多系統(tǒng)官功能衰竭

1、,,,多系統(tǒng)器官功能衰竭,概述 病因 發(fā)病機(jī)制 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理生理 預(yù)防 治療,一、概述 MODS： multiple organ dysfunction syndrome 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等過程中，在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)

2、以上的器官功能損傷，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。 MSOF：multiple system organ failure 指MODS發(fā)展到嚴(yán)重階段，體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致衰竭的綜合征，即急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)的急性功能障礙綜合征。,MSOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，從30%~100%不等，平均約70%，呼衰和腎衰對(duì)死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。

3、 單個(gè)器官衰竭的死亡率為15%~30% 2個(gè)器官衰竭的死亡率為45%~55% 3個(gè)器官衰竭的死亡率為＞80% 4個(gè)以上器官衰竭很少存活。 MSOF是監(jiān)護(hù)病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%~80%。,MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn),1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；,2.衰竭的器官往

4、往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；,3.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；,4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；,5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 療難以奏效，死亡率高；,6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺， 不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。,二、病因　 1.組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科?！　?.感染 為主要病因，尤其膿毒血癥、腹腔膿

5、腫、急性壞死性胰 腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染等較為常見。　　3.休克 尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。凡導(dǎo)致組織灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS?！　?.心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注”損傷，同樣可誘發(fā)MODS?！　?.診療失誤 在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；在應(yīng)用血液透析和床旁超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血；

6、在抗休克過程使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼爾造成組織灌注不良，缺血缺氧；手術(shù)后輸液，輸液過多引起心肺負(fù)荷過大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。,常見的高危因素有： 多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷、全身性感染、長(zhǎng)時(shí)間低血壓、大手術(shù)、體內(nèi)有大量壞死組織、低血容量性休克延遲復(fù)蘇、急性胰腺炎、多次輸血。 以上原因可綜合為感染性病因和非感染性病因兩類。1.感染 MODS病例中70%由

7、全身性感染引起，死亡率約70%。腹腔內(nèi)感染是引起MODS的主要原因。,2.非感染性病因 嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷、大手術(shù)合并大量失血和低血容量性休克或延遲復(fù)蘇等情況下，經(jīng)過復(fù)蘇有一段時(shí)間病情穩(wěn)定，而在傷后12~36小時(shí)發(fā)生呼吸功能不全，繼之發(fā)生肝、腎功能不全和凝血功能障礙。,,,,三、發(fā)病機(jī)制失控性炎癥反應(yīng)細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的作用器官缺血和再灌注損傷,創(chuàng)傷感染休克,多個(gè)系統(tǒng)器官衰竭,1.微循環(huán)障

8、礙 微血管的白細(xì)胞粘附造成廣泛微血栓形成，組織缺氧能量代謝障礙，溶酶體酶活性升高，造成細(xì)胞壞死。見圖一1。,,2.“缺血再灌注”損傷 當(dāng)心臟驟停、復(fù)蘇、休克發(fā)生時(shí)器官缺血，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善，但血液對(duì)器官產(chǎn)生“再灌注缺血”，隨之而來細(xì)胞線粒體內(nèi)呼吸鏈?zhǔn)軗p氧自由基泄漏，中性粒細(xì)胞激活后發(fā)生呼吸爆發(fā)，產(chǎn)生大量氧自由基（02-），此外“再灌注”時(shí)將次黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶作用分解為尿酸，在此過程中生成大量氧自由基和毒性氧代謝物（見圖一2）。繼爾造

9、成細(xì)胞膜或細(xì)胞內(nèi)膜脂質(zhì)過氧化引起細(xì)胞損傷。當(dāng)細(xì)胞蛋白質(zhì)受自由基攻擊表現(xiàn)膜流體性喪失，促酶功能損害繼爾細(xì)胞器或整個(gè)細(xì)胞破壞，引起Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞進(jìn)一步損傷。,,器官缺血和再灌注損傷,創(chuàng)傷、失血、休克,器官血流減少,組織缺血缺氧,器官組織損傷,,,,復(fù)蘇,血液再灌注,,,3.炎性反應(yīng) 致病微生物及其毒素直接損傷細(xì)胞外，主要通過炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL－1，4，6，8）、血小板活化因子（PAF）、花生四烯酸、白三烯、磷

10、脂酶A2（PLA2）、血栓素A2、β一內(nèi)啡呔和血管通透性因子等作用下，機(jī)體發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)，通透性增加，凝血與纖溶，心肌抑制，血管張力失控，導(dǎo)致全身內(nèi)環(huán)境紊亂，稱“全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）”，常是MODS的前期表現(xiàn)。,,臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)是：1991年由ACCP／SCCM聯(lián)合討論會(huì)提出SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中二項(xiàng)或二項(xiàng)以上）體溫 ＞38℃或＜36℃心率 ＞90次／分呼吸 ＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmH

11、g)血象 白細(xì)胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白細(xì)胞＞10％,感染、創(chuàng)傷、休克,內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體,中性、單核、巨噬C激活,炎癥介質(zhì)大量釋放,器官組織細(xì)胞廣泛損傷,,,,,發(fā)生機(jī)制：,總之，在MSOF的發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL

12、-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認(rèn)為，MSOF的失控性炎癥，實(shí)際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果,因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對(duì)外來打擊反應(yīng)過于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MSOF；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對(duì)外來打擊反應(yīng)低下，對(duì)感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MSOF,4.胃腸道損傷 胃腸道是細(xì)菌和內(nèi)毒素儲(chǔ)存器，是全身性菌血

13、癥和毒血癥發(fā)源地?，F(xiàn)已證實(shí)：（l）機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎，其病原菌多來自胃腸道；（2）胃腸道粘膜對(duì)低氧和缺血再灌注損傷最為敏感；（3）小腸上皮的破壞會(huì)使細(xì)菌移居和毒素逸入到血流；（4）重癥感染患者腸道雙歧桿菌、擬桿菌、乳酸桿菌和厭氧菌數(shù)量下降，當(dāng)創(chuàng)傷、禁食、營(yíng)養(yǎng)不良、制酸藥和廣譜抗生素應(yīng)用更易造成粘膜屏障功能破壞。正常小腸蠕動(dòng)是防止腸G-桿菌過敏繁殖重要條件，胃腸粘膜易受炎性介質(zhì)的攻擊而損害。,腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位細(xì)菌移位（bac

14、terial translocation）⑴概念： 腸道細(xì)菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官，并在遠(yuǎn)隔器官生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生有害作用的過程。 ⑵產(chǎn)生條件：①正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，G-細(xì)菌過度生長(zhǎng)②機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損 腸缺血、缺氧和RI③腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能障礙 腸的營(yíng)養(yǎng)障礙腸源性感染：有些MODS的病人雖無明顯的感染病灶，但

15、血培養(yǎng)細(xì)菌陽性且有感染癥狀，這種由腸道細(xì)菌移位引起的感染稱為腸源性感染。,5.基因誘導(dǎo)假說 缺血一再灌注和SIR能促進(jìn)應(yīng)激基因的表達(dá)，可通過熱休克反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、紫外線反應(yīng)等可促進(jìn)創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激反應(yīng)，細(xì)胞功能受損導(dǎo)致MODS發(fā)生。細(xì)胞調(diào)亡（Apoptosis）是由細(xì)胞內(nèi)所固有程序所執(zhí)行的細(xì)胞“自殺”過程，表現(xiàn)細(xì)胞腫脹、破裂、內(nèi)容物溢出并造成相鄰組織炎癥反應(yīng)。細(xì)胞凋亡相關(guān)基因如胸腺細(xì)胞ICE基因在傷后1h開始表達(dá)，6h最

16、高，與細(xì)胞凋亡增強(qiáng)相一致。在MODS發(fā)病過程既有缺血一再灌注、內(nèi)毒素等攻擊細(xì)胞受損形成“他殺”而死，亦有細(xì)胞內(nèi)部基因調(diào)控“自殺”而亡。,6.“兩次打擊”假說 MODS的發(fā)病機(jī)理中Deitch等提出“二次打擊”假說，認(rèn)為早期創(chuàng)傷、休克等致傷因素視為第一次打擊，此時(shí)非常突出特點(diǎn)是炎性細(xì)胞被激活處于一種“激發(fā)狀態(tài)”（preprimed），如果感染等構(gòu)成第二次打擊即使強(qiáng)度不大，亦可激發(fā)炎性細(xì)胞釋放超量釋放炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，形成“瀑布樣反應(yīng)”（

17、cascade），出現(xiàn)組織細(xì)胞損傷和器官功能障礙。在MODS變化過程抓住：（1）過度的炎性反應(yīng)與免疫功能低下。（2）高動(dòng)力循環(huán)與內(nèi)臟缺血。（3）持續(xù)高代謝與氧利用障礙。而腸粘膜屏障功能損害、腸源性感染、膿毒癥（Sepsis）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與MODS之間關(guān)系應(yīng)予重視。,四、多器官功能變化特點(diǎn)：,肝,腎,,1、肺的功能代謝變化 MODS病人常最先出現(xiàn)肺功能不全，輕者稱為急性肺損傷，嚴(yán)重的稱為ARDS。 肺容

18、易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)容易阻留在肺②肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎 癥介質(zhì)，損傷肺組織。2、腎的功能代謝變化 主要表現(xiàn)為ARF，病理上出現(xiàn)ATN。目前認(rèn)為，腎功能障礙最初表現(xiàn)為GFR↓，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細(xì)胞管型。超微結(jié)構(gòu)顯示腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫。發(fā)生率僅次于肺、肝，約40%~50%，在決定病情的轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用，有腎衰竭者多死亡。危重病人發(fā)生

19、腎衰竭的危險(xiǎn)因素： ①低血壓 ②全身性感染 ③腎性毒物,3、肝的功能代謝變化 主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。原因機(jī)制：①創(chuàng)傷、休克、全身性感染→肝血流↓→肝線粒體氧化還原電位↓→肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞能量代謝障礙②多種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌、毒素吸收入血→對(duì)肝細(xì)胞直接損傷③組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細(xì)胞大量吞噬單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉和功能抑制→對(duì)感染的易感性↑ → 枯否細(xì)胞激活后產(chǎn)生TNF、IL-1及其

20、它炎癥介質(zhì)→ 組織損傷,,4、胃腸道的變化 胃粘膜損害、應(yīng)激性潰瘍和腸缺血5、免疫系統(tǒng)的變化 主要表現(xiàn)為C3a C4a ↑ C5a↓，整個(gè)免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)。,五、 診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS的演變常為序貫性變化，多以某一器官開始，爾后其它器官發(fā)生病變，呈多米諾效應(yīng)（Domino effect）。 MODS特征性的臨床表現(xiàn):循環(huán)不穩(wěn)定高代謝 持續(xù)性高代謝 耗能途徑異常 “自噬代謝”或“強(qiáng)制性”代謝組織細(xì)胞缺

21、氧,1980年Fry提出MOF診斷標(biāo)準(zhǔn) ①肺：機(jī)械通氣支持5d或5d以上，維持Fi02＞40％；②肝：血清總膽紅素＞34pμmol／L，AST、ALT＞正常值2倍；③腎：血肌酐＞176.8μmol／L，不論其尿量多少；④胃腸道：上消化道出血100ml以上。此標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易操作但不能反應(yīng)MODS時(shí)各器官變化的多樣性和動(dòng)態(tài)變化。,Knaus MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),,Goris提出評(píng)價(jià)MOF的嚴(yán)重程度的計(jì)分法以器官功能正常為“0”分，中等障

22、礙為“1”分，嚴(yán)重障礙為“2”分，其總分最低為0分，最高為14分,,隨著病情演變將MOSF的病程又可分為4期見表。該分期表達(dá)是有利于指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷。,,目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，比較共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS，患者有明顯呼吸困難PaO2177μmol/L(2mg/100ml)。3.肝衰竭：黃疸或肝功能不全， 血清總膽紅素＞34.2 μmol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST

23、、 LDH、AKP在正常值上限的兩倍以上，有或無 肝性腦病。4.胃腸道衰竭：發(fā)生胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍，內(nèi)鏡證實(shí)胃粘 膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐， 潰瘍出血24h內(nèi)需輸血1000ml以上才能維 持心肺功能。,,5

24、.心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，CI＜1.5L/min/m2,對(duì) 正性肌力藥物不起反應(yīng)。6.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板＜50×109/L，凝血時(shí)間和部分 凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)對(duì)照的2倍以上， 纖維蛋白原＜200mg/100ml，有纖維蛋 白降解產(chǎn)物存在，臨床上有或無出血。7.CNS衰竭：表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，意識(shí)混

25、亂，輕者定向力障 礙，最后出現(xiàn)進(jìn)行性昏迷。8.免疫防御系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。,六、預(yù)防　　1.快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧?！?2.清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生?！　?3.維持胃腸功能，保證充分供氧，H2阻滯劑盡量避免使用?！?4.及時(shí)使用機(jī)械輔助通氣，做好氣道管理，

26、避免“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”發(fā)生。　　5.重視營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力、抵抗力和臟器功能保護(hù)?！　?.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意臟器間相關(guān)性實(shí)施綜合防治。,七、治療由于對(duì)sepsis和MODS的本質(zhì)尚未徹底搞清，因此對(duì)MODS的治療策略仍然以支持治療為主，其目的是：①糾正器官功能障礙已經(jīng)造成的生理紊亂；②防止器官進(jìn)一步損害。,1．病源控制及時(shí)有效的處理原發(fā)傷（?。?，減少或阻斷有害的介質(zhì)或毒素釋放，防治休克和缺血再灌注損傷。（1）身體各位的隱蔽

27、感染灶、壞死組織、燒傷焦痂等應(yīng)予清除（2）基因調(diào)控 目前臨床所能做的是抑制細(xì)胞炎性介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，主要有抗氧化劑如別嘌呤醇、維生素E等，已酮可可堿. 糖皮質(zhì)激素類藥物因阻斷免疫機(jī)制，并可抑制創(chuàng)面細(xì)胞再生和修復(fù)，因而有爭(zhēng)議。（3）血液濾過或血漿交換法,2．保證組織氧輸送目前支持組織氧利用的手段有限，治療重點(diǎn)在支持氧輸送。氧輸送（DO2）是機(jī)體每分鐘得到的氧供應(yīng)總量，代表循環(huán)、呼吸支持的總效果，主要與血紅蛋白（Hb）、氧飽和度（S

28、aO2）和心排出量（CO）相關(guān)，DO2＝1.38×Hb×SaO2×CO 正常值為550～650ml /min·m2。措施：①增加心排出量：擴(kuò)充血容量，輸血、輸液，應(yīng)用正性肌力藥物調(diào)節(jié)心血管功能；②增加動(dòng)脈血氧合，應(yīng)用氧帳或機(jī)械通氣（必要時(shí)用PEEP）維持SaO2>90%；③增加血紅蛋白濃度和血球比積：前者100g／L，后者＞30％為目標(biāo)，效果為DO2＞550ml/min·m2。

29、,,3.代謝支持代謝支持無論是腸內(nèi)或腸外途徑，應(yīng)在傷（?。┖?～2d實(shí)施，能較好的預(yù)防感染性并發(fā)癥發(fā)生。原則：底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸組成，葡萄糖的用量不宜過多，使熱：氮比值保持在100：1左右，提高支鏈氨基酸的比例。,4．合理應(yīng)用抗生素、控制感染5．各衰竭臟器的功能支持治 6．中醫(yī)藥干予大量的實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究證明，中藥大承氣湯有以下作用：①降低腸道毛細(xì)血管通透性，減少炎癥滲出；②保護(hù)腸粘膜的屏障作用，可以阻止腸道細(xì)

30、菌及毒素移位，防止“持續(xù)泄漏”，從而阻斷SIRS的惡性循環(huán)；③促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，解除梗阻，加速腸道細(xì)菌及毒素排出體外；④改善腸道血運(yùn)，增加腸血流量，改善低灌注狀態(tài)；⑤有明顯抗大腸桿菌等革蘭陰性桿菌作用；⑥促進(jìn)膽汁分泌和膽囊收縮，松馳奧狄氏括約肌；⑦中和內(nèi)毒素，消除自由基。7.免疫與感染控制 重點(diǎn)在于控制院內(nèi)感染和增加營(yíng)養(yǎng)。,結(jié)語：通過本課看出對(duì)MODS概念形成的認(rèn)識(shí)，充滿了唯物辯證法，MODS也和所有疾病一樣都有由輕到重的發(fā)展過程，MO

31、F只是MODS的晚期最終結(jié)局，SIRS是MODS發(fā)生的基礎(chǔ)，晚近CARS假說的提出，使我們認(rèn)識(shí)到SIRS／CARS失衡，就會(huì)導(dǎo)致MODS。對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)沒有終結(jié)，其實(shí)質(zhì)還有待科學(xué)研究去進(jìn)一步揭示，有效的治療尚待獻(xiàn)身危重病醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)家們?nèi)ヅμ剿?、?shí)踐。,Question,1.肺性腦病、生食魚膽導(dǎo)致黃疸及腎功能衰竭是否屬于MODS？為什么？,2.請(qǐng)比較MODS與應(yīng)激、休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭和腎功能衰竭的關(guān)系。