住院患者營養(yǎng)風險篩查及評價方法介紹

1、,住院患者營養(yǎng)風險篩查 和評價方法介紹,臨床營養(yǎng)學內容,,臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢,近40年中，營養(yǎng)支持分四個階段，每10年更改一次：20世紀70年代，當患者需要營養(yǎng)支持時，“當患者需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)”20世紀80年代，“當患者需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀90年代，“當腸道有功能，且能安全使用時，使用它”當前，“應用全營養(yǎng)支持時，首選腸內營養(yǎng)（盡早使用），必要時腸內與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用”,國內營

2、養(yǎng)治療現(xiàn)狀,目前我國不規(guī)范、不合理營養(yǎng)治療普遍存在： 國外 EN:PN=10:1 國內 EN:PN=1:5-15 北京協(xié)和醫(yī)院 EN:PN=1:3.7,營養(yǎng)治療依據(jù),以改善結局使患者獲益為目標需要解決 兩個根本性問題： 什么人需要營養(yǎng)治療？ 如何合理給予營養(yǎng)治療?,什么是“營養(yǎng)風險”？,營養(yǎng)風險：是指現(xiàn)有或潛在的營

3、養(yǎng)有關因素導致患者不利結局的風險。 ——是以患者是否受益(結局)為終點 并發(fā)癥發(fā)生率 住院時間 藥物經濟學 生活質量 生存率、死亡率 ——不以患者是否發(fā)生營養(yǎng)不良為終點（

4、營養(yǎng)不良不是結局）,篩查與評定關系,篩查：確定患者是否有營養(yǎng)支持適應癥 評定：對要營養(yǎng)支持的患者制定個體化處方,采集的數(shù)據(jù)類別,基本信息情況：①患者信息（ID、身高、體重、年齡、性別、活動情況等）；②病史及營養(yǎng)相關疾病情況及用藥史營養(yǎng)充足（膳食史；詳盡的營養(yǎng)素攝入）健康狀況（人體測量和血液生化檢測，體格和臨床情況，生理和疾病狀態(tài)）功能和行為狀態(tài)（社會和認知功能，心理和情緒因素，生活質量的評估）,營養(yǎng)評價常用指標

5、,膳食調查人體測量實驗室檢查臨床檢查—利用單一指標評價人體營養(yǎng)狀況局限性強，誤差大—多數(shù)學者主張采用綜合性營養(yǎng)評價方法，以提高靈敏性和特異性,膳食調查,膳食攝入量的精確評估是必不可少的,膳食調查方法,食物稱重法：精確，不易做到飲食日記法：簡便，需記錄3-7天攝入量，數(shù)據(jù)不可靠食物頻率問卷法：是一種回顧性的分析食物攝入頻率（即每天、每周或每月消費的食物）的方法。由此獲得的信息是籠統(tǒng)的24小時回顧法：通過詢問了解患者膳食習慣

6、及每天攝入量，初步判斷各種營養(yǎng)素是否缺乏——食物頻率法和24小時回顧法同時使用（即交叉核對）可提高評估攝入營養(yǎng)素的準確度,簡單人體測量,身高、體重、 體圍、 皮褶厚度、 肌力等 測量與營養(yǎng)狀況相關的解剖學上的變化,,體重: 最簡單，常用的指標體質指數(shù)（BMI）:簡單、實用，可以粗略評估營養(yǎng)狀況。 BMI＝體重(kg)／身高(m2) 判斷標準： 1.體重過低： BMI﹤18.5

7、kg/m2 2.體重正常： 18.5 kg/m2 ≤BMI﹤24 kg/m2 3.超重： 24kg/m2 ≤BMI﹤28 kg/m2 4.肥胖： BMI≥28 kg/m2,體重改變,體重改變（%）= {通常體重（kg）-實測體重（kg） ÷通常體重（kg）} ×100%,體重改變應注意以下情況,水腫、腹水等引起細胞外液相對增加，并可掩蓋化學物質及細胞內物質的丟失巨大腫瘤或器官

8、肥大等，可掩蓋脂肪和肌肉組織的丟失使用利尿劑會造成體重丟失的假象每日體重改變大于0.5kg，往往提示是體內水分改變的結果,,,,,上臂圍的測量:1.首先使左臂自然下垂，用軟皮尺在右上臂中點處用軟尺測量臂圍2.不要太緊，以免壓迫軟組織，也不能太松，誤差允許在0.1cm左右3.可反映肌蛋白儲存和消耗程度。,,腰圍測量: 腰圍測量方法：被測者雙腳分開25-30cm，體重均勻分布在雙腳上。測量位置在水平位髂前上棘和

9、第12肋下緣連線的中點，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼吸末測量腰圍的長度，讀數(shù)準確至1毫米,,腰圍的評定：1.體重正常者，男性腰圍為85-95cm或女性腰圍為80-90cm時，發(fā)病風險增加；男性腰圍≥95cm或女性腰圍≥90cm時，存在高風險。2.超重者，男性腰圍﹤85cm或女性腰圍﹤80cm時，發(fā)病風險即增加；當男性腰圍為85-95cm或女性腰圍為80-90cm時，則存在高風險；當男性腰圍≥95cm或女性腰圍≥

10、90cm時，發(fā)病風險極高。3.對于肥胖者，當男性腰圍﹤85cm或女性腰圍﹤80cm時，即存在高風險；當男性腰圍≥85cm或女性腰圍≥80cm時，發(fā)病風險極高。,生化檢查,間接反映內臟蛋白狀況：1.白蛋白2.轉鐵蛋白3.前白蛋白4.視黃醇結合蛋白其濃度降低可以認為是臟器蛋白缺乏，生化合成減低的緣故,白蛋白,白蛋白做為營養(yǎng)評價指標的限制急性反應期蛋白↓應激時轉入血管外池↓受體液影響較大(如：脫水↑)受肝臟功能影響較大半

11、衰期長(~20 days)在很多PEM 患者仍保持正常并非良好的營養(yǎng)預測指標是預測并發(fā)癥和死亡率的良好預測指標。如當血清ALB＜20g/L,患者的死亡率幾乎是100%。,前白蛋白,更為準確的預測營養(yǎng)的指標受肝功能影響更小受液體影響更小半衰期短 (~2 days)在一些PEM患者常見較低，同時見于一些急性狀態(tài)同樣是并發(fā)癥和死亡率的預測指標,常用營養(yǎng)風險篩查工具,主觀全面評定法（SGA）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）營

12、養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估（MNA）,CSPEN推薦應用“NRS-2002”,依據(jù)：1、以住院患者為對象2、具有較強的循證基礎*（128RCT）3、相對簡單易用客觀4、具有更高的敏感度和特異度 推薦使用NRS-2002作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的篩查工具 * Kondrup等采用NRS2002分析了128個有關營養(yǎng)支持臨床的隨機對照研究，結果顯示，經NRS2002評估發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的患者，給

13、予營養(yǎng)支持后臨床預后優(yōu)于無營養(yǎng)風險的患者。,NRS-2002方法的不足之處,1、患者臥床無法測量體重 2、有水腫或胸腹水時不能測得精確體重 3、意識不清無法回答評估者的問題 ——上述方面使該工具的使用受到限制,營養(yǎng)不良風險篩查(NRS-2002),表1 : 開始評估(第一步預篩查)YesNo1BMI < 20.5？2患者在過去3月內有體重下降嗎？3最近一周患者

14、是否有進食的減少？4患者有重癥疾病 ？(如重癥監(jiān)護治療),是: 任何問題有“是“的回答, 進行表2的評估.否: 所有問題, 患者需要在以后每周進行1次初步篩查。 ——如患者準備進行大型手術, 需要考慮采用預防性的營養(yǎng)治療計劃，這樣可以減少營養(yǎng)不良的風險。,營養(yǎng)不良風險篩查(NRS-2002),表2 第二步正式篩查,營養(yǎng)風險總評分,總分=營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+疾病嚴重程度評分+年齡評分總分≥3分,患者處于營養(yǎng)風險，開始制定

15、營養(yǎng)治療計劃總分＜3分,每周進行一次營養(yǎng)預篩查,采用NRS-2002篩查注意事項,適用對象：18歲-90歲住院過夜以上次日8時前未進行手術者神志清楚愿意接受篩查的患者可獲得身高和體重值,采用NRS-2002篩查注意事項,疾病營養(yǎng)需要量程度評分：一般按照病歷診斷給出評分；如果不同則向表中所羅列的診斷靠攏，給出評分。對于沒有明確列出診斷的疾病可參考以下標準，依照調查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。