患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)張瓊

1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,小組介紹第二小組演講人：張瓊小組成員：姜岳男、王冬燕、何忠紅、陳慧敏 杜麗玲、 陳偉、張瓊,目錄一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1、定義2、原則3、篩查工具4、操作的質(zhì)量控制5、評(píng)分方法及判斷6、具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的處理原則7、營(yíng)養(yǎng)篩查表、常規(guī)篩查表8、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床應(yīng)用的價(jià)值,9、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的理解10、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用的思考二、營(yíng)養(yǎng)狀

2、態(tài)評(píng)估1、概念2、營(yíng)養(yǎng)不良及其分類(lèi)3、人體組成及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定方法（1）人體組成研究（2）人體測(cè)量（3）生化及實(shí)驗(yàn)室檢查（4）臨床檢查,一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,1、定義 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床 結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutri-tional risk screening,NRS)是指由臨床醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師等實(shí)施的快速、簡(jiǎn)便方法，以決定是否需要制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。,

3、2、原則（1）已有營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營(yíng) 養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥的發(fā)生率、 縮短住院時(shí)間等。（2）如果不存在營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）和（或）營(yíng)養(yǎng)風(fēng) 險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持有可能增加并發(fā)癥或增加費(fèi)用。（3）有必要對(duì)每一位入院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估 其是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)篩查結(jié)果，采取相應(yīng)措 施，如制定腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃

4、。（4）現(xiàn)階段推薦每一個(gè)入院患者都接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。 承擔(dān)此項(xiàng)工作的人員應(yīng)當(dāng)是病區(qū)護(hù)士或主管醫(yī)師。,3、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（1）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）是在2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)以Kondrup為首的專(zhuān)家組在128個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究(randomized controlle

5、d clinical trials，RCT)的基礎(chǔ)上，發(fā)展了一個(gè)有客觀依據(jù)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。該工具是迄今為止唯一以128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究作為循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證。包括四個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容，即人體測(cè)量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度。,NRS2002突出的優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時(shí)反饋病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。這是其他方法所缺乏的

6、。有研究顯示，應(yīng)用NRS2002能發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，給予營(yíng)養(yǎng)支持后，臨床預(yù)后優(yōu)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，改善臨床結(jié)局，如縮短病人住院時(shí)間等。而且NRS2002簡(jiǎn)便、易行，能進(jìn)行醫(yī)患溝通，通過(guò)問(wèn)診的簡(jiǎn)便測(cè)量，即可在3min內(nèi)迅速完成。因無(wú)創(chuàng)、無(wú)醫(yī)療耗費(fèi)，故病人易于接受。從 2005年初開(kāi)始，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)全國(guó)協(xié)作組開(kāi)展了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的具體工作。除體質(zhì)指數(shù)采用國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)18.5外，其余均與歐洲的方法一致。 2005－2006年

7、對(duì)全國(guó)13個(gè)城市19家三級(jí)甲等醫(yī)院的15 098例住院患者進(jìn)行了應(yīng)用，得到了實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。目前該工具是可以用于我國(guó)的比較好的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。,（2）主觀全面評(píng)定（SGA) 1987年發(fā)表，名為“評(píng)定”，實(shí) 則為篩查工具。（3）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA) 1994年發(fā)表。（4）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST) 2000年發(fā)表4、操作質(zhì)量控制1）患者知情同意參加。需要說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的意義，無(wú)

8、額外費(fèi)用、無(wú)創(chuàng)傷，僅測(cè)身高、體重和詢(xún)問(wèn)少量問(wèn)題。2）入院日期、姓名、性別、年齡（具體到歲）、病房、病床、病歷號(hào)、聯(lián)系電話均按照入院記錄的內(nèi)容填全。3）入院診斷：按照24h入院病歷描述的診斷填寫(xiě)。如果與羅列疾病相同就在相應(yīng)欄目打勾；如果不同則向表中所羅列的診斷靠攏，給出評(píng)分。疾病營(yíng)養(yǎng)需要量程度分類(lèi)是按照隨機(jī)對(duì)照臨床研究的結(jié)果。,4）注意在早晨免鞋后測(cè)定身高，實(shí)際體重應(yīng)盡可能空腹、著病房衣服、免鞋測(cè)量。測(cè)量值身高精確到0.5cm，體重精

9、確到0.5kg，計(jì)算出BMI（到小數(shù)點(diǎn)后1位）。5）近期（1~3個(gè)月）體重是否下降。先詢(xún)問(wèn)患者近期內(nèi)體重是否有變化，是否下降，如果下降且超過(guò)5%，問(wèn)清是在3個(gè)月內(nèi)還是2個(gè)月內(nèi)或者還是1個(gè)月內(nèi)。6）1周內(nèi)進(jìn)食量是否減少。詢(xún)問(wèn)近1周內(nèi)進(jìn)食量的變化，是減少了1/4、1/2還是3/4以上。7）在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分中，各項(xiàng)評(píng)分取最高分作為該項(xiàng)評(píng)分。,5、評(píng)分方法及判斷1）NRS2002總評(píng)分計(jì)算方法為3項(xiàng)評(píng)分相加，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀

10、態(tài)受損評(píng)分+年齡評(píng)分。 其中年齡評(píng)分：超過(guò)70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）2）結(jié)果判斷：總分值>3分，患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可制定一般 性營(yíng)養(yǎng)支持 。 總分值<3分，每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。,*NRS2002對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況降低的評(píng)分及其定義： （1）0分：定義——正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) （2）輕度（1分）：定義—

11、—3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定義——2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定義——1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%。 （注：3項(xiàng)問(wèn)題任一個(gè)符合就按其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)）,*NRS2002對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分及其定義： （1）1分：

12、慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。患者虛弱但不需要臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服補(bǔ)充劑來(lái)彌補(bǔ)； （2）2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持得到恢復(fù)； （3）3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。,*評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系： （1）總評(píng)分≥3分

13、（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。 （2）總評(píng)分＜3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。（3）總評(píng)分≥3分： 如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持。,6、具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的處理原則如果患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，就可以制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，一般由臨床醫(yī)師與營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師共同制定。如果患

14、者由于代謝異?；蚣膊〉奶厥鉅顩r，使腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃難以制定時(shí)，應(yīng)做詳細(xì)的評(píng)價(jià)，如病史深化、臟器功能、血液生化、人體組成等，但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多，暫不在本規(guī)范內(nèi)詳述。,7、營(yíng)養(yǎng)篩查表初步篩查表,常規(guī)篩查表,8、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床應(yīng)用的價(jià)值1) 以評(píng)分是否達(dá)到或大于3分作為有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定出的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在接受營(yíng)養(yǎng)支持后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高。2)《NRS 2002》在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有

15、其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。3)《NRS 2002》被歐洲推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具。4) 對(duì)于不能確切測(cè)量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無(wú)法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(< 30 g/L)來(lái)評(píng)估這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。5) NRS2002的核心指標(biāo)來(lái)源于128個(gè)臨床進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)論。,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心問(wèn)題：1) 原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重

16、程度。2) 近期內(nèi)(1～3個(gè)月)體重的變化。3) 近1周飲食攝入量的變化。4) 體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過(guò)床旁問(wèn)診和簡(jiǎn)便人體測(cè)量即可 評(píng)定。5) 將年齡作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程 度為1分。,9、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的理解1) 對(duì)可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良并影響疾病轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行量度；　　2) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)度大者營(yíng)養(yǎng)支持(治療)計(jì)劃應(yīng)屬于營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng) 證；3) 最初

17、應(yīng)用于外科病人的手術(shù)耐受性、并發(fā)癥可能性的評(píng)估；4) 目前在其他學(xué)科進(jìn)行探討性應(yīng)用；5) 不能客觀地區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型；6) 不能決定營(yíng)養(yǎng)支持的具體方案（營(yíng)養(yǎng)需要量、途徑、胃腸 、腎功能承受力、營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)渡方法等）7) 營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃的具體方案仍要依據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。,10、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用的思考： 1）病人(門(mén)診和住院)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題應(yīng)是現(xiàn)代醫(yī)療的組成部分, 診療的程序

18、中的問(wèn)、望、觸應(yīng)該包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi) 容； 2）利用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良存在的可能程度以及對(duì) 營(yíng)養(yǎng)代謝臟器功能損傷的預(yù)測(cè)；　　3）應(yīng)用傳統(tǒng)的和適宜的其他評(píng)價(jià)方法確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型 、程度；　　 4）依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。,二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,1、概念：指臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員通過(guò)膳食調(diào)查、人體組成測(cè)定、人體測(cè)量、生化檢驗(yàn)、臨床檢查及綜

19、合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法等手段，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝和機(jī)體機(jī)能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，以確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型及程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，用于制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃 ，考慮適應(yīng)癥和可能的副作用，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效。,2、營(yíng)養(yǎng)不良及其分類(lèi)*營(yíng)養(yǎng)不良：1）營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩2）營(yíng)養(yǎng)不足*熱量蛋白質(zhì)型營(yíng)養(yǎng)不良（PEM)1)干瘦或單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良 病因：長(zhǎng)期熱量攝入不足 臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的脂肪及肌肉消耗 生化檢查：白蛋白緩慢降低 精神狀況：

20、良好 食欲：佳 免疫力：正常,2）低蛋白血癥型/急性?xún)?nèi)臟蛋白消耗型 病因：創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀況蛋白質(zhì)攝入不足 臨床表現(xiàn)：無(wú)明顯消瘦 生化檢查：白蛋白迅速下降、水腫 精神狀況：差 食欲：差 免疫力:受損，易造成感染,3）混合型營(yíng)養(yǎng)不良 病因：熱量及蛋白質(zhì)均攝入不足 臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的消耗加器官功能不全 生化檢查：嚴(yán)重，異常 精神狀況：差 食欲：差 免疫力：極

21、易發(fā)生感染，病死率高,3、人體組成及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定方法（1）人體組成研究（五水平模式） 原子水平：把人還原成若干元素，如：C、H、O、N、Ca等。 分子水平：包括構(gòu)成體重的主要分子成分。 細(xì)胞水平：它包括細(xì)胞、細(xì)胞外體液、細(xì)胞外固體 。 組織系統(tǒng)水平：該水平由主要的組織和器官組成，公式為，體 重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官等。 總體水平：評(píng)定方法包

22、括人體測(cè)量，如身高、體重、體型、皮褶 厚度測(cè)定、臂圍、臂肌圍等。還包括主要的人體組成 測(cè)定方法，如總體密度、容量和生物電阻抗的測(cè)定等。,*原子水平 參考人（男性，70kg）的基本元素構(gòu)成,*分子水平人體的分子水平的物質(zhì)構(gòu)成（65kg體重，健康男性）,*細(xì)胞水平總體=細(xì)胞+細(xì)胞外液體（ECF）+細(xì)胞外固體（ECS）細(xì)胞內(nèi)液體：細(xì)

23、胞內(nèi)固體=4:1細(xì)胞群=脂肪+體細(xì)胞群（BMC）體細(xì)胞群=（總體鉀/150）×（1/0.80） =總體鉀×0.083,*組織系統(tǒng)水平 體重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官脂肪組織（三部分組成）：80%脂肪、18%水和2%蛋白質(zhì)骨骼肌=肌肉組織+神經(jīng)+肌腱+間質(zhì)組織骨骼?。菏侨梭w最大氨基酸儲(chǔ)藏庫(kù)測(cè)定組織和肌肉的方法：磁共振、CT,總體水平評(píng)價(jià)總體水平的指標(biāo)有：身高、

24、體重、體態(tài)、皮褶厚度測(cè)定、臂圍、臂肌圍、其他各種圍的測(cè)定；總體密度、容量、生物電阻抗,（2）人體測(cè)量-體重體重：最簡(jiǎn)單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況北方理想體重（kg）=[身高（cm）-150]×0.6+50南方理想體重（kg）=[身高（cm）-150]×0.6+48理想體重（kg）=身高-105標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法：晨起時(shí)，空腹，排大小便后，著內(nèi)衣褲測(cè)定。體重減少：是營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一注：應(yīng)結(jié)

25、合內(nèi)臟功能的測(cè)定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評(píng)估。（體重減少速度、血漿白蛋白）,體重的評(píng)定指標(biāo)=現(xiàn)實(shí)體重/理想體重×100%，評(píng)價(jià)結(jié)果為：,體重改變體重改變（%）=[理想體重（kg）—實(shí)測(cè)體重（kg)]÷理想體重（ kg） ×100%,*體質(zhì)指數(shù)（BMI）的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),特殊情況：*水腫、腹水*腫瘤、器官肥大*利尿劑的使用*高鈉飲食*每日

26、體重變化>0.5kg*個(gè)體差異,人體測(cè)量-皮褶厚度*機(jī)理:皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通過(guò)皮下脂 肪含量估算體脂總量，并間接反映熱能變化。*常有參數(shù)：1）肱三頭肌皮褶厚度（TSF）： 正常參考值：男性8.3mm 女性15.3mm

27、 小于90%為輕度虧損 小于80%為中度虧損 小于60%為重度虧損,2）肩胛下角 正常值：男性10~40mm 女性20~50mm

28、 消瘦： 男性40mm 女性>50mm3) 髂嵴上部皮褶厚度總體脂（TBF）=0.91137A+0.1787B+0.18381C-3.60146,人體測(cè)量—上臂圍上臂圍(AC)：被測(cè)者上臂自然下垂，取上臂中點(diǎn)，用軟尺測(cè)量。測(cè)量誤差不得大于0.1cm。 我國(guó)北方地區(qū)成人上臂圍正常參考值,（3）生化及實(shí)驗(yàn)室檢查,*內(nèi)容：1）營(yíng)養(yǎng)成分的血液

29、濃度的測(cè)定2）營(yíng)養(yǎng)代謝產(chǎn)物的血液及尿液濃度的測(cè)定3）與應(yīng)用素吸收和代謝有關(guān)的各種酶的活性的測(cè)定4）頭發(fā)、指甲中哥營(yíng)養(yǎng)素含量的測(cè)定等,*血漿蛋白測(cè)定：血漿蛋白水平可反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況。 常用的指標(biāo)包括血清白蛋白、血清前白蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、纖維結(jié)合蛋白等1）白蛋白（albumin）:肌酐合成

30、,120~270mg/kg.day 分布于血管內(nèi)、外 總量：3~5g/kgw 半衰期14~20天

31、 每日代謝6%~10% 血清濃度與病死率相關(guān),影響白蛋白濃度的因素 a、白蛋白合成速度b、白蛋白的容量及分布空間的大小c、分解代謝的速度d、是否存在大量白蛋白的丟失e、是否出現(xiàn)體液分布狀態(tài)的改變,2）前白蛋白（prealbumln）： 肝臟合成

32、 甲狀腺結(jié)合前白蛋白 半衰期1.9天 每日代謝33.1%~39.5% 快速轉(zhuǎn)換蛋白影響前白蛋白的因素： 升高：脫水、慢性腎功能衰竭 降低：a）水腫、急性分解狀態(tài)、外科手術(shù)后

33、 b）嚴(yán)重感染 c）肝臟疾病、透析 d）甲狀腺疾病 不適合做為嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,3）轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin)：肝臟合成，半衰期8.8天 與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性差 僅做流行病學(xué)調(diào)查4)視黃醇

34、結(jié)合蛋白（RBP）：肝臟合成 半衰期10~12小時(shí)5）纖維結(jié)合蛋白（FN）:肝臟合成 半衰期4~24小時(shí) 饑餓及應(yīng)激時(shí)降低

35、 反映營(yíng)養(yǎng)狀況較靈敏,知識(shí)鏈接——血清白蛋白的急劇下降a、由于血管通透性的增高，白蛋白從血液移向血管外的其他組織，以形成血管壁內(nèi)外新的平衡；b、某些細(xì)胞因子的增加，如白介素1、腫瘤壞死因子白介素6的增加，抑制了肝臟白蛋白的制造；c、增加了白蛋白分解代謝率；d、由于進(jìn)食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。,2、氮平衡與凈氮利

36、用率1）食物蛋白質(zhì)的氮平均含量為16%2）正氮平衡（PNB）與負(fù)氮平衡（NNB）3）氮的攝入與測(cè)定方法：微量凱式法、化學(xué)熒光法4）氮的排出與測(cè)定方法 a、尿氮，80% b、糞氮 c、體表丟失氮 d、非蛋白氮 e、體液丟失氮5）氮平衡（NB）=攝入N-排出N,3、肌酐升高指數(shù)(CHI)1）肌酐的產(chǎn)生：肌肉生成，尿液排出2）CHI優(yōu)點(diǎn)： a、肌

37、酐生成量較恒定 b、運(yùn)動(dòng)及膳食對(duì)肌酐影響不大 c、24h尿肌酐量與瘦體組織量一樣 d、不受肝病及水腫的影響,3）CHI測(cè)定方法：3日尿肌酐平均值與同身高同性別標(biāo)準(zhǔn)值比 較4）＞90%：正常 80%~90%：瘦體組織輕度缺乏 60%~80% ：中度缺乏 ＜60%：重度缺乏5）CH

38、I局限性： a、收集困難 b、受腎衰、肝功能不全、腫瘤、嚴(yán)重感染影響 c、缺乏標(biāo)準(zhǔn),4、肌酐體重指數(shù)(CBWI)CBWI=實(shí)測(cè)24h尿肌酐量/理想體重24h尿肌酐量×100%理想體重尿肌酐量（mg/24h）=肌酐體重系數(shù)（mg/kg）×

39、 理想體重5、肌酐身高比(CHR) CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm） 正常值：男性CHR＞6.2mg/cm， 女性CHR＞4.0mg/cm6、血漿氨基酸譜測(cè)定 正常：EAA/NEAA＞2.2 異常：EAA/NEAA＜1.8,7、免疫功能測(cè)定 1）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：缺乏

40、特異性及敏感性，現(xiàn)基本不用 2）皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（SDH） a、與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān) b、測(cè)定方法：上臂皮內(nèi)注射0.1ml抗原 常用抗原：SK-SD\mumps\PHA\OT C、與膿毒癥發(fā)病率靈敏度好，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良特異性差8、維生素及微量元素的生化檢查,?,臨床檢查? 1）病史采集 a、膳食史（包括有無(wú)厭食、食物禁忌、吸收不良

41、、消 化障礙及熱量與營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量等） b、已存在的病理與營(yíng)養(yǎng)素影響因子（包括傳染病、內(nèi) 分泌疾病、慢性疾病，如肝硬化、肺病及腎功能衰竭） c、藥物及治療史（代謝藥物、類(lèi)固醇、免疫抑制劑、放療 與化療、利尿劑、瀉藥等) d、對(duì)食物過(guò)敏及不耐受性等。,2）查體 a、惡病質(zhì) b、肌肉萎縮 c、毛發(fā)脫落 d、肝水腫

42、 e、水腫或腹水 f、皮膚改變 g、維生素缺乏體征 h、必需氨基酸缺乏體征 i、常量及微量元素缺乏體征WHO專(zhuān)家委員會(huì)建議特別注意下列13個(gè)方面（見(jiàn)下表）,營(yíng)養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及其可能因素,主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（SGA）SGA的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI） 對(duì)接受腹部手術(shù)的器官按危險(xiǎn)及嚴(yán)重性分級(jí)，取乘積的和＞25表示術(shù)后并發(fā)癥增高。,微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定1）人體測(cè)量：身