孫氏手術(shù)在a型主動(dòng)脈夾層外科治療中的應(yīng)用

1、孫氏手術(shù)在A型主動(dòng)脈夾層外科治療中的應(yīng)用,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院 楊建安 李剛 王湘,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動(dòng)脈的正常解剖,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,分型依據(jù)—根部病變的程度,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,分型依據(jù)—弓部病變,C 型—Complex Type（符合下列任意一項(xiàng)者） 1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端 夾

2、層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離4、病因?yàn)轳R凡綜合征 S 型—Simple Type內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈 不合并以上情況,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,A1型 竇部正常型,病理改變竇管交界和其近端正常無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時(shí)機(jī) 病情較緩 手術(shù)方式 升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換預(yù)后 方法簡單容易操作 圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小不用抗凝 長期效果好,Stanford

3、A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,A2型 根部中度受累型,病理改變主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,手術(shù)時(shí)機(jī) 出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血 —心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式 主動(dòng)脈竇或瓣成形 D

4、avid手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大 技術(shù)操作復(fù)雜 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不用抗凝 生存質(zhì)量較高有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn),A2型 根部中度受累型,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5—5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,A3型 根部重度受累型,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,手術(shù)時(shí)機(jī) 大多需急診手術(shù)心包積血 —心臟壓塞—低心

5、排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式 Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小需長期抗凝 生存質(zhì)量相對(duì)較差,A3型 根部重度受累型,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,S 型—部分弓部替換,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,C型—傳統(tǒng)象鼻手術(shù),,Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,C型－支架象鼻手術(shù),Stanfo

6、rd A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,C 型—全弓替換+象鼻手術(shù),Stanford A型夾層改良分型,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動(dòng)脈夾層的外科治療,手術(shù)目的挽救生命、恢復(fù)血供替換可能破裂的主動(dòng)脈,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,Stanford A型夾層手術(shù)范圍,主動(dòng)脈夾層的外科治療,S型夾層——升主動(dòng)脈 或部分弓替換,C型夾層——弓部替換,,,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫 氏 手 術(shù),四分支血管全弓替

7、換+支架象鼻植入術(shù),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,支架象鼻血管的釋放,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,重建主動(dòng)脈弓,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,近端升主動(dòng)脈吻合,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫 氏 手 術(shù) 示 意 圖,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫氏手術(shù)的其他方式,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,孫氏手術(shù)適應(yīng)證,C型主動(dòng)脈夾層TEVAR失敗 / 逆行剝離累及主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的復(fù)雜主動(dòng)脈瘤,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,一般資料,2010年5月~2012年10

8、月共51例，男39例，女12例年齡31~67歲,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動(dòng)脈夾層分型及手術(shù)方式,A2C 45例：孫氏手術(shù)（其中1例為保留頭臂血管的孫氏手術(shù)）A3C 6例：Bentall+孫氏手術(shù),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,主動(dòng)脈疾病分類,急性A型主動(dòng)脈夾層 48例慢性A型主動(dòng)脈夾層 3例 曾因急性A型夾層行升主動(dòng)脈替換或Bentall術(shù),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院

9、,手術(shù)方法,經(jīng)腋動(dòng)脈插管深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注經(jīng)股動(dòng)脈插管,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,麻醉技術(shù),靜脈復(fù)合麻醉四肢血壓監(jiān)測腦保護(hù)肺保護(hù)腎保護(hù),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,體外循環(huán),全身深低溫：18~25℃停循環(huán)低流量選擇性腦灌注：5~10ml/kg/min,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,術(shù)中資料,體外循環(huán)： 203±63min心肌阻斷： 104±31min選

10、擇性腦灌注： 29±11min輔助呼吸： 87±66minICU： 7±5d,結(jié)果,死亡2例： Bentall+孫氏手術(shù)1例 孫氏手術(shù)1例 住院死亡率：3.9%自動(dòng)出院2例,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,手術(shù)并發(fā)癥,出血 4例 低氧血癥

11、 30例 感染 7例 腦梗塞 2例 雙下肢截肢 1例 腎衰 6例 腦出血 1例 脊髓損傷 2例,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,討論,根據(jù)疾病類型及年齡選擇手術(shù)方式弓部處理

12、象鼻支架是否能恢復(fù)真腔血流,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,討論,腦保護(hù)肺保護(hù),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,討論,出血的處理： 人工血管包裹與右心房分流 填塞 改進(jìn)吻合技術(shù),深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現(xiàn)階段的技術(shù)難題 (1),主動(dòng)脈套筒樣剝脫，手術(shù)方式？竇管交界撕脫，主動(dòng)脈瓣替換還是成形？冠脈撕脫，嚴(yán)重心功能不全,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現(xiàn)階段的技術(shù)難題 (2),頭臂血管阻塞鎖

13、骨下動(dòng)脈位置深遠(yuǎn)椎動(dòng)脈直接發(fā)自主動(dòng)脈弓,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現(xiàn)階段的技術(shù)難題 (3),降主動(dòng)脈真腔過小、假腔過大遠(yuǎn)端破口遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈（>10cm）,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,現(xiàn)階段的技術(shù)難題 (4),術(shù)前合并臟器缺血并發(fā)癥的手術(shù)時(shí)機(jī) 截癱，腎功能不全，肝功能不全，下肢缺血，腸缺血遠(yuǎn)期胸腹主動(dòng)脈替換,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,結(jié)論,主動(dòng)脈疾病高風(fēng)險(xiǎn)，但積極干預(yù)效果好要選擇合適的手術(shù)方式發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神改進(jìn)技術(shù)才能改

14、善效果,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,MDCT,,,,,手術(shù)治療（2011-12-09),深低溫、停循環(huán)、選擇性腦灌注技術(shù)右腋動(dòng)脈插管升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓置換+支架象鼻植入術(shù),手術(shù)情況：,停循環(huán)、選擇性腦灌注29min心臟停跳129min,術(shù)后情況：,呼吸機(jī)時(shí)間30小時(shí)ICU時(shí)間2.5天住院時(shí)間28天,術(shù)后復(fù)查：MDCT（2012-3-24）,,,,,,The contraindications of today are the in