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文檔簡介
1、多臟器功能衰竭的治療,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握:MODS的治療原則熟悉:MODS的相關(guān)概念和各種支持治療的主要方法,MODS有關(guān)概念,多臟器功能障礙綜合征(Multiple orgen dysfunction syndrome、MODS)是指機(jī)體在受到嚴(yán)重病損打擊24小時(shí)后同時(shí)或序貫出現(xiàn)的,與原發(fā)疾病無直接關(guān)系的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官、系統(tǒng)可逆性功能障礙甚至衰竭。 器官功能障礙并不直接由致病因素引發(fā),而是由其引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)逐級(jí)放大發(fā)展為失控的全身
2、炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome、SIRS),進(jìn)而發(fā)展為MODS(多臟器功能障礙綜合征)、多臟器功能衰竭(MOF)。SIRS→MODS→MOF是動(dòng)態(tài)發(fā)展的連續(xù)過程中的不同階段,產(chǎn)生MODS的原因,組織損傷:嚴(yán)重創(chuàng)傷,手術(shù)后并發(fā)癥,大面積燒傷等感染:急性壞死性胰腺炎;腸道或肝膽系統(tǒng)嚴(yán)重感染;肺部感染等休克或心肺復(fù)蘇后再灌注急慢性腎功能損害產(chǎn)生的并發(fā)癥治療失誤:持續(xù)性高
3、濃度吸氧導(dǎo)致肺損傷,大劑量縮血管藥物等,MODS的發(fā)病機(jī)理,微循環(huán)障礙“再灌注”損傷過度的炎性反應(yīng)內(nèi)臟缺血缺氧持續(xù)高代謝與氧利用障礙,治療原則,去除病因: 嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷、各型休克(尤其感染性和失血性休克)、超量輸血(>3L/d)、急性藥物或毒物中毒、器官移植后、免疫功能低下、其他。阻斷病理惡性循環(huán)保護(hù)器官功能,避免損害其他器官,早期積極的抗休克治療,因?yàn)轭A(yù)后與休克時(shí)間的長短相關(guān),及時(shí)糾正休克是與MODS預(yù)后
4、密切有關(guān)。早期積極擴(kuò)容對(duì)于抗休克治療是至關(guān)重要的,如有條件者可放置中心靜脈壓或肺契壓監(jiān)測,指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度。在保證容量基礎(chǔ)上,如仍不能糾正低血壓,可適當(dāng)選用血管活性藥物。積極控制基礎(chǔ)疾病。,心血管功能障礙的支持治療,心臟泵作用輸液可能不足以恢復(fù)灌注壓,可能需要在補(bǔ)液的同時(shí)使用血管加壓素。,心血管功能障礙的支持治療,1、多巴胺兼有α和β效應(yīng),通常作為理想的一線藥物使用。小劑量到中等劑量,β腎上腺素作用占優(yōu)勢(shì),能增強(qiáng)心肌收 縮力
5、,維持心輸出量。高劑量,α腎上腺素占優(yōu)勢(shì),造成血管收縮,血壓明顯升高。低劑量,興奮多巴胺受體,增加心腦腎的灌注。副作用:劑量過大易導(dǎo)致心律失常,增加心肌耗氧,內(nèi)臟血流再分配。,心血管功能障礙的支持治療,2、去甲腎上腺素是一種有力的α收縮效應(yīng)的內(nèi)源性兒茶酚胺,具有中等強(qiáng)度的β1活性,微弱的β2效應(yīng)。是一種比多巴胺強(qiáng)的血管收縮劑,使血管張力迅速恢復(fù),血壓上升?,F(xiàn)在傾向那些對(duì)最大劑量多巴胺(20-25μg/kg/min)沒有反應(yīng)的患
6、者使用去甲腎上腺素。劑量過大導(dǎo)致血管收縮,心動(dòng)過速,臟器灌注不足。,心血管功能障礙的支持治療,3、多巴酚丁胺是人工合成的具有β活性為主和部分α活性的兒茶酚胺類藥物,合適的劑量可增加心肌收縮力、心排血量,而不增加平均動(dòng)脈壓或心率。4、磷酸二酯酶抑制劑可抑制CMP降解,增加心排血量。5、洋地黃類藥物,心血管功能障礙的支持治療,血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測、預(yù)防循環(huán)衰竭 需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、尿量的變化,要求維持出入液量的平衡。
7、 有條件者可放置中心靜脈測壓導(dǎo)管,監(jiān)測中心靜脈壓,指導(dǎo)輸液量和速度。,急性左心衰的治療,原則是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管:可選擇西地蘭、速尿、硝酸酯類、米力農(nóng)和多巴胺、多巴酚丁胺。以上措施無效時(shí)可考慮嗎啡(靜脈推注2-3mg),必要時(shí)重復(fù)。對(duì)伴有高血壓的急性左心衰,可考慮應(yīng)用硝普鈉。去除引起急性左心衰的誘因。體位酒精吸氧,面罩式呼吸機(jī)BiPAP的應(yīng)用,當(dāng)常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療及治療病因和誘因,仍不能改善的難治性心衰,或難以糾正
8、的低氧血癥,或PaCO2持續(xù)升高,可考慮應(yīng)用無創(chuàng)鼻罩式機(jī)械通氣,BiPAP是指雙相氣道正壓通氣模式。,BiPAP的應(yīng)用,BIPAP鼻罩式機(jī)械通氣改善左心衰的機(jī)制:1)雙向正壓通氣造成胸內(nèi)正壓,使靜脈回心血量減少,心臟前負(fù)荷降低,從而緩解肺淤血;2)機(jī)械通氣可減少呼吸肌作功,降低耗氧量;3)胸內(nèi)正壓減少左室負(fù)荷,有利于左心功能改善;4)較鼻導(dǎo)管吸氧可迅速有效提高血氧含量,緩解組織缺氧,改善呼吸困難;5)以上結(jié)果可改善呼吸,使心率
9、減慢,心肌耗氧量降低,從而有利于心功能的改善。,呼吸支持,維持呼吸道通暢1、去除呼吸道分泌物,及時(shí)吸痰2、使用支氣管解痙藥物(β2受體激動(dòng)劑、茶堿類、抗膽堿能藥物、白三烯調(diào)節(jié)劑等)3、持續(xù)低氧血癥或CO2潴留,需行氣管插管或氣管切開,應(yīng)用機(jī)械呼吸通氣。,呼吸支持,氧療1、缺氧可導(dǎo)致重要臟器尤其腦發(fā)生不可逆的損害,腦細(xì)胞在動(dòng)脈血氧分壓60mmHg,血氧飽和度90%以上。3、給氧的方法:鼻導(dǎo)管、面罩供氧、氣管內(nèi)給氧,呼吸支持,機(jī)械
10、通氣1、一旦診斷為ARDS (急性呼吸窘迫綜合征),應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。2、早期:無創(chuàng)鼻(面)罩機(jī)械通氣3、多數(shù)需要?dú)夤懿骞芑蚯虚_作機(jī)械通氣4、最重要的是應(yīng)用PEEP(呼氣末正壓通氣) 或CPAP(持續(xù)氣道內(nèi)正壓),呼吸支持,ARDS (急性呼吸窘迫綜合征)診斷標(biāo)準(zhǔn):1、有致病高危因素2、急性起病,呼吸頻數(shù)加快,呼吸窘迫3、PaO2/FiO2≤200mmHg(不論P(yáng)EEP高低)4、X線胸片顯示兩肺浸潤陰影5、臨床排除左
11、心衰或PCWP ≤18mmHg,呼吸支持,PEEP主要作用:1、擴(kuò)張陷閉肺泡,改善陷閉區(qū)肺循環(huán)2、改善肺泡和肺間質(zhì)水腫,保持功能殘氣量,增加肺組織順應(yīng)性3、減少呼吸肌做功,提高人機(jī)同步性4、從而提高氧分壓,呼吸支持,維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡出入液量宜輕度負(fù)平衡(每天-500ml~1000ml左右)積極治療基礎(chǔ)疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及基礎(chǔ)疾病,及時(shí)調(diào)整治療方案,呼吸支持,撤離呼吸機(jī)的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和
12、穩(wěn)定,神志清楚,感染控制,循環(huán)平穩(wěn),能自主攝入一定的熱量,營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善: (1)自主呼吸增強(qiáng),常與呼吸機(jī)對(duì)抗。(2)咳嗽有力,能自主排痰。(3)吸痰等暫時(shí)斷開呼吸機(jī)時(shí)病人無明顯的呼吸困難,無缺氧和CO2潴留表現(xiàn),血壓、心率穩(wěn)定。(4)降低機(jī)械通氣量,病人能自主代償。,呼吸支持,3、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定,血紅蛋白維持10g/L以上.4、酸堿失衡得到糾正,水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。
13、6、向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求,病人能夠予以配合。,呼吸支持,長時(shí)間呼吸機(jī)治療,常發(fā)生呼吸道和肺部感染。常見的細(xì)菌有綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等,有時(shí)可見有真菌。細(xì)菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。應(yīng)注意預(yù)防。,預(yù)防腎功能衰竭,糾正病因和可逆性致病因素,避免治療引起有效血容量不足或過多。積極控制感染。避免應(yīng)用加重腎損害的藥物。監(jiān)測每小時(shí)尿量,監(jiān)測肌酐、尿素氮的變化。維持水平衡呋塞米和甘露醇的應(yīng)用糾正代謝性酸
14、中毒高鉀血癥的處理血透或腹膜透析,腎功能衰竭,急性腎功能衰竭開始透析的一般指征:1、無尿或少尿2天以上。2、已出現(xiàn)尿毒癥癥狀,如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡。3、高分解代謝狀態(tài),每日血尿素氮升高6mmol/L,或每日血肌酐升高177umol/L。4、出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象。5、血PH在7.25以下。6、BUN≥17.8mmol/L,或Scr ≥442μmol/L。7、對(duì)非少尿患者出現(xiàn)體液過多、球結(jié)膜水腫、中心靜脈壓高于正常,血
15、鉀>5.5mmol/L,心電圖疑有高鉀圖形等任一情況者。,腎功能衰竭,緊急透析指征:1)急性肺水腫,或充血性心力衰竭2)嚴(yán)重高鉀血癥,血鉀在6.5mmol/L以上 或心電圖已明顯出現(xiàn)異位心律,伴QRS波增寬。,腎功能衰竭,血液凈化技術(shù)的應(yīng)用1、間歇性腎替代治療(IRRT)間歇性血透(IHD)其他IRRT(單純超濾、血液透析濾過、間歇性腹膜透析、血漿置換和免疫吸附)2、連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)連續(xù)性靜-靜脈血
16、液濾過(CVVH)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF),腎功能衰竭,間歇性血透(IHD)是前半個(gè)世紀(jì)治療急性腎衰(ARF)的主要模式,是最常用的標(biāo)準(zhǔn)血透模式。以彌散方式較好地清除小分子溶質(zhì)(如尿素氮、肌酐、鉀離子)和水分。多用于單純性急性腎衰。,腎功能衰竭,連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)是以緩慢的血流速和/ 或透析液流速,通過彌散和/ 或?qū)α?,進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法的總稱。優(yōu)點(diǎn):血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,溶質(zhì)清除率
17、高,膠體滲透壓變化程度小,有利于保持水、電解質(zhì)平衡,更符合生理情況。能更多地清除小分子物質(zhì)及炎性介質(zhì)。CRRT具有持續(xù)低流率替代腎小球?yàn)V過的特點(diǎn),并可在床旁進(jìn)行急救,適用于危重病例的搶救。缺點(diǎn):費(fèi)用昂貴,24小時(shí)不間斷醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)和持續(xù)使用肝素對(duì)出血病例不利。,腎功能衰竭,CRRT的非腎應(yīng)用指征:1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和敗血癥2、心肺體外循環(huán)(CPB)3、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)4、充血性心衰5、擠壓
18、綜合征、橫紋肌溶解綜合征等6、其他:腫瘤溶解綜合征、內(nèi)毒素血癥、高鈉血癥、過高溫等有出血傾向及無法糾正的低血壓時(shí)慎用,CRRT與IHD指征比較,營養(yǎng)支持,老年人群體格變小、瘦體組織減少、總體水減少、脂肪組織增加、腎小球?yàn)V過率下降。這些生理結(jié)構(gòu)的變化,導(dǎo)致老年患者有以下代謝特點(diǎn):1、熱量代謝:總熱量代謝、基礎(chǔ)代謝率降低2、蛋白質(zhì)代謝:白蛋白的合成率、轉(zhuǎn)化率降低3、脂肪代謝:隨年齡增加,人體總脂肪增加,但老年人血中酯酶含量降低,脂
19、肪處理能力下降4、糖代謝:老年人對(duì)碳水化合物的代謝率下降,糖耐量下降5、水、電解質(zhì)變化:水的儲(chǔ)備能力減退,應(yīng)激下容易發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂,營養(yǎng)支持,應(yīng)采用聯(lián)合營養(yǎng),即腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)相結(jié)合。1、總熱量:20~30kcal/kg·d2、脂肪:脂肪乳劑,占總熱量的20~30%3、碳水化合物:2~4g/kg,4~12g葡萄糖配合應(yīng)用1u胰島素4、維生素:老年人應(yīng)高于年輕人,水溶性和脂溶性維生素5、礦物質(zhì)及微量元素:鈉
20、、磷、鎂、微量元素6、水:需水量=尿量+不顯性失水-內(nèi)生水量,營養(yǎng)支持,危重患者常伴有腸道運(yùn)動(dòng)功能、消化功能及吸收功能的異常,此時(shí)提供全量的腸內(nèi)營養(yǎng),可能加重患者的腸道功能紊亂,產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。將總熱量的20%經(jīng)腸道供給,腸粘膜既能得到營養(yǎng),維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和功能完整,降低腸源性感染和腸道菌群移位癥的發(fā)生率。及時(shí)插胃管,以保證營養(yǎng)的供應(yīng),預(yù)防吸入性肺炎。,肝功能衰竭的支持治療,飲食給予低脂肪、低蛋白、高糖類流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。護(hù)肝藥
21、物的應(yīng)用,抗肝細(xì)胞壞死,改善肝功能 肝細(xì)胞生長因子(HGF)補(bǔ)充VitK1,預(yù)防出血積極控制感染,避免肝損藥物應(yīng)用,肝功能衰竭的支持治療,預(yù)防肝昏迷限制蛋白質(zhì)的攝入;調(diào)節(jié)腸道菌群,促進(jìn)腸道氨類物質(zhì)等排出;補(bǔ)充支鏈氨基酸以調(diào)節(jié)血漿支鏈/芳香族氨基酸比例;口服乳果糖和慶大霉素/新霉素等血漿置換(PE)聯(lián)合血液透析濾過(HDF),消化道出血,急性胃腸粘膜病變嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等常引起胃腸粘膜潰瘍,出血和壞死,是MODS常
22、見的并發(fā)癥之一。主要因胃腸缺血使粘膜上皮細(xì)胞變性壞死,又因胃泌素及腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增多,使胃酸分泌增加H+ 透過粘膜上皮細(xì)胞,引起胃腸粘膜出血壞死。新近有報(bào)道胃酸減少腸管通透性增加,屏障功能降低,毒素吸收,腸管擴(kuò)張,24小時(shí)需輸血400ml以上。,消化道出血,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍: 對(duì)MODS高危病人,用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或聯(lián)合應(yīng)用H2受體阻滯劑,可預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。如果胃液pH不能糾正至4以上,常提示有潛伏的
23、感染。,DIC的防治,分期:臨床前期:特點(diǎn)為血液呈高凝狀態(tài),血小板活化,凝血過程已經(jīng)開始但尚無廣泛的微血栓形成。早期DIC:初發(fā)性高凝期中期DIC:消耗性低凝期后期DIC:繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期DIC四大臨床表現(xiàn):出血、休克、栓塞和溶血,DIC的防治,治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因,積極控制感染,尤其早期抗休克治療是有效的防治DIC發(fā)生的重要措施??鼓委煟菏亲钄郉IC病理過程最重要的措施之一,目的在于抑制廣泛性微血栓形成,防止血小板和
24、凝血因子的進(jìn)一步消耗。1)普通肝素2)低分子肝素3)其他抗凝治療(ATIII、rhAPC、水蛭素等)抗血小板治療,DIC的防治,抗纖維蛋白溶解藥物1)DIC早期: 微血栓形成為主,無明顯繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)。 不論是否開始肝素或其他抗凝治療,不宜應(yīng)用抗纖溶藥物。2)DIC中期: 微血栓形成為主,開始出現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)。 足量肝素+小劑量抗纖維蛋白溶解藥物3)DIC晚期
25、 微血栓形成已基本停止,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主要 適量肝素+大劑量抗纖維蛋白溶解藥物,DIC的防治,血小板及凝血因子補(bǔ)充 適當(dāng)輸注新鮮血漿、纖維蛋白原、血小板、凝血酶原復(fù)合物濃縮劑,可補(bǔ)充消耗的凝血因子,糾正出血傾向。其他治療 腎上腺皮質(zhì)激素 含纖粘蛋白的冷沉淀物,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,①維持正常膠體滲透壓、晶體滲透壓;②保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;③保持供氧與耗氧平衡;④凝血與抗凝血平衡
26、;⑤神經(jīng)內(nèi)分泌平衡;⑥腸道菌群平衡;⑦免疫功能平衡、炎癥與抗炎反應(yīng)平衡,警惕老年患者易發(fā)生MODS,老年人在生理上不可避免地出現(xiàn)生命器官的衰老和功能減退,靜息狀態(tài)下這種影響很小,但在手術(shù)或急性病患等應(yīng)激情況下,生理儲(chǔ)備不能象年輕人一樣滿足需求。老年人的心肺功能降低,肝功能、免疫功能和營養(yǎng)代謝等均具有不同于年輕人的特點(diǎn),一旦患病,生命器官的代償功能則出現(xiàn)明顯的低下或不足,從而成為影響病情發(fā)展和預(yù)后的重要因素。,警惕老年患者易發(fā)生M
27、ODS,病人主訴復(fù)雜;常見病不典型;應(yīng)考慮并存病的混淆效應(yīng);常服用多種藥物,并成為主訴、診斷和治療的因素之一;應(yīng)重視意識(shí)障礙的可能性;一些診斷試驗(yàn)可有不同的正常值;考慮到功能儲(chǔ)備降低的可能性;社會(huì)保障系統(tǒng)不健全,病人需要依賴看護(hù);健康問題必須和相應(yīng)的社會(huì)心理問題共同評(píng)價(jià)。,預(yù) 后,MODS是住院病人首要死亡原因,且病死率與器官衰竭數(shù)目具有明顯相關(guān)性。北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)1991~1996年339例MODS的調(diào)查顯示,MODS
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