，也難以排除椎動(dòng)脈夾層和頭外傷后的BPPV,BHS的診斷：,對(duì)在轉(zhuǎn)頭等特定條件下發(fā)生的一過性或持續(xù)的后循環(huán)癥狀者，若影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的腦梗死改變，且有轉(zhuǎn)頸的椎動(dòng)脈受壓證據(jù)(血管影像

21、學(xué)檢查)，在排除其他病因后，可以診斷為BHS。若有證據(jù)能進(jìn)一步證明是動(dòng)脈夾層或其他情況，則應(yīng)直接診斷夾層而無需再診斷為BHS。若診斷為RVAOS，除必須有特征性的轉(zhuǎn)頸誘發(fā)癥狀外，還必須有相應(yīng)的椎動(dòng)脈受壓證據(jù)，同時(shí)排除許多重要的疾病。,鑒別診斷：,頸部存在血管(頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈)、心血管控制(頸動(dòng)脈竇)、平衡控制(深感覺)等結(jié)構(gòu)，同時(shí)轉(zhuǎn)頸也不可避免地會(huì)轉(zhuǎn)頭，因而轉(zhuǎn)頸出現(xiàn)頭暈或不穩(wěn)就可能涉及視覺、前庭、深感覺、血管和神經(jīng)血管。轉(zhuǎn)頸出現(xiàn)眩

22、暈和不穩(wěn)的最主要原因是前庭病變而非頸性病因。對(duì)所有患者均應(yīng)排除各種原因?qū)е碌念^暈或眩暈，尤其是要排除常見的BPPV、前庭性偏頭痛、后循環(huán)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、迷路震蕩、前庭中樞性疾病等。研究報(bào)道，絕大多數(shù)的頸性頭暈診斷最后被證實(shí)為誤診。,BPPV,BPPV是最常見的眩暈病因，具有位置性誘發(fā)和持續(xù)短暫的特點(diǎn)，最易誤診為頸性頭暈，研究發(fā)現(xiàn)約1/3的揮鞭樣損害后頭暈病因是外傷后的BPPV。我國(guó)很多醫(yī)生缺乏對(duì)頭暈眩暈相

23、關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，曾有骨科專家將Dix－Hallpike試驗(yàn)誤認(rèn)為是轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)。,前庭性偏頭痛,前庭性偏頭痛患病率高，是僅次于BPPV的常見頭暈眩暈病因，其臨床表現(xiàn)多變，可以為典型的位置性頭暈、眩暈和眼震，也容易伴隨頸痛、枕痛和頸僵硬。由于對(duì)之的認(rèn)識(shí)明顯不足，我國(guó)的誤診率極高,持續(xù)姿勢(shì)－感知性頭暈,持續(xù)姿勢(shì)－感知性頭暈(PPPD)是2014年新提出的診斷概念，預(yù)計(jì)會(huì)被2017年新版的國(guó)際疾病分類(ICD－11)所采納，是傳統(tǒng)的心因性頭

24、暈、恐懼性姿勢(shì)性眩暈(PPV)和慢性主觀頭暈(CSD)的新命名PPPD主要表現(xiàn)為慢性(超過3個(gè)月)持續(xù)性的主觀非旋轉(zhuǎn)性眩暈或頭暈，對(duì)自身運(yùn)動(dòng)或視景中運(yùn)動(dòng)物體的刺激敏感，但臨床平衡功能檢查正常，亦無腦干、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀和眼震等客觀體征。但絕大多數(shù)PPPD患者伴隨焦慮、驚恐、抑郁或軀體癥狀障礙等精神情況。,前庭發(fā)作,前庭發(fā)作具有發(fā)作短暫、重復(fù)發(fā)生、轉(zhuǎn)頭加重等特點(diǎn)，易被誤診。對(duì)有揮鞭樣損傷者，還需要排除外傷可能直接損傷內(nèi)耳、腦干、椎基底動(dòng)

25、脈(夾層)、皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的可能。,,幾乎各種原因?qū)е碌念^暈和眩暈均會(huì)引起頸部肌肉僵硬、肌張力高、痙攣等表現(xiàn)，這是人體對(duì)平衡的反射性保護(hù)作用的結(jié)果，不能誤認(rèn)為是頭暈的原因。中老年人幾乎均有頸椎退行性改變，不能輕易地將這些年齡相關(guān)的現(xiàn)象都誤診為病因。,深感覺性頭暈的治療,迄今發(fā)表的多種研究報(bào)道均為低級(jí)別研究，缺乏隨機(jī)和對(duì)照，結(jié)論不可靠。在排除各種其他頭暈情況，診斷正確后，手法推拿可能有效。推拿理療能夠緩解頸部肌肉痙攣、肌肉疼痛和減

26、少疼痛觸發(fā)點(diǎn)，進(jìn)而減輕頭暈。然而，需要注意的是，不少BHS恰恰正是手法推拿所致，因此需要充分評(píng)估患者的血管情況和掌握正確推拿手法。對(duì)5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和8個(gè)前瞻性開放性觀察研究的系統(tǒng)分析顯示，手法治療能改善其癥狀。,深感覺性頭暈治療,對(duì)140例伴頭暈的慢性揮鞭樣損傷患者進(jìn)行康復(fù)治療，顯示針對(duì)性頸部鍛煉結(jié)合認(rèn)知行為治療能顯著改善患者的頭暈癥狀。對(duì)有頸性眩暈癥狀的肌筋膜疼痛綜合征人群，予以疼痛點(diǎn)封閉注射、理療和藥物治療，效果好。對(duì)病程長(zhǎng)

27、且伴隨抑郁焦慮者，應(yīng)積極予以抗抑郁劑治療。對(duì)平衡障礙者，開展前庭康復(fù)鍛煉療效好。使用肌松劑或減少肌肉痙攣的藥物治療，效果不確定。,BHS：,對(duì)明確的BHS患者可以考慮減壓手術(shù)(切除壓迫血管的纖維束帶、增生的骨贅)。然而由于該病罕見，幾乎所有研究都是少量病例的報(bào)道，對(duì)術(shù)式的選擇、適應(yīng)證、結(jié)局等還缺乏高級(jí)別的證據(jù)。最新的系統(tǒng)回顧總結(jié)了126例BHS，73%接受減壓手術(shù)，術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)。,BHS,韓國(guó)研究報(bào)道的21例患者均未行手術(shù)治療，沒

28、有發(fā)生卒中，4例的癥狀自行緩解，提示BHS是否需要手術(shù)值得商榷。,對(duì)使用頸性頭暈概念的建議,就當(dāng)前的研究和認(rèn)識(shí)來看，頸性頭暈/眩暈診斷概念存在許多問題和缺陷，該概念缺乏精確性和唯一性、缺乏流行病學(xué)或基于人群的研究證據(jù)、缺乏特異性的診斷試驗(yàn)、缺乏明確的病理生理機(jī)制，故需要重新定義和命名。,對(duì)使用頸性頭暈概念的建議,從深感覺性頭暈的機(jī)制看，幾乎不累及前庭系統(tǒng)，因此通常沒有明顯或突出的眩暈，臨床證據(jù)亦如此，故使用頸(源)性眩暈就不夠恰

29、當(dāng)，至多是頸(源)性頭暈。,BHS,BHS僅少數(shù)表現(xiàn)為單純的頭暈或眩暈，多數(shù)是后循環(huán)的一過性癥狀或缺血性卒中。將之歸為頭暈或眩暈的一種類型顯然是不恰當(dāng)?shù)?，而?yīng)該視之為一種具有特殊機(jī)制的腦缺血。再者，BHS的機(jī)制不只是椎動(dòng)脈受壓，也并非都是優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致缺血(可為非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)血栓形成)，故用BHS概念較RVAOS更為恰當(dāng),診斷命名,從醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)看，對(duì)疾病和臨床情況的診斷命名通常分幾個(gè)層次。首先，對(duì)病因不明卻有類似表現(xiàn)的臨床情況

30、，稱為綜合征或障礙(disorders)，以突出其臨床特征而不涉及病因。其次，病因明確，不管其臨床表現(xiàn)如何不同，稱為疾病。,診斷命名,現(xiàn)在，頸(源)性頭暈的機(jī)制并不明確，僅其中的深感覺性頭暈和BHS的認(rèn)識(shí)相對(duì)清晰，且病因截然不同，因此使用“頸(源)性”這種具有明確病因指向的診斷概念就明顯不當(dāng)了。需要注意的是，頸(源)性的本意是指病因來自頸部，而不是指有轉(zhuǎn)頸誘發(fā)或加重的特點(diǎn)。我國(guó)有些醫(yī)師過于看重"轉(zhuǎn)頸"的癥狀特點(diǎn)，

31、而對(duì)頸部病因的分析常常忽略。,淘汰頸性頭暈的診斷概念：,Brandt和Bronstein于2001年總結(jié)了所有關(guān)于頸性眩暈的研究，認(rèn)為均存在3個(gè)共同的問題：無法證實(shí)診斷；沒有特異的檢查方法；頸痛與眩暈程度的不一致。鑒于上述質(zhì)疑，結(jié)合當(dāng)前研究的進(jìn)展，筆者建議應(yīng)該放棄頸性頭暈的診斷概念。,淘汰頸性頭暈的診斷概念：,再者，就最常見的深感覺性頭暈和BHS而言，兩者是完全不同病因、機(jī)制和表現(xiàn)的綜合征，統(tǒng)歸于一種臨床綜合征顯然很不恰當(dāng)。對(duì)

32、符合特征表現(xiàn)的患者，應(yīng)分別地予以深感覺性頭暈或BHS的診斷。若希望繼續(xù)使用頸性頭暈概念，則應(yīng)僅限指深感覺性頭暈。,BHS,認(rèn)為BHS比RVAOS的概念恰當(dāng)，因?yàn)锽HS中包含有非椎動(dòng)脈(如小腦后下動(dòng)脈受累)和非旋轉(zhuǎn)性的致病因素(如伸曲頸部誘發(fā))，超過了RVAOS的定義范疇。再者，若認(rèn)為RVAOS特指轉(zhuǎn)頸導(dǎo)致的可逆的癥狀而不包括持續(xù)的卒中，那么RVAOS就不能等同于BHS，因?yàn)锽HS中包括有后循環(huán)缺血性卒中的部分，就應(yīng)該認(rèn)為RVAOS是

33、BHS的一種亞型(可能是最多見類型)。,堅(jiān)持規(guī)范的診斷流程：,臨床上，必須堅(jiān)持正確的臨床診斷思路，按照頭暈眩暈的診斷流程進(jìn)行診斷，不能未做分析就隨意地給予頸性頭暈的診斷。對(duì)暫時(shí)無法明確診斷的患者，一方面要充分溝通、告知相對(duì)良性的病程，另一方面要充分評(píng)估、積極隨訪，切忌隨意診斷和不規(guī)范治療。,友情提示：,導(dǎo)致頭暈/眩暈的病因多種多樣，絕非僅限于某個(gè)專業(yè)，因此各科醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí)，提高該專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)水平和技能。不能"孤陋寡

34、聞"，只知道本專業(yè)的知識(shí)，不能神經(jīng)科醫(yī)師把什么都診斷為"供血不足"，骨科和康復(fù)科醫(yī)師把什么都診斷為"頸椎病"或"頸性頭暈"，中醫(yī)科醫(yī)師把什么都診斷為"虛"。,積極開展相關(guān)研究：,結(jié)合我國(guó)患者多的國(guó)情，未來特別需要在進(jìn)行病因分析的基礎(chǔ)上，開展對(duì)深感覺性頭暈和BHS的流行病學(xué)研究、臨床隊(duì)列研究、診斷標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證及隨機(jī)對(duì)照的治療干預(yù)研究，既有很好的學(xué)術(shù)價(jià)值，