美國甲狀腺診斷

1、美國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南美國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南全網(wǎng)發(fā)布：2012091922:49發(fā)表者：饒國輝(訪問人次：13268)在臨床工作和網(wǎng)絡(luò)咨詢中，經(jīng)常遇到患者問，甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性的？甲狀腺結(jié)節(jié)要手術(shù)嗎？甲狀腺癌手術(shù)方式，要甲狀腺全切除術(shù)還是保留部分甲狀腺？手術(shù)后還要131碘治療嗎？對這些問題，國內(nèi)醫(yī)師也認(rèn)識不一，沒有明確的指引。2006年美國甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)指定工作組重新斟酌了當(dāng)前這兩種疾病的臨床

2、診療策略并按循證醫(yī)學(xué)原則，制定了新的關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診療指南。這個(gè)最新指南對我國甲狀腺醫(yī)學(xué)實(shí)踐可以提供指導(dǎo)和借鑒，畢竟美國是頭號發(fā)達(dá)國家，醫(yī)學(xué)進(jìn)步，領(lǐng)先我國。一、甲狀腺結(jié)節(jié)一、甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)患者有甲狀腺結(jié)節(jié)后應(yīng)收集其完整病史并對甲狀腺及鄰近的頸部淋巴結(jié)做詳細(xì)檢查。超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開骨髓移植、接受頭頸部或全身放射線照射史、一級親屬甲狀腺癌家族史、腫塊快速生長和聲嘶等病史均預(yù)示結(jié)節(jié)為惡性聲帶麻痹、結(jié)節(jié)同側(cè)

3、頸部淋巴結(jié)腫大并與周圍組織相對固定等也提示結(jié)節(jié)可能為惡性。通常僅需對直徑1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估因?yàn)檫@些結(jié)節(jié)可能惡變。當(dāng)超聲檢查結(jié)果可疑或患者有頭頸部放射線照射史或有甲狀腺癌陽性家族史時(shí)也應(yīng)對直徑1cm的應(yīng)檢查血清促甲狀腺激素(TSH)水平。如TSH低下則應(yīng)行放射線核素甲狀腺掃描以確定結(jié)節(jié)為功能性結(jié)節(jié)、等功能結(jié)節(jié)(“溫結(jié)節(jié)”)或無功能結(jié)節(jié)。功能性結(jié)節(jié)極少為惡性因此無需對這類結(jié)節(jié)做細(xì)胞學(xué)評估。如血清TSH未被抑制應(yīng)行診斷性甲狀腺超聲檢查有助于

4、明確:是否確實(shí)存在與可觸及病變相吻合的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)的囊性部分是否50%結(jié)節(jié)是否位于甲狀腺后側(cè)等問題。后兩種情況會(huì)降低細(xì)針抽吸活檢(FNA)的精確度。即使TSH升高也建議行FNA因?yàn)檎＜谞钕俳M織與橋本甲狀腺炎累及組織中結(jié)節(jié)的惡變率相似。血清甲狀腺球蛋白水平在多數(shù)甲狀腺疾病時(shí)均會(huì)升高這項(xiàng)指標(biāo)對甲狀腺癌既不敏感也不特異。血清降鈣素是一項(xiàng)有意義的指標(biāo)常規(guī)檢測血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌在未經(jīng)刺激的情況下血清降鈣素100pgm

5、l則提示可能存在甲狀腺髓樣癌。細(xì)針抽吸活檢(FNA)是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最精確且效價(jià)比較高的方法。傳統(tǒng)上FNA活檢結(jié)果可分為:無法確診、惡性、不確定(或可疑新生物)和良性。無法確診是指活檢結(jié)果不符合現(xiàn)有特定診斷標(biāo)準(zhǔn)此時(shí)需在超聲引導(dǎo)下再行活組織檢查。反復(fù)活組織檢查始終無法根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果確診的囊性結(jié)節(jié)很可能在手術(shù)時(shí)被確診為惡性。甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性危險(xiǎn)性與孤立結(jié)節(jié)相同。應(yīng)行超聲檢查確定多發(fā)性結(jié)節(jié)的形態(tài)如僅對“優(yōu)勢”結(jié)節(jié)或最大結(jié)節(jié)做針吸活組

6、織檢查則可能漏診甲狀腺癌。如超聲顯示固體結(jié)節(jié)有微鈣化、低回聲或結(jié)節(jié)間有豐富的血供則提示該結(jié)節(jié)可能為惡性。對被診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者需進(jìn)行隨訪因?yàn)镕NA的假陰性率可達(dá)5%。良性結(jié)節(jié)的直徑會(huì)越來越小而惡性結(jié)節(jié)則會(huì)增大增大的速度可能很慢。結(jié)節(jié)生長本身不是惡性病變的指征但這是再行活組織檢查的適應(yīng)證。2、分化型甲狀腺癌的初期治療、分化型甲狀腺癌的初期治療21分化型甲狀腺癌的根本治療目的(1)切除腫瘤原發(fā)灶、擴(kuò)散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累頸部

7、淋巴結(jié)(2)降低與治療和疾病相關(guān)的致殘率(3)對腫瘤進(jìn)行精確分期(4)便于在術(shù)后擇期行131碘治療(5)便于醫(yī)師在術(shù)后長期精確監(jiān)控疾病的復(fù)發(fā)情況(6)有利于將腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性控制在最低。22經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)檢查可知有20%～50%的分化型甲狀腺癌(特別是乳頭狀癌)患者頸部淋巴結(jié)受累。術(shù)后超聲檢查20%～31%的患者頸部可檢出可疑淋巴結(jié)手術(shù)方案也會(huì)隨之而改變。對腫瘤進(jìn)行精確分期對判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療均至關(guān)重要然而與其他腫瘤不同存在轉(zhuǎn)移灶并

8、不意味著不能切除分期患者年齡45歲患者年齡≥45歲Ⅰ期任何T、N和M0T1N0M0Ⅱ期任何T、N和M1T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1N1aM0T2N1aM0T3N1aM0ⅣA期T4aN0M0T4aN1aM0T1N1bM0T2N1bM0T3N1bM0T4aN1bM0ⅣB期T4b任何NM0ⅣC期任何T任何NM13、分化型甲狀腺癌的長期隨訪、分化型甲狀腺癌的長期隨訪目標(biāo)即是對可能復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行密切監(jiān)測以便盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。隨訪的內(nèi)容依患者病

9、變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的大小各不相同。應(yīng)按復(fù)發(fā)危險(xiǎn)程度評估患者預(yù)后并確定治療方案。低?；颊叩臀；颊?在初次手術(shù)治療并清除殘留病灶后沒有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶所有肉眼可見的腫瘤均已被切除腫瘤未侵入局部組織且沒有高侵犯性的病理表現(xiàn)或侵襲血管。如果使用131I那么在初次手術(shù)后進(jìn)行全身放射碘掃描全身放射碘掃描(RxWBS)(RxWBS)時(shí)甲狀腺床外無131I攝取。中?；颊咧形；颊?在初次手術(shù)時(shí)肉眼可見腫瘤侵入甲狀腺旁軟組織或腫瘤有侵犯性的病理表現(xiàn)或侵

10、入血管。高?；颊吒呶；颊?在初次手術(shù)時(shí)肉眼可見腫瘤侵入周邊組織腫瘤切除不完整、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或在甲狀腺殘余病灶清除術(shù)后行131碘掃描時(shí)可見甲狀腺床外有碘攝取。在接受了甲狀腺全切或近全切除術(shù)的患者中同時(shí)具備下列所有條件者即為即為無病狀態(tài)無病狀態(tài):存在腫瘤的臨床證據(jù)不存在腫瘤的影像學(xué)證據(jù)(在術(shù)后全身掃描時(shí)、新近的診斷性掃描和頸部超聲檢查時(shí)甲狀腺床以外均無碘攝取)在缺乏干擾性抗體的情況下用TSH抑制和刺激期間均無法檢測到甲狀腺球蛋白(Tg)。檢測

11、血清Tg水平是一種監(jiān)測殘留或轉(zhuǎn)移病灶的重要方法對甲狀腺癌具有高度的敏感度和特異性特別是在行甲狀腺全切術(shù)并去除殘余病變后。停用甲狀腺激素或用重組型人促甲狀腺激素(rhTSH)進(jìn)行刺激后該檢測的敏感度最高。在用甲狀腺激素抑制TSH分泌期間檢測Tg無法檢出少量的殘留腫瘤。當(dāng)治療后沒有或僅有少量正常甲狀腺組織殘留時(shí)診斷性全身放射碘掃描全身放射碘掃描(RxWBS)(RxWBS)是最有用的隨訪方法。在放射性131碘治療后RxWBS的敏感性有所降低因