中醫(yī)護理病歷書寫分析

1、中 醫(yī) 護 理 病 歷 書 寫,程 莉 崇州市中醫(yī)醫(yī)院 2017.3.23,中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范,在現(xiàn)代護理觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護理方法，對患者實行辨證施護全過程的完整記錄。護理病歷以藍鋼筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項填寫齊全，不用符號代替文字,符合護理文件書寫的一般規(guī)則。,一、中醫(yī)整體護理病歷,二、入院評估表,1、眉欄 （1）職業(yè)

2、 如“醫(yī)師”不能寫“醫(yī)務(wù)”，工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。（2）入院診斷 中西醫(yī)診斷可選填主要診斷1～2個。,2、 主訴及簡要病情 （1）主訴 簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱咳嗽、頭痛1天；③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12小時等。（2）簡要病情另起一行。  ①本次發(fā)病的原因（誘因

3、），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。 ②主要癥狀如精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。,③既往史 包括診斷、時間、是否治愈。④生命體征 填寫入院當(dāng)日第一次測量的數(shù)據(jù)。⑤四診內(nèi)容 在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評估患者的整體情況，重點了解與主證有關(guān)的陽性體征，以利辨證分析和提出護理診斷，各項內(nèi)容可選擇打勾，若無合適的選擇，請在其他欄內(nèi)描述清楚。,3、心理社會評估：沒有符合的項目可以不選擇，空格按

4、要求填寫。3歲以下患兒可空項。4、入院評估表必須在本班內(nèi)評估完畢，護士長要求在72小時審閱完畢。,三、護理診斷/問題項目表（附表）,根據(jù)患者入院評估，參照標(biāo)準(zhǔn)護理計劃，按急重為主的順序，將患者的護理診斷/問題列入“護理診斷/問題項目表”。,1、 中醫(yī)護理診斷（護理問題）（1）概念 診斷就是對病因、病癥進行調(diào)查了解，經(jīng)過分析研究，然后做出的判斷。中醫(yī)護理診斷是護理人員在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對個人、家庭或社會，現(xiàn)存的或潛在的健康問題

5、，或生命過程之反應(yīng)所做出的一種臨床判斷。它是以中醫(yī)八綱辨證為綱，用四診合參進行辨證分析，是選擇施護措施達到整體健康平衡目標(biāo)的重要依據(jù)。,（2）要求①護理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時提出新的護理問題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。②護理診斷應(yīng)表達完善準(zhǔn)確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。例如：清淡飲食調(diào)理的需求（與發(fā)熱、納差有關(guān)）。 自理能力低下（與年老氣虛、喘息不得平臥有關(guān)） 清

6、理呼吸道低效（與脾虛濕盛、痰黃黏稠有關(guān)）。,③在書寫相關(guān)因素時，防止書寫易引起法律糾紛的陳述。 例如：皮膚完整性受損（與強迫體位、全身營養(yǎng)不良性水腫有關(guān)）對。（與護士未及時翻身、組織受壓有關(guān)）錯④護理診斷要有針對性，注意患者個體差異，掌握“同病異護”“異病同護”、“因人、因時、因地制宜”的原則。⑤護理診斷應(yīng)體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，當(dāng)病情變化或轉(zhuǎn)歸時，及時制定新的護理診斷。,2 護理評價（1）對每個護理診斷/問題實施相應(yīng)的護理措施

7、后，其結(jié)果和評價請按括號內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（A：已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無進展，未解決；E：惡化），選擇相應(yīng)的符號，填在表中的“評價”欄內(nèi)。,（2）護理評價的記錄，必須是此護理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結(jié)果，如護理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評價”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。,四、 護理記錄單,記錄格式、內(nèi)容、要求與一般護理記錄單相同,五、出院評估表,

8、1 、出院評估 出院評估是患者在住院期間責(zé)任護士按中醫(yī)護理程序?qū)颊邔嵤┱w（全身心）護理過程的總結(jié)，也是對護理全過程實施護理計劃的效果評價。其內(nèi)容包括患者對本病的認知度、護士宣教后的理解程度、心理狀態(tài)、自理能力等。,2、 出院指導(dǎo) 患者出院前的養(yǎng)生指導(dǎo)是實施整體護理的一項內(nèi)容，通過健康教育，教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導(dǎo)時必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個患者病情的不同特點，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)

9、理、日常生活、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等六個方面提出簡明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護理科研和教學(xué)提供素材。,實施整體護理書寫的護理病歷，必須經(jīng)上級護師或護士長審閱并檢查其內(nèi)容完整，護理措施切實可行，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)動態(tài)變化，并記錄上級護師查房指導(dǎo)的內(nèi)容。,中醫(yī)護理病歷書寫要求,1、評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等）2、問病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等，其余按入院、住院評估3、根據(jù)病情作

10、必要的體查，如四測、心肺聽診、查瞳孔等，并記錄,4、入院當(dāng)天需做好住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹，以后每天根據(jù)病情及患者的動態(tài)情況作針對性的健康指導(dǎo)5、整理病歷資料，記錄所見所做：入院評估表→住院評估表→護理記錄表→健康教育記錄表→出院記錄表,注意事項： 1、每季上交的護理病歷應(yīng)選住院時間超過一周的患者。一般應(yīng)挑選本科的辨證施護病種來書寫。2、入院評估表： （1）注意認真檢查是否填寫齊全，避免漏項。 （2）主訴及病情要用

11、中醫(yī)術(shù)語或中西醫(yī)術(shù)語描述。 （3）患者入院后48小時內(nèi)交給護長審閱。,3、護理診斷：（1）要從入院評估表記錄的病情資料進行辨證分析，尋找護理問題。（2）提出護理問題要及時，問題的表達方式按規(guī)范格式書寫。（3）提護理問題應(yīng)抓住主要矛盾，按重輕急緩順序提出，必要的護理問題不能少。（4）提護理問題要有針對性，要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，隨病情轉(zhuǎn)歸及時修改。,（5）提出的護理問題必須有可行性，與護理措施相對應(yīng)，通過護理措施可以解決的（6

12、）護理措施要有針對性（即要針對提出的問題及問題依據(jù)來制定），而且內(nèi)容要具體落實到患者身上，要突出中醫(yī)辨證施護特點，必要措施不能遺漏。（7）護理措施不能用醫(yī)囑或護理常規(guī)來代替。（8）手術(shù)當(dāng)天應(yīng)簡單記錄手術(shù)情況：包括送手術(shù)時間、地點、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后回病房時間、術(shù)后與術(shù)中特殊情況、術(shù)后患者一般情況。,4、健康教育記錄表：（1）健康教育應(yīng)及時、有針對性，向患者或者家屬進行健康教育后要及時記錄。（2）每項指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)重復(fù)向患者和家

13、屬重復(fù)講述（如患者某天有新用開藥，應(yīng)及時作用藥指導(dǎo)）。（3）患者出院前應(yīng)作必要的指導(dǎo)，并且要記錄齊全。,5、出院評估表：（1）應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完成書寫，由護長審閱后簽名。（2）內(nèi)容要簡明扼要、全面、具體、無虛設(shè)。（3）出院指導(dǎo)內(nèi)容要有針對性，要具體，不能以提綱式記錄，必要的指 導(dǎo)不能遺漏。（4）特殊指導(dǎo)應(yīng)針對該病作注意事項的指導(dǎo)，并記錄指導(dǎo)患者復(fù)診或就診時間。,6、要求：（1）新進院的3年內(nèi)護士每兩月寫一份；三年以上護士

14、每季度一份。（2）選定病例開始書寫的同時填寫“辨證施護病歷書寫登記本”，一般情況下不能更改以選定病例，不能兩人同時選一個病人，如確因特殊而更改時，要注明原因。（3）科室護士長應(yīng)對病歷評閱并簽名。,護理記錄的內(nèi)容,1）記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。2）臨時給藥時應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等例：臨時醫(yī)囑8:00硝

15、本地平片10mg含服；應(yīng)記錄：8:00測血壓180/100,遵醫(yī)囑給予硝本地平片10mg含服，09:00測血壓160/903）強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。,4）護理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。5）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。6）避免護理記錄不全，對于臨時性的病情觀察、

16、采取的護理措施及護理效果應(yīng)避免記錄少或漏記。如：1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。,7）手術(shù)患者前每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄，前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備，病情有無變化等，向病人交代術(shù)前的注意事項，術(shù)前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平穩(wěn)；備皮，灌腸、等術(shù)

17、前醫(yī)囑，均需記錄。另用一張記錄單寫明交代事項，年、月、日并讓患者簽名；術(shù)后患者返回病房，應(yīng)記錄患者的術(shù)后傷口情況，有無引流管、應(yīng)詢問患者是否有不適，準(zhǔn)確測量生命體征并記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項并記錄。并在術(shù)前注意事項記錄單下面接著交代術(shù)后注意事項，患者或其家屬簽名。,危重護理記錄書寫特點,穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜，書寫時忙而不亂。準(zhǔn)：客觀、真實、準(zhǔn)時

18、、準(zhǔn)確記錄?？欤阂徊降轿?，反應(yīng)快，病情變化時隨時記錄。寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整。熟：書寫熟練，內(nèi)容清晰，應(yīng)變能力強?；睿汉喢鞫笠?，重點突出，思維靈活。,書寫格式,包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及各種儀器檢測指標(biāo)、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名。,書寫要求,1.根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化

19、、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等；記錄時間采用24小時制，應(yīng)具體到分鐘。,觀察要點,風(fēng)濕科：疼痛、皮膚、肢體活動、口腔護理等。骨科：傷口情況、皮膚、牽引、石膏、末梢循環(huán)、感覺、睡眠、肢體活動等。神經(jīng)內(nèi)科：瞳孔大小、對光反射、肢體活動、皮膚等。心內(nèi)科：心率、心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫及皮膚等。腎內(nèi)科:胸悶、氣短、水腫、皮膚等。,根據(jù)患者的實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。吸

20、氧:記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。,皮膚情況。根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點、破損、水腫等）以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,出量,出量 單位為毫升 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。出入量

21、記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。,根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量6次，患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。,死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。按時間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。每次記錄應(yīng)在護士簽名欄內(nèi)簽全名。,1.晨間護理、晚

22、間護理：給予晨間（晚間））護理。2.口腔護理：給予口腔護理。3.尿道口護理：給予尿道口護理。4.皮膚護理：給予皮膚護理 。,氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，操作過程順利，妥善固定。氣管切開護理：給予氣管切開護理，更換敷料。氣管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內(nèi)吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。,氣管插管帶呼吸機：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術(shù)操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過程順利，聽

23、診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式為A/C+SIGH,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸呼比2：3。脫機：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機。拔管：充分吸凈口鼻腔內(nèi)的分泌物，協(xié)助醫(yī)生給予拔管。,動脈血氣分析：給予動脈采血。靜脈采血：遵醫(yī)囑急查…..，物理降溫：給予頭置冰袋，給予40℃的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小時后記錄體溫變化.,中心靜脈置管 ：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心

24、靜脈穿刺置管術(shù),。 外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)。,導(dǎo)尿術(shù)：在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。留置胃管：在無菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實在胃內(nèi)，固定好,置入長度約50cm。,吸痰：給予吸痰，描述痰液的顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：給予吸痰，白色粘痰，量少。,入院：患者主因“……”急診推入我科，精神差，醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護理，病危通知，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸

25、氧通暢，急查項目，在無菌技術(shù)操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)，建立靜脈通路，以3ml/h微量泵泵入?；颊咂つw完好，囑患者絕對臥床休息，床上大小便。,交接班：患者精神差，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，靜脈留置針為第2天，液體為兩路，1路為硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路為丹紅液體，輸入順利，尿管留置第2天，固定好，引流通暢，胃管留置第2天，置入長度約50cm,固定好， 抽吸有胃液。,如何雙人交接班簽名？,患者，男，60歲，

26、主因“心慌、氣短、雙下肢浮腫半年，加重1天”于2014年11月20日8：05分輪椅推入病房。診斷冠心病、心功能IV級，患者神志清楚，精神差，8:10分醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護理，病重通知，心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護、鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，臨時醫(yī)囑8:13口服阿司匹林300mg,波利維75 mg，液體給予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg，3ml/h微量泵靜脈注射，呋塞米20 mg靜脈注射。8：15分給予急查心電圖、靜脈采血送檢。8:30主訴癥