頭暈與眩暈診斷教程

1、眩暈/頭暈的診斷,,頭暈/眩暈,頭暈的概念頭暈的病因頭暈病史前庭功能檢查頭暈診斷流程常見疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)頸椎病不是頭暈/眩暈的主要病因,頭暈/眩暈,頭暈的概念,頭暈的概念,Drachman和Hart對(duì)頭暈的分類（1972年）1. 眩暈(vertigo)：特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重；2. 失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)：不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立

2、和行走困難；3. 頭重腳輕 (lightheadedness)：頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感；4.暈厥前（pre-syncope或 near faint)：一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺。 Drachman DAHart CW.  An approach to the dizzy patient. Neurology,1

3、972, 22: 323–334,頭暈/眩暈,頭暈的概念頭暈的病因,頭暈和眩暈的主要病因,眩暈：通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所引起。前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV），其次是梅里埃?。∕D）和前庭神經(jīng)炎（VN）。前庭中樞性病因包括偏頭痛相關(guān)性眩暈（MV）、PCI、腫瘤、脫髓鞘等。失衡：多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟(jì)失調(diào)等。暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起，包括低

4、血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴(yán)重心律失常等。頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀最難描述和界定，與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內(nèi)科疾病和藥物有關(guān)。,眩暈的主要病因,眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，占70-80%，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中：BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（15-25%）和梅尼埃?。?-10%）是最主要病因。前庭中樞性眩暈的病因多種但卻少見，包括血管性、外傷、

5、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn),加拿大多倫多大學(xué)神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診統(tǒng)計(jì),812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:周圍性64.7%,中樞性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%,812例患者的病因分析,前庭周圍,前庭中樞,上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專病門

6、診3270例患者病因分析,上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專病門診3270例患者病因分析,Meta分析,方法：在 MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。 研究人群來自全科門診 (n = 2), 急診 (n = 4) 和專科門診 (n = 6). 用9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估研究的質(zhì)量.結(jié)果：周圍性占44%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 嚴(yán)重病因相對(duì)少見，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.結(jié)論

7、：70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴(yán)重病因者少見，故僅需對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行有關(guān)診斷性檢查. South Med J 2000，93(2),,病因范圍%平均%前庭周圍性 BPPV4-4416 前庭神經(jīng)元炎3-23

8、9 美尼埃病0-104 其他0-3012前庭中樞性 卒中0-206 腫瘤0-6＜1 其他0-123精神 精神障礙2-2616 過度換氣0-244非前庭非精神性 暈厥前0-166 失衡0-154 其他0-5316 不明0-3714,頭暈/眩

9、暈,頭暈的概念頭暈的病因頭暈病史,眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間,每次眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天？數(shù)秒： BPPV、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂（SSCD）、前庭陣發(fā)癥（VP）數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血（TIA）、VP數(shù)十分鐘-數(shù)小時(shí)：Meniere ?。∕D）數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI/后循環(huán)出血、MS、突聾偏頭痛性眩暈（MV ）可變：數(shù)秒-天都有，大概比例為數(shù)秒 10%，其余各 30%。持續(xù)性：頭暈，常為精神源性.

10、,眩暈時(shí)程,發(fā)作次數(shù),是首次發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作?首次發(fā)作呈持續(xù)性（指超過 24 小時(shí)）常常考慮 VN、PCI、突聾。反復(fù)發(fā)作的疾病主要考慮：BPPV、MV、MD、VP。掌握字母表示的 6 個(gè)疾病再加上精神源性頭暈，大概可以解決臨床 85%的眩暈疾病。,誘發(fā)因素,行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。頭位改變 (重力方向)：BPPV。轉(zhuǎn)頭：VP（非頸性眩暈）。咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD特定場(chǎng)

11、合、應(yīng)激：精神源性。激素改變（女性月經(jīng)期前后）、失眠、食物等：MV。,既往史,偏頭痛史、耳疾、高血壓、糖尿病等血管病因素、感染史、服藥史，尤其是眩暈發(fā)作前是否有新增加藥物等。強(qiáng)調(diào)：每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、以及是單次持續(xù)發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作很重要,步態(tài)和姿勢(shì),步態(tài)明顯異常時(shí)大家都會(huì)看，但臨床癥狀較輕時(shí)卻很容易忽視，此時(shí)應(yīng)讓患者直線行走試驗(yàn)，傾斜側(cè)或轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)明顯搖晃側(cè)常常為前庭功能減弱側(cè)；姿勢(shì)更多要注意頭部姿勢(shì)，注意頭部有無向一邊傾

12、斜：　－延髓以下?lián)p害時(shí)頭偏向患側(cè);?。瓨蚰X至中腦的損害頭偏向?qū)?cè);?。心X以上一般不出現(xiàn)偏斜。常規(guī) Romberg 未見傾倒時(shí)可以試試加強(qiáng) Tandem Romberg（腳尖并腳跟），陽性率比常規(guī)高。原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)：讓患者閉眼原地踏步 50 或 100 下，看患者是否恒定向一邊偏斜，偏斜側(cè)常常是前庭功能減弱側(cè)。,頭暈/眩暈,頭暈的概念頭暈的病因頭暈病史前庭功能檢查,聽力：Rinne、Weber 試驗(yàn),Rin

13、ne音叉試驗(yàn)：將被振動(dòng)的音叉底部置于乳突上（骨傳導(dǎo)），等聽不到聲音后將音叉叉部放在耳道的前方（氣傳導(dǎo)）。詢問病人哪種方式聲音較大和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)：?。璕inne試驗(yàn)陽性：氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)。見于正常人和神經(jīng)性耳聾?！。璕inne試驗(yàn)陰性：骨導(dǎo)＞氣導(dǎo)。見于傳導(dǎo)性聽力喪失。Weber 試驗(yàn)：將被振動(dòng)的音叉底部置于頭頂中線處，詢問病人聽到的聲音是否位于頭頂中間，兩耳的聲音強(qiáng)度是否一致?！。@側(cè)聲音較大：提示聽力喪失為傳導(dǎo)性。?。?cè)聲音較大

14、：提示聽力喪失為神經(jīng)性,自發(fā)性眼震,眼震類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向（向左、右、上、下）垂直眼震提示中樞疾病： －垂直向下多見于雙側(cè)小腦絨球、延髓扁桃體下疝； －垂直向上多見于中腦和延髓病變；直視性眼球震顫（

15、自發(fā)性眼震）--讓患者盯住一個(gè)目標(biāo)看（固視），觀察此時(shí)的眼震速度和幅度是否有變化： －如出現(xiàn)明顯的速度和幅度降低，常提示外周； －如果不出現(xiàn)降低，常提示

16、中樞；凝視誘發(fā)性眼球震顫--讓患者從左、右、上、下各方向凝視再觀察眼震類型、方向和速度有無變化：如果改變凝方向后出現(xiàn)眼震類型或/和方向改變，提示中樞；外周疾病可出現(xiàn)眼震速度幅度變化，但眼震類型和方向不會(huì)改變，通常凝視眼震快相側(cè)時(shí)眼震明顯，而凝視慢相側(cè)眼震減弱，（也就是亞歷山大定律），慢相側(cè)常常是病灶側(cè)。,前庭-眼反射（VOR）-甩頭試驗(yàn),甩頭試驗(yàn)---跟病人面對(duì)面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然后快速將病人頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，幅度不超過 20&

17、#176;即可。頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)可以檢查右側(cè)水平半規(guī)管。正常反應(yīng)為眼球代償性向左側(cè)運(yùn)動(dòng)，不出現(xiàn)延遲。 右側(cè)前庭病變病人的眼球首先會(huì)朝向頭部轉(zhuǎn)向的方向轉(zhuǎn)動(dòng)，而后會(huì)出現(xiàn)糾正性的相反方向的掃視眼動(dòng)。提示右側(cè)前庭功能下降，常常是周圍性損害。,視動(dòng)反射-掃視眼動(dòng),包括掃視、平滑追蹤、反跳性眼震和 VOR 抑制試驗(yàn)，出現(xiàn)異常均提示中樞損害。掃視眼動(dòng)：讓病人頭部不動(dòng)和病人面對(duì)面，檢查者

18、伸出兩手呈握拳狀分別位于患者雙眼外側(cè)，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請(qǐng)快速注視伸出的手指，注意觀察患者的眼球運(yùn)動(dòng)包括潛伏期、速度和精確度。掃視眼動(dòng)包括掃視不準(zhǔn)和掃視減慢，均提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)（或肌肉）病變。－掃視過度：如果患者雙眼出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)先超過注視點(diǎn)，然后有一個(gè)糾正的補(bǔ)償掃視，亦叫過沖，臨床多見于小腦疾??；－掃視不足：如果眼球運(yùn)動(dòng)先只能運(yùn)動(dòng)到一半，略有停頓然后再掃視至注視點(diǎn)，亦叫欠沖，很常見但不夠特異，可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位的

19、病變所引起。－掃視減慢：多提示腦干（或眼?。┎∽儭．?dāng)掃視眼動(dòng)明顯減慢，低于正常速度50%時(shí)便很容易檢測(cè)出來。,視動(dòng)反射,平滑追蹤（跟蹤運(yùn)動(dòng)）：讓患者頭部不動(dòng)，讓患者注視一個(gè)勻速移動(dòng)的目標(biāo)（手指、筆均可），注意患者眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)是否有停頓（斷續(xù)性或齒輪樣），出現(xiàn)時(shí)提示腦干疾病。注意目標(biāo)移動(dòng)應(yīng)緩慢，從右邊30度移動(dòng)到左邊30度（或從上到下移動(dòng)）的時(shí)間就為4-5秒。最佳的跟蹤運(yùn)動(dòng)是指眼球運(yùn)動(dòng)的速度與物體移動(dòng)的速度完全匹配。反跳性眼震：向一個(gè)方

20、向長(zhǎng)時(shí)凝視（10 秒）后，眼球回復(fù)原位時(shí)出現(xiàn)反方向眼震，提示小腦疾病。VOR 抑制：讓患者坐在可轉(zhuǎn)動(dòng)的椅子上，讓患者雙手向前伸出拇指，囑患者盯住拇指，然后轉(zhuǎn)動(dòng)椅子，看患者雙眼是否能始終盯著自己的拇指，出現(xiàn)盯不住時(shí)常提示小腦損害。,頭暈/眩暈,頭暈的概念頭暈的病因頭暈病史前庭功能檢查頭暈診斷流程,頭 暈 評(píng) 估 路 徑,完成病史采集和體檢（I）,眩暈,其他頭暈,伴神經(jīng)癥狀和體征,耳科檢查,,,,,N,頭外傷,,Y,盯聆/鼓膜,正

21、常聽覺癥狀,,美尼爾病迷路炎,,Y,Hallpike（II）,,N,BPPV,Epley復(fù)位（II）,,+,前庭神經(jīng)炎,,--,發(fā)熱,,,,N,CT/MRI（III）,,CT/LP（I）,,Y,N,基底動(dòng)脈偏頭痛,腫瘤卒中,,--,,+,,CT（I）,骨折出血顱高壓,迷路震蕩,,,+,--,頭 暈 評(píng) 估 路 徑,完成病史采集和體檢（I）,眩暈,其他頭暈,,,異常生命體征,脫水低血容量心律失常感染高血壓,,,Y,

22、胸痛，胸悶，起博器，高血壓等,EKG（III）,,N,站立頭暈,,Y,,N,體位性低血壓氧飽和度妊娠試驗(yàn),,Y,用藥,,N,藥物血濃度,,Y,神經(jīng)功能缺陷,,CT/MRI（III）,,Y,精神疾患甲狀腺,,N,N,重要經(jīng)驗(yàn),癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病,頭

23、暈/眩暈,頭暈的概念頭暈的病因頭暈病史前庭功能檢查頭暈診斷流程常見疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),一、良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南（2006年貴陽）,一、定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是與頭部或身體姿勢(shì)變動(dòng)相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內(nèi)耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無明顯病因；30~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎、前庭神經(jīng)炎、頭外傷、偏頭痛、梅尼埃病發(fā)作期、突發(fā)性耳聾、耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。

24、 二、BPPV的臨床類型 后半規(guī)管BPPV 、水平半規(guī)管BPPV 、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。三、診斷的BPPV變位檢查 （1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。（2）滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。,良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南（2006年貴陽）,后半規(guī)管BPPV的

25、眼震特點(diǎn) ：受試耳向下時(shí)出現(xiàn)向地性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標(biāo)志），回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間1min； 水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn) ：雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（嵴帽結(jié)石），眼震的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患耳向下時(shí)出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間1min。

26、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)及 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì),不同BPPV的診斷與鑒別,二、前庭神經(jīng)元炎診斷標(biāo)準(zhǔn),以下5--7是必須項(xiàng)。1、發(fā)病前1-2周常有上感史。2、好發(fā)于青壯年。3、多為單側(cè)

27、4、良性病程：2天-6周，6個(gè)月內(nèi)癥狀完全消失。慢性型癥狀較輕，頭暈伴模糊的不穩(wěn)定感在1年期間可反復(fù)發(fā)作。8、冷熱試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失。檢查：1.聽力檢查正常2.冷熱試驗(yàn) 一側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱3.頭顱MRI增強(qiáng) 排除內(nèi)聽道其他疾病。,二、前庭神經(jīng)元炎診斷標(biāo)準(zhǔn),5、眩暈：通常急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)定感）1-2天后起病。（1）多于夜間發(fā)病，醒來時(shí)覺察癥狀；（2）程度多較嚴(yán)重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續(xù)性，較輕者呈發(fā)作性

28、；（3）頭部活動(dòng)可誘發(fā)或加重；（4）急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向健側(cè)，7-25天消失。6、不伴耳蝸癥狀及體征，如耳鳴、耳聾。7、不伴腦干癥狀及體征，如復(fù)視、構(gòu)音不良。 Baloh RW Clinical practice.Vestibular neuritis.N Engl J Med,2003;348

29、:1027-1032,三、梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)）,美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)聽力平衡委員會(huì) （OOAA-NHS)1995梅尼埃病診斷原則確立性梅尼埃?。合薅ㄐ悦纺岚２≡\斷標(biāo)準(zhǔn)+組織病理學(xué)證實(shí)。限定性梅尼埃病：2次或2 次以上典型的自發(fā)性眩暈發(fā)作，持續(xù)20min或更長(zhǎng)；至少有1次測(cè)聽有聽力損失；有耳鳴或耳悶；排除其他病因。懷疑梅尼埃?。?次典型的發(fā)作，至少有1次測(cè)聽有聽力損失；耳鳴或耳悶；排除其他病因。潛在性梅尼埃?。好纺岚２⌒?/p>

30、眩暈發(fā)作，不伴聽力損失或感音神經(jīng)性聽力損失波動(dòng)或固定；有平衡障礙但沒有典型發(fā)作；排除其他病因。,三、梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)2006貴陽）,定義：梅尼埃病是一種特發(fā)的內(nèi)耳病。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，感音神經(jīng)性聽力損失、耳鳴、和耳脹滿感?；静±砀淖?yōu)槟っ月贩e水。診斷依據(jù)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)及中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)2006年貴陽會(huì)議制定本標(biāo)準(zhǔn) 。,梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)2006貴陽）,1．反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或

31、2次以上，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識(shí)喪失。 2.波動(dòng)性聽力損失,早期多為低頻損失,隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測(cè)聽為感音神經(jīng)性聾，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。3.可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。4.前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和（或）前庭功能異常。5.耳蝸電圖檢查：-SP/AP ≥ 0.4。6.排除其他疾病引起的眩暈。7.甘油試驗(yàn)、重振試驗(yàn)可陽性。,梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006貴陽）,可疑診斷（梅

32、尼埃病待診）：僅有一次眩暈發(fā)作，純音測(cè)聽為感音神經(jīng)性聽力損失，伴耳鳴和耳脹滿感。發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)。聽力正常，不伴耳鳴和耳脹滿感。波動(dòng)性低頻感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象，無明顯眩暈發(fā)作。排除其他疾病引起的眩暈。,梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006貴陽）,臨床分期：早期 間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力損失。中期 間歇期除2kHz外，低、高頻均有聽力損失。晚期 全頻聽力損失達(dá)中重

33、度以上，無聽力波動(dòng)。,四、偏頭痛性眩暈,前庭性偏頭痛（vestibular migraine, VM）偏頭痛相關(guān)性眩暈（migraine-associated vertigo, MAV）偏頭痛相關(guān)性頭暈（ migraine-associated dizziness, MAD）偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈（migraine-related vertigo, MRV)成人良性發(fā)作性眩暈（benign recurrent vertigo in

34、adult)偏頭痛等位癥(migraine equivalent),偏頭痛與眩暈,偏頭痛患者中,28-30%有頭暈史,25-26%有眩暈發(fā)作史；50-70%有各種類型的頭暈。45%兒童患者有暈動(dòng)癥,對(duì)照人群只為5%。頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛。用位置圖、VOG、眼震電圖、前庭功能、聽力檢查12例MA和24例MO，發(fā)現(xiàn)在發(fā)作間期83%患者至少有一項(xiàng)檢查異常兒童良性發(fā)作性眩暈偏頭痛等位癥,Neurology20

35、01;56:436–41,NEUROLOGY 2003;61:1748–1752,偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）,診斷標(biāo)準(zhǔn)（ Neuhauser 1999標(biāo)準(zhǔn))1.確定的偏頭痛性眩暈（1）中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動(dòng)的幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。（2）至少兩次眩暈發(fā)作期間伴有至少兩項(xiàng)下列偏頭痛癥狀：① 偏頭痛樣頭痛；② 畏光；③ 畏聲；④ 視覺或其他先兆。（3）符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作(獨(dú)

36、立于眩暈發(fā)作外)。（4）無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。（5）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。,偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）,診斷標(biāo)準(zhǔn)（ Neuhauser 1999標(biāo)準(zhǔn))2.很可能的偏頭痛性眩暈（1）中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動(dòng)幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。（2）至少一次眩暈發(fā)作期間有至少一項(xiàng)下列偏頭痛癥狀：①偏頭痛的頭痛；②畏光；③畏聲；④偏頭痛特異性觸發(fā)物如

37、：特定食物、睡眠不規(guī)則、激素水平改變。（3）偏頭痛預(yù)防藥物有效。（4）符合ICHD-2的的偏頭痛發(fā)作(除眩暈發(fā)作外)。（5）無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。（6）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。,偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）,診斷標(biāo)準(zhǔn)（ Neuhauser 1999標(biāo)準(zhǔn))3．可能的偏頭痛性眩暈（良性復(fù)發(fā)性眩暈）（1）間斷的眩暈、有時(shí)可有耳鳴但無聽力下降。（2）可伴有惡心、嘔吐以及共濟(jì)失調(diào)。（

38、3）發(fā)作時(shí)可能發(fā)現(xiàn)眼震。（4）持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)至數(shù)天。（5）獨(dú)立于眩暈發(fā)作外的偏頭痛性頭痛發(fā)作和（或）有偏頭痛家族史。（6）聽力檢查正常，或即使偶然有耳聾也呈對(duì)稱性。（7）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。,存在問題,臨床表現(xiàn)變異大，從典型的前庭性眩暈到非特異性的頭暈（頭重腳輕、運(yùn)動(dòng)敏感的頭暈、頭的運(yùn)動(dòng)不耐受），癥狀持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天，不同發(fā)作癥狀不同（非刻板性）容易伴隨抑郁焦慮、自主神經(jīng)變化、體位低血壓等不認(rèn)同是獨(dú)立的

39、類型（偏癱型偏頭痛）Olesen J. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge. Cephalalgia 2005;25:761–762.,存在問題,前庭性偏頭痛？偏頭痛性眩暈？與基底型偏頭痛鑒別與前庭發(fā)作鑒別與梅里埃病鑒別長(zhǎng)期隨訪/對(duì)抗偏頭痛治療反應(yīng),五、前庭陣發(fā)癥（VP）,1975 年 Jannetta 首次描述，并命名為disa

40、bling positional vertigo（失能性位置性眩暈）。1994 年 Brandt 首次提出該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并命名為 Vestibular Paroxysmia（VP）。神經(jīng)- 血管壓迫性疾病，類似三叉神經(jīng)痛。神經(jīng)血管處形成異位突觸，外部傳入增多，致中樞過敏。又名：第8 顱神經(jīng)血管壓迫、耳蝸前庭神經(jīng)微血管壓迫、聽神經(jīng)血管壓迫。

41、 Lancet 1994;343;798,五、前庭陣發(fā)癥（VP）,診斷標(biāo)準(zhǔn)A. 持續(xù)數(shù)秒- - 分鐘的短暫頭暈發(fā)作；B. 發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢(shì)不穩(wěn)；C. 常于靜息時(shí)出現(xiàn)發(fā)作，或可由過度換氣、頭位改變所誘發(fā)；D. 無中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾病；E. 抗癲癇藥物治療有效。,五、前庭陣發(fā)癥（VP）,補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)作中或永久性聽力下降或單側(cè)耳鳴；2.發(fā)作時(shí)前庭/ 耳蝸功能下降?？隙?VP ：診斷標(biāo)準(zhǔn)4 項(xiàng)

42、 診斷標(biāo)準(zhǔn) 3項(xiàng)+ 補(bǔ)充1 項(xiàng)可能 VP ：診斷標(biāo)準(zhǔn)3 項(xiàng) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2項(xiàng)+ 補(bǔ)充1 項(xiàng) Neurology 2008;71:1006-1014,六、中樞孤立性眩暈,只有眩暈（前庭）癥狀的中樞惡性疾病；既可呈持續(xù)性，也可短暫、位置性發(fā)作；發(fā)作

43、時(shí)沒有其他 腦干/小腦癥狀和體征；沒有其他顱神經(jīng)癥狀，不應(yīng)包括耳蝸癥狀。梗死后出現(xiàn)眩暈癥狀的主要是PICA 和AICA。目前最大樣本總結(jié)：孤立 性眩暈PCI 24/25 ：PICA 內(nèi)側(cè)支 1/25 ：AICA。,六、中樞孤立性眩暈,產(chǎn)生孤立性的部位：小腦小結(jié)、絨球、前庭神經(jīng)核及其REZ。,六、中樞孤立性眩暈,延髓背外側(cè) 綜合征（PICA）--- 很少是孤立性眩暈。小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支損害：累及小腦小結(jié)-- 最易出

44、現(xiàn)孤立性眩暈。,六、中樞孤立性眩暈,典型的左側(cè)PICA內(nèi)側(cè)支梗死,六、中樞孤立性眩暈,累及小腦小結(jié),六、中樞孤立性眩暈,六、中樞孤立性眩暈,AICA理論上可表現(xiàn)為單純眩暈而無耳蝸癥狀。實(shí)際常是突聾伴眩暈，且常合并腦干癥狀。,六、中樞孤立性眩暈,六、中樞孤立性眩暈,AICA 僅累及前庭神經(jīng)核 — 孤立性眩暈,六、中樞孤立性眩暈,AICA 僅累及前庭神經(jīng)核 — 孤立性眩暈,六、中樞孤立性眩暈,AICA 僅累及前庭神經(jīng)核 — 孤立性眩暈,六、

45、中樞孤立性眩暈,頸動(dòng)脈系統(tǒng)：會(huì)孤立性眩暈？罕見眩暈。目前只有 10 例患者，主要累及后島葉。,六、中樞孤立性眩暈總結(jié)孤立性暈部位,,頭暈/眩暈,頭暈的概念頭暈的病因頭暈病史前庭功能檢查頭暈診斷流程常見疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)頸椎病不是頭暈/眩暈的主要病因,頸椎病不是VBI的主要病因,頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例

46、臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59,頸椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery duri

47、ng neck rotation,Neurology,2003;61:845-847.目的：頸椎壓迫是否是導(dǎo)致頭暈眩暈的重要原因。對(duì)1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的老年患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):只有5%有顱外椎動(dòng)脈（ECVA）受壓；其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；,頸椎病不是VBI的主要病因,又其中28例僅在轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECV

48、A受壓表現(xiàn)有5例（5/28）；這5例僅在轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀且伴隨ECVA受壓者中，無1例為頭暈/眩暈，恰恰表現(xiàn)為暈厥樣表現(xiàn)或視物不清，說明轉(zhuǎn)頭導(dǎo)致ECVA受壓的突出表現(xiàn)為意識(shí)障礙而非頭暈眩暈；在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對(duì)7.4%),目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：（1）無法證實(shí)診斷（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法（3）無法解釋有些患者有明顯頸痛