主動脈夾層的治療和護(hù)理

1、主動脈夾層的治療護(hù)理,,定義：,主動脈夾層（AD）：系指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫，是一種病情危重、預(yù)后較差的血管疾病。,發(fā)病原因：,高血壓主動脈中層囊性壞死、馬凡綜合征、主動脈　　　　　　　　　　　　縮窄、主動脈發(fā)育不全、二尖瓣脫垂動脈粥樣硬化其他：嚴(yán)重外傷、主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)以及炎癥（梅毒性主動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）,病理分型：,DeBakey 分型： I型：破口在升主動脈，但累及升主和降主

2、動脈。 II型：破口在升主動脈，但僅限于升主動脈。 III型：破口在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn) IIIa 僅累及降主動脈 IIIb 累及降主動脈和腹主動脈Stanford 分型： A型：凡累及升主動脈 B型：僅累及降主動脈,分類：,Stanford B型近端破口好發(fā)部位,分 期,急性期： AD發(fā)病在3天之內(nèi)亞急性期：發(fā)病在3天至2個月慢性期：

3、 發(fā)病時間超過2個月,臨床表現(xiàn)（一）,疼痛：為本病最常見的初始臨床癥狀　　強(qiáng)度：從疼痛發(fā)作一開始即極為劇烈，不能耐受，并為持　　　　續(xù)性；　　　性質(zhì)：撕裂樣或刀割樣尖銳性疼痛或反跳痛，有窒息感甚　　　　至伴有頻死的恐懼感　部位：胸前部靠近胸骨并擴(kuò)展到背部特別是兩肩胛間區(qū)域　　　　　　　　　沿著夾層的方向到頭頸、腹部或下肢，波及腎動脈　　　　時可引起腰痛,臨床表現(xiàn)（二）,休克：在急性期約有１/３－１/２的患者出現(xiàn)顏面蒼白

4、、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快而弱、呼吸急促等休克表現(xiàn)血壓改變與休克表現(xiàn)不呈平行關(guān)系.,臨床表現(xiàn)（三）,夾層累及主動脈大分支，瘤體壓迫周圍組織 引起相應(yīng)系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)：⑴動脈瓣關(guān)閉不全：近端夾層的重要體征⑵周圍動脈阻塞現(xiàn)象：肢體血管搏動減弱甚至消失，左右兩側(cè)強(qiáng)弱不等 神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、神志模糊、定向力障礙、嗜睡或暈厥，對側(cè)偏癱，截癱，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞 呼吸系統(tǒng):　胸痛、呼吸困難、咳嗽 消化系統(tǒng)：腹痛、惡心、嘔

5、吐，部分被誤診為急腹癥 泌尿系統(tǒng)：腰痛，肉眼血尿，腎功能衰竭和腎性高血壓,輔助檢查,螺旋CT：為目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評估方法， 清晰、準(zhǔn)確性高， 需造影劑作增強(qiáng)主動脈造影（DSA）：診斷夾層動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于有創(chuàng)和費(fèi)用問題，一般作為術(shù)前常規(guī)檢查方法磁共振血管造影（MRA）：多角度顯示主動脈內(nèi)腔、管壁及分支血管情況，無須造影劑主動脈超聲：方便、快捷 、無創(chuàng)是其最大優(yōu)勢，但準(zhǔn)確性不夠,治療目 的,預(yù)防胸主動脈血流持續(xù)經(jīng)夾層裂口

6、進(jìn)入假腔，從而導(dǎo)致破裂。預(yù)防和治療由夾層隔膜阻塞主動脈分支動脈所引起的一系列缺血綜合癥。,藥物治療,止痛：劇痛時可靜注嗎啡或度冷丁降壓：首選硝普鈉靜注 ，從25-50 ug/min開始，效果不理想時，可加用壓寧定；同時口服β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI等降壓藥。應(yīng)控制血壓在100-120/60-80mmＨg，心率60-80次/分。鎮(zhèn)靜: 煩躁不安者予口服鎮(zhèn)靜藥，必要時予力月西或異丙酚靜注.,治療,手術(shù)治療：人工血管主動脈置換

7、術(shù)。介入治療: 主動脈腔內(nèi)隔絕治療，主要適應(yīng)于DeBakey Ⅲ型?！?雜交手術(shù): 先行外科血管置換術(shù)或血管轉(zhuǎn)流術(shù)，再行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。,常規(guī)護(hù)理（一）,急性期入住CCU，絕對臥床休息；嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；準(zhǔn)確計量24h出入量，注意腎功能情況；給予清淡易消化的半流質(zhì)或軟飯食；給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，以免加重病情。,常規(guī)護(hù)理（二）,應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細(xì)記

8、錄，在測血壓時應(yīng)左、右、上、下肢血壓同時測量，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，應(yīng)注意觀察血壓高低與疼痛的關(guān)系。常用血管擴(kuò)張劑硝普鈉和β受體阻滯劑等聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制在100-120/60-80mmHg護(hù)士應(yīng)迅速、及時、準(zhǔn)確完成降壓藥物的使用，嚴(yán)密觀察降壓藥的不良反應(yīng)，嚴(yán)格掌握降壓藥的濃度、速度、總量和配伍禁忌，并做好記錄。,常規(guī)護(hù)理（三）,按醫(yī)囑使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑度冷丁50－100mg肌肉注射，或嗎啡5～10mg靜注密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度

9、、時間當(dāng)疼痛緩解，示夾層血腫停止伸延，如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層血腫擴(kuò)展。,常規(guī)護(hù)理（四）,心理護(hù)理：由于AD突然劇烈胸、腹撕裂樣疼痛，使患者甚為恐懼、焦慮，對監(jiān)護(hù)環(huán)境、儀器較為陌生及令其絕對臥床，使其更加憂慮，這對心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延。護(hù)士應(yīng)及時關(guān)心安慰患者，解釋病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合醫(yī)護(hù)治療。,腔內(nèi)治療的發(fā)展,1991年，阿根廷的Parodi首次將Stent-Graft(SG) 應(yīng)于腹

10、主動脈瘤的腔內(nèi)治療取得成功 1992年Dake等首次將SG應(yīng)用于胸主動脈瘤的腔內(nèi)治療. 1999年Dake等發(fā)表了用SG治療夾層動脈瘤19例.,腔內(nèi)隔絕治療技術(shù),用介入技術(shù)將覆膜支架植入病變動脈血管腔內(nèi)，將破口隔絕，從而促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成.手術(shù)簡潔、快速、微創(chuàng)、有效.患者痛苦小，并發(fā)癥少、輕，康復(fù)快.,腔內(nèi)治療技術(shù),腔內(nèi)治療技術(shù),腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥,主動脈夾層動脈瘤最大直徑＞ 5cm病變主動脈直徑增大速度＞1cm/年存在未閉的

11、原始內(nèi)膜撕裂口存在假腔進(jìn)行性擴(kuò)張趨勢或動脈瘤破裂趨勢反復(fù)發(fā)作性疼痛,并發(fā)癥,內(nèi)漏腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征：三高二低支架移位截癱栓塞,術(shù)前護(hù)理,右手留置靜脈留置針術(shù)前常規(guī)皮膚準(zhǔn)備術(shù)晨禁食按醫(yī)囑予導(dǎo)尿，生理鹽水水化治療，抗生素靜滴做好手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo)及心理護(hù)理,術(shù)后護(hù)理（一）,持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，嚴(yán)密觀察生命體征及神志的變化；注意術(shù)側(cè)足背動脈及橈動脈的搏動情況，肢端血運(yùn)情況，穿刺口有無滲血；執(zhí)行術(shù)后護(hù)理常規(guī)，去枕平

12、臥，禁食禁水6h ；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；必要時使用舌咽通氣管或呼吸機(jī)輔助呼吸。,術(shù)后護(hù)理（二）,術(shù)后要密切觀察病人下肢感覺和肌力，肢體活動及血運(yùn)情況，包括皮溫、皮色及肢體動脈搏動情況；定期抽血查腎功能，注意尿量變化及時發(fā)現(xiàn)腎功能不全；觀察生命體征的變化,健康教育,指導(dǎo)患者合理飲食：低鹽、低脂、低膽固醇，易消化的食物，控制體重，戒除煙酒，少食多餐，保持大便通暢，定時排便.做好出院指導(dǎo)：囑患者長期堅持服藥，控制血