主動脈夾層細化分型

1、主動脈夾層細化分型及治療策略探討,,,1819年Laennec 主動脈夾層動脈瘤 1934年Shennan 系統(tǒng)描述形態(tài)學(xué)特點1965年DeBakey 提出分型 1970年Daily 提出Stanford分型,,背景,發(fā)病率 5－30例/百萬人 臺灣 42例/百萬人死亡率 Stanford A型夾層,背景,,Stanford B型主動脈夾層生存率,背景,,主動脈夾層的傳統(tǒng)分型

2、,背景,,我國主動脈夾層的特點,總體發(fā)病率高 青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高 知曉率、控制率低經(jīng)濟水平有限 衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動脈夾層合并巨大和廣泛的主動脈瘤得到治療后預(yù)期壽命長于西方國家,背景,,,傳統(tǒng)分型的幾點不足,只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后不完全符合我國國情,背景,,研究目的,探討符合國情的分型方法探討主動脈夾層的治療策略選擇治療

3、手段確定手術(shù)時機和手術(shù)方法判斷預(yù)后,根據(jù)原發(fā)破口位置、主動脈根部、弓部病變細化Stanford A型夾層分型依據(jù)主動脈弓部受累情況、降主動脈擴張范圍細化Stanford B型夾層分型結(jié)合我院診治經(jīng)驗探討改良分型的可行性和優(yōu)缺點,研究方法,第一部分Stanford A型主動脈夾層的細化分型和治療策略探討,主動脈疾病中常見的災(zāi)難性病變手術(shù)效果較前明顯改善預(yù)凝人工血管腦保護方法深低溫停循環(huán)手術(shù)死亡率高（IRAD 統(tǒng)計）

4、 總圍手術(shù)期 25.1%非穩(wěn)定病例 31.4%穩(wěn)定病例 16.7%,Stanford A型夾層細化分型,,升主動脈替換術(shù)主動脈竇部、主動脈瓣成形術(shù)保留主動脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）主動脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）,A型夾層主動脈根部手術(shù)的術(shù)式,保留竇部 升主動脈替換術(shù)主動脈竇部、主動脈瓣成形術(shù)操作簡單 手術(shù)時間短 并發(fā)癥少術(shù)后無需服用抗凝藥物有二次手術(shù)的可能性25-45% 再發(fā)夾層

5、根部瘤樣擴張主動脈瓣關(guān)閉不全,主動脈根部手術(shù)術(shù)式(一),保留主動脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）徹底切除主動脈根部保留自體瓣膜 無抗凝相關(guān)并發(fā)癥手術(shù)時間長 操作復(fù)雜,主動脈根部手術(shù)術(shù)式(二),主動脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）徹底切除主動脈根部和瓣膜手術(shù)技術(shù)難度相對較小 術(shù)中風(fēng)險不高 長期抗凝，生存質(zhì)量相對較差,主動脈根部手術(shù)術(shù)式(三),A型夾層采用最簡單的術(shù)式（Bentall術(shù)）英國牛津的Stephen Westa

6、by David術(shù)的結(jié)果與Bentall術(shù)相似Matthias KarckBentall 74例 David 45例（AD 4例）Klaus KallenbachBentall 64例 David 48例（均為AD）,主動脈根部手術(shù)術(shù)式爭論焦點,分型依據(jù)—根部病變的程度,A1型 竇部正常型,病理改變竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時機 病情較緩 手術(shù)方式 升主動脈及其遠端的替換預(yù)后 方法簡單容易操

7、作 圍術(shù)期風(fēng)險較小不用抗凝 長期效果好,A1型：升主動脈及其遠端的替換 近端吻合口位于竇管交界上方,,A2型 根部中度受累型,病理改變主動脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動脈瓣關(guān)閉不全,手術(shù)時機 出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血 —心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式 主動脈竇或瓣成形

8、 David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大 技術(shù)操作復(fù)雜 手術(shù)風(fēng)險較大不用抗凝 生存質(zhì)量較高有主動脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險,A2型 根部中度受累型,A2型 根部成形,,David手術(shù)（A2型）,病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5--5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全,A3型 根部重度受累型,手術(shù)時機 大多需急診手術(shù)心包積血 —心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰

9、竭手術(shù)方式 Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險相對較小需長期抗凝 生存質(zhì)量相對較差,A3型 根部重度受累型,A3型—主動脈根部替換術(shù),,部分主動脈弓部替換術(shù)操作簡單 手術(shù)時間短再手術(shù)率高 二次手術(shù)難度大全主動脈弓部替換術(shù)操作復(fù)雜 手術(shù)時間長再手術(shù)率低全主動脈弓部替換＋象鼻技術(shù)二次手術(shù)難度相對小,A型夾層主動脈弓部手術(shù)術(shù)式,傳統(tǒng)象鼻手術(shù),,支架象鼻手術(shù),支架象鼻手術(shù),自膨脹特性 封閉血管內(nèi)膜破口擴大真腔 擠壓

10、消滅假腔 對原發(fā)破口于降主動脈逆行剝離者尤為突出中期隨訪 胸段降主動脈重塑,支撐型人工血管“象鼻”優(yōu)點,分型依據(jù)—弓部病變,C 型—Complex Type（符合下列任意一項者） 1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠端 夾層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征 S 型—Simple Type內(nèi)膜破口在升主動脈 不合并以上情況,Stanford A型夾層細化分型,,臨床意義

11、—確定手術(shù)方式,Stanford A型夾層細化分型,,C 型—全弓替換+象鼻手術(shù),C 型—全弓替換+象鼻手術(shù),Stanford A型夾層細化分型,,臨床意義 —確定手術(shù)方式,Stanford A型夾層細化分型,,全弓替換+象鼻手術(shù),術(shù) 前,術(shù) 后,Stanford A型夾層細化分型,,全弓替換+象鼻手術(shù),術(shù) 前,術(shù) 后,S 型—部分弓部替換,結(jié)果,,結(jié)論,Stanford A型夾層的細化分型有助于手術(shù)時機和適應(yīng)證的選擇指導(dǎo)制定手術(shù)方

12、案對判斷預(yù)后亦有指導(dǎo)意義,第二部分Stanford B型主動脈夾層的細化分型和治療策略探討,傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥 外科手術(shù)存在問題外科手術(shù) 死亡率高 32.1% 內(nèi)科保守 長期隨訪結(jié)果不理想10年生存率 30–55%新技術(shù)應(yīng)用改變治療策略介入治療,如何改善B型夾層預(yù)后,積極的干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)介入治療指征外科手術(shù)指征 方法,根據(jù)降主動脈擴張部位將其分成三個亞

13、型,B1型（降主動脈近端型）降主動脈近端擴張 中—遠端直徑接近正常B2型（全胸降主動脈型）整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常B3型（全胸降主動脈、腹主動脈型）胸降主動脈和腹主動脈都擴張,分型依據(jù)—弓部有無受累,C 型—Complex Type夾層累及左鎖骨下動脈或遠端主動脈弓部 S 型—Simple Type遠端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端,改良分型的意義（1）—確定治療手段,B1S型 介入治療

14、其余 手術(shù)治療,術(shù)前,術(shù)后,臨床意義（2）—選擇手術(shù)方法,B1型 部分胸降主動脈替換術(shù)部分胸降主動脈替換術(shù)＋遠端支架植入術(shù) B2型 部分胸降主動脈替換＋遠端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動脈替換術(shù)B3型 全胸降主動脈及腹主動脈替換術(shù),部分胸降主動脈替換術(shù),部分胸降主動脈替換術(shù)+遠端支架植入術(shù),B1型,B1型—部分胸降主動脈替換術(shù)+遠端支架植入術(shù),術(shù)前,術(shù)后,B2型—全胸降主動脈替換術(shù),B3型—胸腹主動脈替

15、換術(shù),臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法,所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)左股（髂）動、靜脈插管鼻咽溫降到18—20℃股動脈和人工血管雙頭灌注,B1S、B2S型—常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動/靜脈輸入技術(shù)”靜脈肝素化 左股動/靜脈插入動脈灌注管動脈濾器與動脈驅(qū)動泵相連并連儲血器術(shù)野出血吸入儲血器備用隨時快速輸血 使阻斷段遠端得到灌注 —股－股轉(zhuǎn)流技術(shù),臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法,