中國(guó)胰腺炎診治指南

1、內(nèi)容提要,急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％～30％患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為 5％～10％。,1.定義,Ⅰ 術(shù)語(yǔ)和定義,1.1 臨床術(shù)語(yǔ),Ⅰ 術(shù)語(yǔ)和定義,1.2 急性胰腺炎的影像學(xué)術(shù)語(yǔ),Ⅰ 術(shù)語(yǔ)和定義,在確診 AP 基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。,2. AP病因,Ⅱ AP病因,3. AP

2、 病因調(diào)查,Ⅲ AP病因調(diào)查,4. AP 診斷流程,Ⅳ AP 診斷流程,圖1：急性胰腺炎診斷流程圖,,4.1 臨床表現(xiàn),Ⅳ AP 診斷流程,全身并發(fā)癥器官衰竭： 急性胰腺炎的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間（是否超 過(guò)48h），出現(xiàn)兩個(gè)以上器官功能衰竭稱為多臟器功能衰竭（MOF）。 呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）； 循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過(guò)速、低血

3、壓或休克； 腎功能衰竭主要包括少尿、無(wú)尿和血清肌酐升高。 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 符合以下臨床表現(xiàn)中的兩項(xiàng)及以上，可以診斷為SIRS： ①心率>90次/分； ②體溫38℃； ③白細(xì)胞總數(shù)12×109/L； ④呼吸頻率>20次/分或PCO 2 <32 mmHg。

4、SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加 器官衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,4.1 臨床表現(xiàn),Ⅳ AP 診斷流程,全身并發(fā)癥全身感染 SAP患者若合并膿毒癥（Sepsis），死亡率可高達(dá)50%～80%。主 要以革蘭氏陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。 腹腔內(nèi)高壓（IAH）和腹腔間隔室綜合征（ACS） SAP時(shí)IAH的發(fā)生率約為40%，ACS的發(fā)生率約10%，IAH已作為判定 SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一，容

5、易導(dǎo)致多器官功能不全綜合（MODS）。 膀胱壓（UBP）測(cè)定是診斷ACS的重要指標(biāo)，UBP≥20mmHg，伴有少 尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。胰性腦?。≒E） 是 AP 的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬、昏迷等， 多發(fā)生于 AP 早期，但具體機(jī)制不明。,4.1 臨床表現(xiàn),Ⅳ AP 診斷流程,4.2 輔助檢查,Ⅳ A

6、P 診斷流程,4，AP診斷流程更新：影像學(xué)診斷分級(jí),影像學(xué)診斷:在發(fā)病初期 24～48 h行 B超檢查 ,可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化 ,同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病 ,但受 AP 時(shí)胃腸道積氣的影響 ,對(duì) AP 不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦 CT 掃描作為診斷 AP 的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng) CT 或動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT 檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為 A～E 級(jí)。A 級(jí):正常胰腺。B 級(jí):胰腺實(shí)質(zhì)改變 ,包括局部或彌漫的腺體增大。C 級(jí):

7、胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變 ,胰周輕度滲出。D 級(jí):除 C 級(jí)外 ,胰周滲出顯著 ,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E 級(jí):廣泛的胰腺內(nèi)、外積液 ,包括胰腺和脂肪壞死 ,胰腺膿腫。A～C 級(jí):臨床上為MAP ;D～E 級(jí):臨床上為 SAP。,2003年版,2013年版,影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期24～48小時(shí)行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為

8、診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周一次。按照改良的CTSI評(píng)分（MCTSI），胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)為：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改變（2分）；單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或者胰周脂肪壞死（4分）。按照胰腺壞死分級(jí)為：無(wú)胰腺壞死（0分）；壞死范圍≤30%（2分）；壞死范圍>30%（4分）。胰腺外的并發(fā)癥（包括胸

9、腔積液，腹水，血管或胃腸道等）（2分）。評(píng)分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外，MRI也可以輔助診斷AP。,臨床上符合以下 3 項(xiàng)特征中的 2 項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎：①與急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈 的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；③增強(qiáng) CT/MRI 或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。,4.3 AP 的診斷體系：AP的診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅳ AP 診斷流程

10、,4.3 AP 的診斷體系：AP的分級(jí)診斷,Ⅳ AP 診斷流程,臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷。 例如：AP[（膽源性、重癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）]臨床上應(yīng)注意一部分 AP 患者從 MAP 轉(zhuǎn)化為 SAP 可能。因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。 除 Ranson 指標(biāo)、APACHE-Ⅱ評(píng)分外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)如： 體重指數(shù)(B

11、MI)超過(guò) 28 kg/m2 ； 胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液； 72h 后 CRP> 150mg/L，并持續(xù)增高。 均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。,4.3 AP 的診斷體系：建議,Ⅳ AP 診斷流程,5. AP 處理原則,Ⅴ. AP 處理原則,圖2：急性胰腺炎臨床處理流程圖,5，AP處理原則更新,發(fā)病初期的處理臟器功能的維護(hù)早期液體復(fù)蘇

12、針對(duì)急性肺損傷或呼吸衰竭的治療針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療其他臟器功能的支持（肝功能、DIC 、上消化道出血、SAP患者的腸道功能維護(hù)）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的處理全身并發(fā)癥的處理 中醫(yī)中藥 手術(shù)治療其他措施,2013年版,2003年版,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)補(bǔ)液（歸入“臟器功能的維護(hù)”）鎮(zhèn)痛（歸入“其他措施”）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用血管活

13、性物質(zhì)的應(yīng)用（歸入“其他措施” 抗生素應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用（歸入“其他措施”） 預(yù)防和治療腸道功能衰竭（歸入“臟器功能的維護(hù)”）中醫(yī)中藥AP(膽源性) 的內(nèi)鏡治療 并發(fā)癥的處理 手術(shù)治療,發(fā)病初期的處理主要目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括：血、尿、凝血常規(guī)測(cè)定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測(cè)定；血糖測(cè)定、血鈣測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測(cè)定；胸片；中心靜脈

14、壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24小時(shí)尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇，根據(jù) APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、BISAP 評(píng)分、CT Balthazar 分級(jí)等指標(biāo)判斷 AP 的嚴(yán)重程度和預(yù)后。SAP病情危重時(shí)，建議入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）密切監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整輸液速度和液體成分。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓等相應(yīng)措施。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道

15、動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食，開(kāi)始以糖類(lèi)為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要條件。,5. AP 處理原則,Ⅴ. AP 處理原則,2. 臟器功能的維護(hù)（1）早期液體復(fù)蘇：一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始進(jìn)行“控制性液體復(fù)蘇”，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類(lèi)包括膠體物質(zhì)、生理鹽水和平衡液。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，并

16、及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。（2）針對(duì)急性肺損傷或呼吸衰竭的治療： SAP發(fā)生急性肺損傷（ALI）時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持指尖脈氧在95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。,5. AP 處理原則,Ⅴ. AP 處理原則,2. 臟器功能的維護(hù)（3）針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療： 急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血

17、流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的指征是：①伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/(kg·h)；②早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；③SIRS伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；④伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；⑤伴胰性腦病。可聯(lián)合持續(xù)的靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）和連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）兩種模式。（4）其他臟器功能的支持：出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)可使用肝素

18、；上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)于SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。,5. AP 處理原則,Ⅴ. AP 處理原則,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

19、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。,5. AP 處理原則,Ⅴ. AP 處理原則,4.

20、營(yíng)養(yǎng)支持MAP 患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營(yíng)養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，及早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。備注：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管（NJ）。輸注能量密度為4.187 J/ml的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類(lèi)物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，

21、應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白（Alb）水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量?？上炔捎枚屉念?lèi)制劑，再逐漸過(guò)渡到整蛋白類(lèi)制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型的選擇。,5. AP 處理原則,Ⅴ. AP 處理原則,5. 抗生素應(yīng)用對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使

22、用抗生素。備注：胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障的藥物。推薦的方案：①碳青霉烯類(lèi)；②青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；③第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；④喹諾酮+抗厭氧菌。療程為7～14 天，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥

23、，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。,5. AP 處理原則,Ⅴ. AP 處理原則,6. 膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP（膽源型），如果符合重癥指標(biāo)，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）。膽源性SAP發(fā)病的48～72小時(shí)內(nèi)為行ERCP最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療。在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽

24、囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。,5. AP 處理原則,Ⅴ. AP 處理原則,7. 局部并發(fā)癥的處理大多數(shù)急性胰周液體積聚和急性壞死物質(zhì)積聚可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無(wú)需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無(wú)菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑> 6cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予以微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和（或）感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步外科手術(shù)，外科手術(shù)為

25、相對(duì)適應(yīng)證。建議有條件的單位開(kāi)展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。,5. AP 處理原則,Ⅴ. AP 處理原則,8. 全身并發(fā)癥的處理發(fā)生 SIRS 時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素/烏司他丁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）能很好地清除血液中的炎癥介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于 AP 并發(fā)的 SIRS，并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢(shì)。菌血癥或膿毒癥根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過(guò)渡使用至窄譜抗生素，要足量足

26、療程使用。SAP 合并腹腔間室綜合征者應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液濾過(guò)、微創(chuàng)減壓及開(kāi)腹減壓術(shù)等。,5. AP 處理原則,Ⅴ. AP 處理原則,9. 中醫(yī)中藥單味中藥（如生大黃、芒硝），復(fù)方制劑（如清胰湯、柴芍承氣湯等）被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過(guò)降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。10. 手術(shù)治療在 AP 早期階段，除因嚴(yán)重的腹腔間室綜合征，均

27、不建議外科手術(shù)治療。在 AP 后期階段，若合并胰腺膿腫和（或）感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 11. 其他措施疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶（杜冷?。?。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。免疫增強(qiáng)制劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道菌群失調(diào)，從而重建腸道微生