輸尿管鏡鈥激光并發(fā)癥

1、,,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥觀察與護(hù)理,,,,,,輸尿管結(jié)石的治療正朝著微創(chuàng)的方向快速發(fā)展。鈥激光碎石技術(shù)是當(dāng)前最為理想和有效的一種腔內(nèi)碎石技術(shù)。鈥激光是一種建立在輸尿管鏡操作基礎(chǔ)上的手術(shù)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，鈥激光碎石治療有效率在87％～97％。,,,,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)需要的技術(shù)很高，操作不慎既容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。,,,,1.輸尿管穿孔：★是鈥激光碎石術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。 ★術(shù)中可有突破感，見(jiàn)到管腔外

2、淡黃色脂肪和灰白色網(wǎng)樣疏松組織即為穿孔表現(xiàn) 。,,,造成輸尿管穿孔的原因有：①結(jié)石合并息肉，使輸尿管腔炎性狹窄，視野縮小。②碎石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞30分鐘）；術(shù)中為保持清晰視野，水泵長(zhǎng)時(shí)間壓力沖水使輸尿管腔擴(kuò)張，輸尿管壁變薄容易受損，穿孔。,灌注液體的懸掛高度距患者膀胱平面1m左右,灌注液的壓力上限調(diào)節(jié)：200-250 mmHg，流量調(diào)節(jié)：300-400 ml/min,,,③由于光導(dǎo)纖維前端較硬，操作者經(jīng)驗(yàn)不足，碎石中伸縮幅度

3、過(guò)大導(dǎo)致輸尿管穿孔。④術(shù)中手術(shù)者加大鈥激光能量和頻率，容易使結(jié)石上移，為了避免結(jié)石上移而用導(dǎo)絲將石塊抵于輸尿管粘膜，光纖往往離粘膜很近，操作時(shí)術(shù)者容易直接穿透輸尿管壁。,,,輸尿管穿孔觀察及處理：◆術(shù)中早期癥狀為灌注液外滲引起腹脹。 ◆一旦發(fā)生并發(fā)癥立即停止操作，避免穿孔擴(kuò)大，插入支架管應(yīng)超過(guò)穿孔處才能起引流作用。◆如果支架管無(wú)法超越穿孔處較大時(shí)應(yīng)立即手術(shù)探查，避免術(shù)后出現(xiàn)尿外滲。 ◆所以鈥激光腔內(nèi)碎石過(guò)程中，應(yīng)減少

4、窺鏡的退讓性，且動(dòng)作輕柔，保持視野清晰，可有效避免穿孔的發(fā)生。術(shù)前可采用腎穿刺造瘺術(shù)改善腎積水，一周后再行鈥激光碎石術(shù)。,,,病例一：患者劉日芬，44歲，因“左腎鑄型結(jié)石”于腰硬聯(lián)合麻下行左輸尿管鏡下彈道碎石+鈥激光碎石術(shù)，碎石手術(shù)時(shí)間超過(guò)一個(gè)小時(shí)，灌注量24000ml,患者在手術(shù)開(kāi)始不久訴左腰部不適，予降低灌注壓力及地塞米松5mg靜推，術(shù)中患者焦慮不安，主訴雙肩疼痛，檢查腹部腹脹，報(bào)告手術(shù)醫(yī)生即予速尿40mg靜推及20

5、ml注射器行腹腔穿刺出淡黃色液體，判斷為輸尿管穿孔造成灌注液外滲 ，在放置雙J管作內(nèi)引流的情況下 ，行腹腔內(nèi)引流，術(shù)中引流量約2000ml。,,,2、輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。發(fā)生原因有：●上尿路梗阻合并感染和其他疾病●各種原因?qū)е螺斈蚬莛つぱ装Y水腫、脆性增加、彈性下降 ●輸尿管狹窄;發(fā)生輸尿管鏡嵌頓時(shí)粗暴處理●使用粗的輸尿管鏡體;輸尿管狹窄強(qiáng)行入出鏡;反復(fù)多次快速出入鏡●術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不

6、足，操作時(shí)間長(zhǎng)，麻醉不充分，操作不當(dāng)?shù)取?,,,輸尿管撕脫、斷裂觀察及處理：★術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡在移動(dòng)而電視圖像無(wú)變化，術(shù)中輸尿管鏡強(qiáng)行通過(guò)狹窄段有落空感，此時(shí)多半發(fā)生輸尿管斷裂或全層撕脫?！锇l(fā)生上述并發(fā)癥應(yīng)在減少創(chuàng)傷、保留腎臟及功能的原則上盡量恢復(fù)腎臟、輸尿管及膀胱的通路，一般都需行開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中根據(jù)斷裂、撕脫的部位、長(zhǎng)度行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術(shù)、游離腎臟下移吻合、膀胱瓣管輸尿管吻合、腸管代輸尿管或自體腎移植

7、等方法。,,,病例二：患者鄭茹，40歲，因左輸尿管上段結(jié)石行左輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)開(kāi)始15分鐘后患者主訴左腎區(qū)悶痛，按醫(yī)囑予0.9%NS+間苯三酚注射液80mg靜滴，軟枕墊高左腎區(qū)；手術(shù)進(jìn)行半小時(shí)后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，按壓腹部稍有膨脹，即遵醫(yī)囑予地塞米松10mg、速尿20mg靜推，之后患者出現(xiàn)煩躁，腹脹，即行開(kāi)放手術(shù)+輸尿管斷裂吻合術(shù)。輸尿管鏡檢過(guò)程中共用等滲沖洗液約14000ml，術(shù)中引流液約2600ml,術(shù)中出血4

8、00ml。,,,,,,,,,●這兩個(gè)病例的手術(shù)時(shí)間都比較長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程中需要大量的沖洗，有數(shù)據(jù)表明約78%的病人會(huì)發(fā)生明顯的沖洗液吸收，當(dāng)沖洗量大于10 L或流速大于200 mL/min時(shí)吸收明顯；●對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人注意監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，保持電解質(zhì)平衡，并降低灌流壓力和灌流速度，提醒醫(yī)生盡量縮短手術(shù)時(shí)間，有助于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，定位穿刺后注意呼吸節(jié)律、頻率有無(wú)改變，若病人出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、患側(cè)肩痛則提示胸膜損傷，提醒醫(yī)生停止手術(shù)，及

9、時(shí)處理。,病例關(guān)注點(diǎn),,,術(shù)中病情觀察  ●術(shù)中應(yīng)注意為患者保暖，對(duì)患者的呼吸、循環(huán)、腹部 情況以及進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，盡可能避免沖水過(guò)多以 及連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間高壓灌洗。 ●準(zhǔn)確記錄輸液量及沖洗液量，注意觀察灌水袋中應(yīng)有 足夠的沖洗液，防止空氣進(jìn)入影響視野及走空出現(xiàn)空氣 栓塞。 ●預(yù)防稀釋性低鈉血癥，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓增高和心率緩 慢，繼而血壓降低、呼吸困難、發(fā)紺、惡心、嘔吐、焦 慮不安、昏睡等，應(yīng)考慮出現(xiàn)稀釋性低鈉血

10、癥，一旦發(fā) 生應(yīng)及時(shí)處理。,,,3.輸尿管管口損傷★輸尿管下段結(jié)石嵌頓于壁間段致管口水腫使導(dǎo)絲難以通過(guò)，無(wú)法上行引導(dǎo)，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整入境的角度，操作粗暴等易發(fā)生管口損傷，引起視野不清，被迫改開(kāi)放手術(shù)取石。 ★術(shù)中應(yīng)耐心尋找管口后再進(jìn)入導(dǎo)絲，盲目插入導(dǎo)絲只會(huì)增加損傷，同時(shí)灌注液壓力不要太大，否則會(huì)導(dǎo)致粘膜水腫更明顯，尋找管口更加困難。,,,4.結(jié)石術(shù)中發(fā)生移位尋找不到，或者碎石殘留。 術(shù)后改行體外震波治療。故大于1cm的

11、輸尿管 結(jié)石應(yīng)首選鈥激光，反之則首選體外震波治療。 同時(shí)術(shù)中操作也要調(diào)整沖洗液的壓力，尤其找 到結(jié)石后減少水壓，使患者保持頭高臀低位， 盡可能防止結(jié)石移位。,,,5.感染●因高壓灌注泵連續(xù)高壓灌洗易造成腎內(nèi)壓增高，毒素以及灌洗液被開(kāi)放的靜脈竇吸收入血液循環(huán)。 ●此類病人有不同程度的尿路梗阻繼發(fā)感染，結(jié)石本身也包裹或附著病菌，這些都是誘發(fā)感染的高危因素?！疋€激光腔內(nèi)碎石術(shù)后病人出現(xiàn)感染性休克，分析其原因之