護理記錄1

1、護理記錄護理記錄注意事項：注意事項：1、記錄前要詳細了解病情，做到實事求是，保證內容真實可靠。2、如果發(fā)現(xiàn)所了解的病情與醫(yī)生的記錄有矛盾或不相符，要與醫(yī)生溝通，使記錄內容與醫(yī)生病情記錄相一致。3、記錄要及時，如新入院患者要當班完成，搶救完后要馬上記錄。4、記錄時注意要使用醫(yī)學術語，語句要通順，記錄內容準確、及時、重點突出、簡明扼要、有連貫性、突出?？谱o理和健康教育且要點要評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等）新

2、入院患者：問病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等）、做健康教育、住院安全防范指導及有關制度的介紹舊患者：聽取患者的主訴（包括寒熱、專病主癥、胃納、二便、睡眠、用藥后反應等）、根據病情及患者的健康意識等作針對性的健康指導，手術患者做好術前指導根據病情作必要的體查，如皮膚完整情況、四測、心肺聽診、查瞳孔等協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位做好患者心理護理，及時解決和滿足患者的需要，如飲食、衛(wèi)生等整理病歷資料，記錄所見所做：精神狀態(tài)→寒熱→頭

3、身→專病主癥→胃納→二便→過敏史→執(zhí)行治療情況→護理級別→飲食種類→護理措施及健康教育落實情況→需下一班繼續(xù)注意或完成的有關事宜轉科、一般護理改危重護理記錄時、出院前應有病情小結。表示已經做好患者皮膚的交接班工作（格式：轉出：簽名，轉入：簽名）。二十、危重病護理記錄二十、危重病護理記錄危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑（書面病?；蛱丶墶⒁患墸?，對危重患者住院期間護理病情評估記錄客觀、準確，書寫內容應根據?？铺攸c。并與護理計劃或措施相符合，

4、包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內容及效果評價，納眠情況。病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等手術患者應記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口、各種管道及引流情況（各種引流液需要記錄顏色、量、性質）。在交班時病情要有綜合性的描述，病情有變化隨時記錄協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位出入液量⑴入量包括：食物含水量、飲水量、鼻