多臟器功能障礙詳解

1、多器官功能障礙綜合癥Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS,陳淑萍,第一節(jié) 基本概念,定義：當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重打擊（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等）后，2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。強(qiáng)調(diào)：①原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時(shí)歸屬于MODS；②致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間(＞24h)，常呈序貫性器官受累；

2、③機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)。,,發(fā)病機(jī)制:目前尚未完全明了，認(rèn)為是各種原因?qū)е赂鞣N炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的參與加劇了全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS并導(dǎo)致MODS發(fā)生.病死率：1臟器30%；2臟器50%-60%； 3個(gè)以上臟器72%-100%；,第二節(jié) 病因與發(fā)病機(jī)制,一.病因1.嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)傷、燒傷、擠壓綜合征2.嚴(yán)重感染：重癥胰腺炎、嚴(yán)重腹腔感染等3.外科大手術(shù)：

3、心血管、顱腦、胸外科4.各種類型的休克：組織缺氧、毒物蓄積5.低氧血癥：肺炎、ALI6.CRP后7.妊娠中毒癥8.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷：絞窄性腸梗阻9.其他：快速輸血輸液、高濃度吸氧、呼吸機(jī)使用不當(dāng)。10.易患因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、慢性疾病。,器官功能障礙種類名稱：,心,外周循環(huán),肺,腎,胃腸,肝,腦,凝血功能,急性心力衰竭,休克,ARDS（呼吸窘迫綜合癥）,ARF,應(yīng)激性潰瘍,急

4、性肝衰竭,急性腦功能衰竭,DIC（血管彌漫凝血）,,,,,,,,,,二、發(fā)病機(jī)制1、炎癥失控假說(shuō)炎癥因子：TNF 、IL、白三烯、巨噬細(xì)胞集落刺激因子、趨化因子、急性期反應(yīng)蛋白、氧自由基、溶酶體酶、凝血物質(zhì)和過(guò)表達(dá)的粘附分子、P 選擇素、 L 選擇素等,,細(xì)菌/內(nèi)毒素 ↓ 全身炎性細(xì)胞 ↓ 細(xì)胞因子﹑炎癥介質(zhì)

5、 促炎性介質(zhì) 抗炎性介質(zhì) SIRS > CARS（代償性抗炎反應(yīng)綜合征） ↓ MODS,,,多器官功能障礙綜合征,,二、缺血 - 再灌注損傷 當(dāng)心臟驟停、復(fù)蘇、休克發(fā)生時(shí)

6、器官缺血，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善，但血液對(duì)器官產(chǎn)生“再灌注損傷”，隨之而來(lái)細(xì)胞線粒體內(nèi)呼吸鏈?zhǔn)軗p氧自由基泄漏，中性粒細(xì)胞激活后發(fā)生呼吸爆發(fā)，產(chǎn)生大量氧自由基（02-）和毒性氧代謝物， 繼而造成細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化引起細(xì)胞損傷。當(dāng)細(xì)胞蛋白質(zhì)受自由基攻擊表現(xiàn)膜流體性喪失，促酶功能損害，繼爾細(xì)胞器或整個(gè)細(xì)胞破壞，引起Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞進(jìn)一步損傷。,3、腸道屏障功能障礙和細(xì)菌易位 血液灌注不足 腸粘膜損傷 細(xì)菌、內(nèi)毒素易位

7、腸源性感染 炎性介質(zhì)釋放 組織器官損傷 4、“兩次打擊”和“雙向預(yù)激”假說(shuō) 神經(jīng)-內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng) 早期器官功能障礙 炎癥介質(zhì) 瀑布樣反應(yīng) 后期器官功能障礙5、應(yīng)激基因假說(shuō),,,,,,,,,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),一、常見類型速發(fā)型： 原發(fā)急癥24小時(shí)后　　　 ARDS + ARF ARDS + ARF + AHF 　

8、 ARDS + ARF + DIC遲發(fā)型： 一個(gè)器官/系統(tǒng)發(fā)生功能障礙，穩(wěn)定一段時(shí)間后, 另外的器官/系統(tǒng)功能障礙 多為繼發(fā)感染引起,,二、特征性臨床表現(xiàn)1、循環(huán)不穩(wěn)定：炎癥介質(zhì)→ 心率快→早中期“高排低阻”性休克 2、高代謝：持續(xù)性高代謝，蛋白質(zhì)供能，對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差（自噬性）3、組織細(xì)胞缺氧：上述兩者造成缺氧，利用氧障礙。,和終末狀態(tài)的區(qū)別,終末狀態(tài)：由慢性疾病和自然消耗導(dǎo)致

9、累積的、不可逆的、必然的醫(yī)療干預(yù)無(wú)效,MODS：嚴(yán)重打擊之后，急性發(fā)作與自身?yè)p害有關(guān)可逆過(guò)程醫(yī)療干預(yù)有一定效果,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,滿足以下二項(xiàng)或二項(xiàng)以上。心率>90次/分；tachycardie呼吸頻率>20次/分或PaCO212000/mm3或<4000/mm3，或幼稚細(xì)胞超過(guò)10％。hyperleucocémie,三、各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)--呼吸系統(tǒng)：ARDS,,炎癥反應(yīng)

10、 肺表面活性物質(zhì)↓ 肺水腫 肺順應(yīng)性↓（肺容量↓） 肺內(nèi)分流量↑ 通氣灌流比例失調(diào) 低氧血癥,,,,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),嚴(yán)重的呼吸困難和頑固性低氧血癥肺動(dòng)脈楔壓正常(＜18mmHg)　肺血管阻力、肺動(dòng)脈壓升高X線顯示雙肺

11、彌漫性片狀浸潤(rùn)影 非心源性肺水腫,急性呼吸窘迫綜合征,ARDS的臨床過(guò)程（間接原因）,急性呼吸窘迫綜合征,ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際急性起??；PaO2/FiO2<200（急性肺損傷為<300）；后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)影；肺動(dòng)脈楔壓<18mmH2O或臨床有證據(jù)排除左心衰,國(guó)內(nèi)具有可引起ARDS的原發(fā)疾?。缓粑l數(shù)（>28次/分）和/或呼吸窘迫；在海平面吸空氣時(shí)PaO2 <8.0Kpa或PaO

12、2/FiO2<300；胸部X線征象包括紋理增多、邊緣模糊、斑片狀陰影或大片狀陰影；排除慢性肺疾病和左心衰竭。,治 療,治療原發(fā)病:感染 休克維持循環(huán)治療:液體管理 SaO2＞90﹪呼吸支持治療: 吸氧 機(jī)械通氣 PEEP加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（高代謝狀態(tài)）其它治療:激素 肺表面活性物質(zhì)等 監(jiān)護(hù) ICU病房,急性呼吸窘迫綜合征,各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)--胃腸道功能障礙,(應(yīng)激性潰瘍) 內(nèi)臟血管收縮

13、 ↓ 胃腸粘膜缺血 滲透性增加 碳酸氫鹽降低 ↓ ↓ 抵抗H+的能力↓ 胃酸↑

14、 胃腸粘膜炎癥、潰瘍,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),腹脹、腹痛消化道出血 （應(yīng)激性潰瘍） 嘔血 柏油便 休克 貧血 胃鏡腹膜炎 胃十二指腸穿孔腸源性感染,急性胃腸功能障礙,治 療,積極治療原發(fā)病胃腸減壓保護(hù)胃粘膜藥物　　　氫氧化鋁凝膠　　　雷尼替丁　　　奧美拉唑,急性胃腸功能障礙,治療 —胃大出血,非手術(shù)治療冷凍鹽水洗胃經(jīng)

15、胃鏡電凝或激光止血胃左動(dòng)脈插管注入血管收縮藥?kù)o點(diǎn)前列腺素、生長(zhǎng)抑素靜點(diǎn)雷尼替丁或奧美拉唑手術(shù)治療,急性胃腸功能障礙,各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)--急性腎衰,少尿期（7－10天，平均5－6天，最長(zhǎng)1月以上）尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管型）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) “兩毒”：水中毒、酸中毒； “三高”：高鉀、鎂、磷； “三低”：低鈣、鈉、氯。代謝產(chǎn)物集聚：尿素、肌酐,少尿或無(wú)尿期--治

16、療,控制入水量量出而入、寧少勿多：每日補(bǔ)液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水營(yíng)養(yǎng)低蛋白、高熱量、高維生素飲食蛋白合成激素糾正電解質(zhì)失調(diào)(高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）抗感染血液凈化:血肌酐超過(guò)442umol/L，血鉀超 過(guò)6.5mmol/L，嚴(yán)重代謝性酸中毒.尿毒癥癥 狀加重，出現(xiàn)水中毒。,,多尿期時(shí)間：7-14天第一周：早期多尿期，⑴少尿期某一24h內(nèi)尿量增加400ml為多尿期開始；⑵尿毒癥并未改

17、善，時(shí)有加劇。第二周：后期多尿，尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進(jìn)入多尿期。,,主要表現(xiàn)：腎功未完全恢復(fù) 1．水電失衡 2．氮質(zhì)血癥 3．低血鉀 4．體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無(wú)力……）,治療--多尿期,補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過(guò)度喪失糾正電解質(zhì)每日測(cè)定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補(bǔ)充量增加蛋白質(zhì)量積極治療感染,,非少尿型急性腎衰竭： 無(wú)少尿或無(wú)尿，每日尿量常超過(guò)800ml。癥狀輕、感染發(fā)生率低、預(yù)后好。但臨

18、床上不可忽視此型腎衰竭。,肝衰竭--臨床表現(xiàn)和診斷,早期非特異性消化道癥狀黃疸肝臭　　　　　肝性腦病 Ⅰ度 情緒改變　 Ⅱ度 瞌睡 行為不自主 Ⅲ度 嗜睡 Ⅳ度 昏迷,急性肝衰竭,,出血其他系統(tǒng)器官功能障礙 體循環(huán) 低血壓 腦水腫 高顱壓 肺水腫 腎

19、衰竭 感染,急性肝衰竭,肝衰竭-治 療,一般治療 靜脈營(yíng)養(yǎng) 減少氨 減少吸收：乳果糖 腸道抗生素 促進(jìn)代謝：谷氨酸鉀/鈉等 其他 補(bǔ)充白蛋白 左旋多巴,急性肝衰竭,,肝性腦病的治療 鎮(zhèn)靜劑 降顱壓 降體溫肝移植人工肝,急性肝衰竭,心臟的功能變化,,免疫功能全面抑制,免疫系統(tǒng)的變化,,凝血系統(tǒng)功能衰竭,凝血系統(tǒng)的變化,病例1男性，26

20、歲結(jié)腸次全切除術(shù)后回結(jié)腸吻合口瘺多發(fā)性小腸瘺,,,Abdominal abscess,長(zhǎng)期應(yīng)用高熱量的 全腸外營(yíng)養(yǎng)（脂肪乳劑） 肝腫大 肝功能異常,HR 170 RR 55PaCO2 23.8WBC 18700,血培養(yǎng)陽(yáng)性,2002.1.16 膿毒性休克2002.1.17 腎功能 BUN 20.5 Cr 337需面罩吸氧 持續(xù)血液濾過(guò) 2002.1.19 氣管切開呼

21、吸機(jī)應(yīng)用,病例2 男性 59歲廣泛前壁心梗 發(fā)病后20天 (2002/3/6) 出現(xiàn)持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速→室顫 電擊除顫5次 抗心律失常藥物 抗休克藥物 呼吸機(jī)應(yīng)用,HR 120 RR 28PaCO2 26.8WBC 12600,反復(fù)出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速和室顫，總共進(jìn)行了21次電擊除顫反復(fù)高熱，WBC升高、HR≥90、RR≥22所有培養(yǎng)陰性，抗生素治療無(wú)效器官功能障礙接踵而至休克