休克-醫(yī)學(xué)課件

1、,1,一、概念,休克是由多種病因（低血容量、創(chuàng)傷、感染、過敏等）引起有效循環(huán)血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，導(dǎo)致全身微循環(huán)障礙，造成組織和臟器缺血、缺氧為主要特征的臨床綜合征。有效循環(huán)血量指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血容量依賴于充足的血容量、有效的心排血量和良好的血管張力。任何一個(gè)因素改變超過了機(jī)體的代償限度，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降。,重點(diǎn),,2,二、病因,1、血容量不足：大量失血、失液、失血漿。2、創(chuàng)傷：撕裂

2、傷、擠壓傷、爆炸傷等創(chuàng)傷強(qiáng)烈刺激神經(jīng)，引起交感神經(jīng)興奮，周圍血管收縮，回心血量減少，血壓下降。3、感染：細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體感染等。4、過敏：青、鏈霉素，生物制品過敏等。5、心源性因素：急性心肌梗死、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。6、神經(jīng)源性因素：劇烈疼痛、麻醉意外等引起反射性周圍血管擴(kuò)張，引起血壓下降。,,3,三、分類,按病因分類：1、失血性休克2、感染性休克3、心源性休克4、過敏性休克5、神經(jīng)源性休克,,

3、4,四、病理生理,（一）休克發(fā)展過程 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化分為3期。1、休克早期（缺血缺氧期）2、休克期（瘀血缺氧期）3、休克晚期（DIC期）（二）休克時(shí)細(xì)胞與主要器官病理生理改變,,5,（一）休克的發(fā)展過程1、休克早期：又稱缺血缺氧期或代償期。①受致病因素的刺激，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，使兒茶酚胺等體液因子大量釋放，導(dǎo)致全身小血管收縮，毛細(xì)血管前阻力增加，大量真毛細(xì)血管關(guān)閉，故微循環(huán)灌注量急劇減少。②腎素-血

4、管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，抗利尿激素分泌增多，鈉水重吸收有助于血壓和循環(huán)維持。③某些器官中的微循環(huán)動(dòng)靜脈吻合支開放，部分微動(dòng)脈血直接進(jìn)入微靜脈，以增加回心血量。 臨床表現(xiàn)為精神緊張、煩躁不安、皮膚蒼白多汗、呼吸急促、心率增快、血壓正?；蜉p度增高，脈壓差小，臨床易忽視。,,6,2、休克期：又稱淤血缺氧期或失代償期。①小血管持續(xù)收縮，組織明顯缺氧，引起乳酸酸中毒，微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌對(duì)酸性代謝產(chǎn)物刺激敏感呈舒張狀態(tài)，而微靜脈對(duì)酸

5、性代謝產(chǎn)物耐受性強(qiáng)，仍呈持續(xù)收縮狀態(tài)，大量血液進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)。造成微循環(huán)淤血，血管通透性增強(qiáng)，大量血漿外滲，循環(huán)血量銳減。②白細(xì)胞在微血管壁上黏附，微血栓形成，回心血量減少，組織細(xì)胞缺氧及器官受損加重。③腫瘤壞死因子（TNF）、白三烯（LT）、纖連蛋白（Fn）、白介素（LT）、氧自由基等體液因子大量釋放進(jìn)一步造成細(xì)胞損害。 臨床表現(xiàn)為神志淡漠、皮膚黏膜發(fā)紺并出現(xiàn)花斑、中心靜脈壓降低，血壓下降，少尿或無尿等。,,7,3、休克晚期：

6、又稱DIC期。①在毛細(xì)血管瘀血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧更重，體液外滲，加劇血液濃縮，血液粘滯度增高；②缺氧和酸中毒造成血管內(nèi)皮損傷后使皮下膠原暴露，血小板聚集，促發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)而引起播散性血管內(nèi)血管凝血（DIC）。③胰腺、肝臟、腸缺血后分別產(chǎn)生心肌抑制因子、血管抑制因子等有害物質(zhì)，最終導(dǎo)致重要臟器發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害、功能衰竭，為休克的不可逆階段。 臨床表現(xiàn)為神志不清，皮膚黏膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓低或測(cè)不到，出血，無尿及多系統(tǒng)

7、臟器功能衰竭。,,8,（二）休克時(shí)細(xì)胞與主要器官病理生理改變（1）細(xì)胞 休克時(shí)由于缺氧，糖有氧氧化受阻，使ATP生成減少，無氧酵解增強(qiáng)，乳酸生成增多。ATP不足，細(xì)胞膜上鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，細(xì)胞內(nèi)Na+增多，細(xì)胞外K+增多，從而導(dǎo)致細(xì)胞水腫和高鉀血癥。（2）心臟 休克時(shí)動(dòng)脈血壓下降，冠狀動(dòng)脈血流量減少，心肌缺血缺氧，心肌細(xì)胞損害，心肌收縮力減弱，致心功能下降。,,9,（3）肺臟缺血缺氧使肺泡的Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌磷脂減少，磷脂可維持

8、肺泡表面張力，磷脂減少使肺泡表面張力增加，肺泡發(fā)生萎陷而導(dǎo)致肺不張。缺血缺氧使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫和肺細(xì)胞水腫。萎陷的肺泡不能通氣，肺部微循環(huán)血栓栓塞使部分肺泡得不到血流灌注，導(dǎo)致通氣與灌流比例失調(diào)，使低氧血癥更加明顯，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺部聽診出現(xiàn)干濕性啰音和呼吸衰竭。,,10,（4）腎臟休克時(shí)有效循環(huán)血量降低，心排血量減少，腎血管痙攣，腎缺血，腎小管上皮細(xì)胞受損、壞死，造成急性腎功

9、能衰竭。臨床出現(xiàn)少尿或無尿、氮質(zhì)血癥，高鉀血癥等。,,11,五、病情評(píng)估,（一）病情觀察 1、臨床觀察（1）神志狀態(tài)（2）體溫（3）脈搏（4）血壓與脈壓差（5）呼吸（6）皮膚黏膜及肢端溫度（7）周圍靜脈及頸靜脈（8）尿量,重點(diǎn),,12,2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（1）CVP 反映相對(duì)血容量及右心功能，是觀察、判斷、治療休克的重要指標(biāo)。中心靜脈壓的變化一般比動(dòng)脈壓的變化為早。CVP受血容量、靜脈血管張力、右心室排

10、血能力、靜脈回心血量及胸腔或心包內(nèi)壓力等因素影響。在低血壓情況下，CVP15cmH2O，提示心功能不全、容量血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；CVP>20cmH2O，表示有充血性心力衰竭。,,13,休克時(shí)中心靜脈壓與血壓變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因 處理 低 低 血容量嚴(yán)重不足

11、 快速補(bǔ)液低 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液高 正常 容量血管過度收縮 擴(kuò)張血管 高 低 血容量相對(duì)過多或心功能不全 強(qiáng)心、擴(kuò)血管、糾酸正常 低 心功能不全或血容量不足

12、 補(bǔ)液試驗(yàn) 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：取等滲鹽水100~200ml，5~10分鐘經(jīng)靜脈輸入。如血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高（3~5cmH2O），則提示心功能不全。,重點(diǎn),,14,（2）肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP） 肺小動(dòng)脈楔壓是反映左、右心功能，估計(jì)血容量、監(jiān)護(hù)輸液速度，防止肺水腫的一個(gè)良好指標(biāo)。正常值5~15mmHg。過低表示血容量不足；>18 mmHg，示輸液

13、過多、心功能不全；>30 mmHg，出現(xiàn)肺水腫。（3）心排血量（CO） 休克時(shí)，CO較低，感染性休克有時(shí)較正常值高。用漂浮導(dǎo)管可測(cè)CO。,,15,（4）心臟指數(shù) 每單位體表面積的心輸出量，可反映休克時(shí)周圍血管阻力的改變及心臟功能的情況。心臟指數(shù)=心輸出量/體表面積。正常值為3~3.5L/m2。感染性休克時(shí)，周圍血管阻力降低，心臟指數(shù)代償性增高；如周圍血管阻力增高，心臟指數(shù)代償性下降。（5）休克指數(shù)

14、休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.5左右。 指數(shù)≈1，提示血容量喪失約20~30%； 指數(shù)>1~2，提示血容量喪失30~50%。,重點(diǎn),,16,（二）病情判斷1、病史 病史有助于闡明致休克因素。有喉頭水腫、哮鳴音及用藥史，考慮過敏性休克；有暈厥史且血紅蛋白進(jìn)行性下降，考慮失血性休克；有頸靜脈怒張、心音低、肝大者考慮心源性休克；有頸椎損傷、四肢癱瘓考慮神經(jīng)源性休克；有明顯嘔吐、腹瀉史、失液量大或有急腹癥合

15、并休克者考慮低血容量性休克。,,17,2、臨床表現(xiàn) （1）早期休克 ①口渴，面色蒼白，皮膚厥冷，口唇或末梢輕度發(fā)紺；②神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；③血壓正常，脈快、弱，脈壓差較?。虎芎粑贝?；⑤尿量較少；⑥眼底動(dòng)脈痙攣。（2）中期休克 ①全身皮膚淡紅、濕潤(rùn)、四肢溫暖；②煩躁不安，神志恍惚；③體溫正常或升高；④脈細(xì)弱，血壓?60mmHg以上；⑤偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭；⑥尿量減少；⑦眼底動(dòng)脈擴(kuò)張。⑧甲床微循環(huán)不良。（3）晚期休克

16、 ①全身皮膚黏膜紫紺，紫斑出現(xiàn)，四肢厥冷，冷汗淋漓；②神志不清；③體溫不升；④脈細(xì)弱，血壓低或測(cè)不出；⑤呼吸衰竭；⑥無尿；⑦全身出血傾向；⑧眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。,,18,3、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血型、交叉配血試驗(yàn)、紅細(xì)胞壓積，血?dú)夥治龅?。血肌酐、尿素氮、凝血功能等?、休克程度的估計(jì)（1）休克前期：神志清楚，血壓正常或升高，脈搏正常或略快，尿量正?；蚵陨?，輕度口渴，皮膚及黏膜正常，CVP正常。出血量<15%(760ml)

17、。（2）輕度休克：神志清楚或淡漠，血壓90~100/60~70mmHg，脈搏細(xì)數(shù)（100~120次/分），少尿、輕度口渴、皮膚發(fā)涼，面色蒼白，CVP降低。出血量15%~25%(1250ml)。,重點(diǎn),,19,（3）中度休克：神志淡漠，血壓60~90/40~60 mmHg，脈搏細(xì)弱（大于120次/分），尿量明顯減少，口渴，皮膚發(fā)涼，面色蒼白，CVP明顯降低。出血量25%~35%（1750ml)。（4）重度休克：神志昏迷，血壓40~60

18、/15~40 mmHg或測(cè)不到，脈搏細(xì)弱不易觸到，無尿，嚴(yán)重口渴，皮膚濕冷，面色紫紺，CVP為0。出血量35%~45%(2250ml)。,,20,六、急救護(hù)理,（一）救護(hù)原則 解除致休克因素、恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙、改善心臟功能，據(jù)病情作相應(yīng)處理。1、緊急措施：①保持患者安靜，就地?fù)尵?，避免過多搬動(dòng)；②取休克臥位。③保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開；④建立兩條靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充

19、血容量；⑤鎮(zhèn)痛，肌肉或靜脈注射嗎啡5~10mg或度冷丁50~100mg。,重點(diǎn),,21,⑥止血，傷口或四肢血管出血，可采用壓迫止血或止血帶止血法。如腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)血管破裂或肝脾破裂，宮外孕破裂出血，可擴(kuò)容的同時(shí)，積極手術(shù)止血。⑦保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張影響重要臟器的血流量和增加氧耗。⑧采血標(biāo)本送檢，查血型及配血；⑨留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)腎功能。⑩有條件進(jìn)行CVP、動(dòng)脈壓和心電監(jiān)護(hù)。,,22,2、補(bǔ)充血容量：搶救休克的首要措

20、施：及時(shí)補(bǔ)充血容量、恢復(fù)組織灌注。原則：失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟失多少補(bǔ)多少。補(bǔ)液種類：先輸入一定量的晶體液或電解質(zhì)溶液，如生理鹽水、5%糖鹽等。常用的擴(kuò)容劑包括低分子右旋糖酐、706代血漿。,重點(diǎn),,23,低分子右旋糖酐：①短時(shí)高滲透作用，使細(xì)胞外液進(jìn)入血管內(nèi)，提高血容量，明顯改善血壓；②抑制紅細(xì)胞、血小板的聚集，改善血液粘滯度；③高滲利尿劑，改善腎臟血液循環(huán)，預(yù)防急性腎功能衰竭。706代血漿： 擴(kuò)充血容量、降低血液粘

21、稠度、減少紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)作用，且安全、副作用少。血液制品：全血、血漿或紅細(xì)胞。補(bǔ)充血容量和維持血液的膠體滲透壓。用于嚴(yán)重失血、失血漿或嚴(yán)重感染引起的休克。,,24,3、應(yīng)用血管活性藥物血管擴(kuò)張劑主要用于休克早期微血管痙攣期，以擴(kuò)張微血管改善微循環(huán)，使血壓回升。常用藥物有多巴胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素、阿托品和654-2等。①多巴胺對(duì)多巴胺受體、α和β受體均有興奮作用。小劑量多巴胺以興奮β受體和多巴胺受體為主，表現(xiàn)為心

22、肌收縮力增強(qiáng)，血壓上升，腎血流量增加；大劑量多巴胺以興奮α受體為主，在血壓升高時(shí)，腎血流量減少。大劑量引起心律失常。,,25,②異丙腎上腺素興奮β-受體，增加心臟收縮力、心排血量和心率。α-受體阻滯劑，擴(kuò)張血管。易誘發(fā)心動(dòng)過速。1~2mg/500ml緩慢靜滴。③酚妥拉明 α-受體阻滯劑，擴(kuò)張小血管，減輕外周阻力，改善微循環(huán)，保護(hù)重要臟器。④阿托品抗膽堿能藥物，阻斷M受體和α受體，解除血管痙攣，降低心臟前后負(fù)荷，改善微循

23、環(huán)。1~2mg/次靜注，15~30分鐘可重復(fù)。副作用：心率加快，興奮，尿潴留，瞳孔增大。,,26,血管擴(kuò)張劑使用注意事項(xiàng)：①必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用。②以低濃度、慢速度為宜。③用藥無效，不可盲目加大劑量。④糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。⑤必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物。如多巴胺與阿拉明、去甲腎上腺素與酚妥拉明等。,,27,血管收縮藥物用于休克時(shí)微血管擴(kuò)張狀態(tài)，增加外周阻力，增加回心血量，使血壓升高。常用藥物有去甲腎上腺素、阿拉明

24、、腎上腺素。 ①去甲腎上腺素興奮α-受體為主，輕度興奮心臟β-受體?？膳d奮心肌，收縮血管，提高周圍循環(huán)阻力和升高血壓，增加冠狀動(dòng)脈血流量。4~8mg/500ml靜滴。嚴(yán)防漏出血管外，以免造成組織壞死。 ②阿拉明 又稱間羥胺，間接興奮α、β-受體，對(duì)心臟和血管的作用和去甲腎上腺素相似，作用較弱。15~100mg/500ml靜滴。,,28,血管收縮劑使用注意事項(xiàng)：①血管收縮藥物可減少重要臟器血液灌注，較少單獨(dú)使用；②過敏

25、性休克、心源性休克因小動(dòng)脈張力降低而處于血管舒張狀態(tài)，應(yīng)用腎上腺素有效；③休克早期可在擴(kuò)容同時(shí)應(yīng)用小劑量血管收縮藥物維持血壓，以保證心腦供血。,,29,4、改善心功能 加強(qiáng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。擴(kuò)容。適當(dāng)使用強(qiáng)心劑。5、糾正酸堿失衡休克早期出現(xiàn)呼吸性堿中毒，隨著休克的發(fā)展，產(chǎn)生乳酸性酸中毒?；謴?fù)有效循環(huán)血量和改善組織灌注狀態(tài)。首選5%碳酸氫鈉，根據(jù)血?dú)夥治黾岸趸冀Y(jié)合力補(bǔ)充堿性液體。,,30,6、呼吸功能支持休克時(shí)出現(xiàn)通

26、氣障礙和低氧血癥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，加強(qiáng)氣道濕化；采用機(jī)械輔助呼吸、給氧；限制液體輸入，利尿，改善心功能；使用抗生素，防治肺部感染。,,31,7、腎功能支持在休克過程中出現(xiàn)少尿或無尿，在糾酸、擴(kuò)容后仍無好轉(zhuǎn)者，提示有不同程度的腎功能損害。限制液體入量；試用血管擴(kuò)張藥加利尿劑治療，必要時(shí)行腹膜透析或血液透析。在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上采用如白蛋白、呋塞米等，注意防止水、電解質(zhì)失衡。,,32,8、DIC的防治

27、 重在早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，消除病因。充分?jǐn)U容，改善微循環(huán)，防止微血栓形成。早期足量應(yīng)用抗凝藥物： 早期輕癥DIC：補(bǔ)充血容量，糾酸，應(yīng)用丹參、低分子右旋糖酐、潘生丁等抗凝藥物； 急性重癥DIC：首選肝素，每4小時(shí)檢查凝血時(shí)間1次，以便隨時(shí)調(diào)整劑量。,,33,9、激素的應(yīng)用 適應(yīng)癥：感染性休克、心源性休克和某些頑固性休克患者。原則：足量、短程、早期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200～500mg/d或地塞米

28、松30~60mg/d，療程1~3天。10、納洛酮的應(yīng)用 嗎啡類受體拮抗劑，降低血中β-內(nèi)啡肽，升高血壓。用量：0.8～1.2mg/d稀釋后靜滴。,,34,11、各型休克的治療（1）感染性休克 選用有效廣譜抗生素，大劑量聯(lián)合應(yīng)用。在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管擴(kuò)張藥。使用大劑量皮質(zhì)激素。一旦出現(xiàn)DIC，及早給予肝素治療。（2）低血容量性休克 及早補(bǔ)足血容量。緊急情況下，可先輸入右旋糖酐、生理鹽水等，以增加有效循環(huán)血

29、量。病因治療。,,35,（3）心源性休克 適當(dāng)用洋地黃類強(qiáng)心藥及血管活性藥物，以增強(qiáng)心肌收縮力及增加冠狀動(dòng)脈血流量。嚴(yán)重心律失常藥物不能控制者，應(yīng)用電擊復(fù)律或人工心臟起搏器治療。（4）神經(jīng)源性休克 給予哌替啶或嗎啡止痛鎮(zhèn)靜。,,36,（5）過敏性休克 立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．5～1m1，重癥患者緩慢靜脈注射。氧氣吸入。靜脈滴注地塞米松或氫化可的松。靜滴右旋糖酐或5％葡萄糖鹽水，以補(bǔ)充血容量。

30、必要時(shí)給予血管收縮藥，以提高血壓。喉頭水腫，呼吸困難明顯者作氣管切開。心搏驟停者，立即胸外按壓或人工心臟起搏。,,37,（二）護(hù)理措施1、避免過多搬動(dòng)；取休克臥位。2、保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。3、迅速開放靜脈通道，有條件者進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，立即給予生理鹽水、706代血漿或低分子右旋糖酐靜滴；根據(jù)病情需要給予各種藥物。4、保持患者安靜，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。妥善固定輸液肢體，加用床檔，防止

31、患者墜床。5、盡快采取止血措施。四肢血管出血，可采用壓迫止血，休克糾正后再行根本性止血；如遇內(nèi)臟破裂出血，在快速擴(kuò)容同時(shí)積極手術(shù)止血。,,38,6、保暖，但不加溫。7、記錄24小時(shí)液體出入量，留置導(dǎo)尿，以準(zhǔn)確觀察尿量變化，監(jiān)測(cè)腎功能。8、嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)表情、肢體溫度色澤、血壓與脈壓差、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔及尿量變化。注意并發(fā)癥的觀察，如ARDS、急性腎功能衰竭、心功能不全、DIC。9、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者