主動脈夾層的外科分型及治療對策

1、主動脈夾層的改良分型及治療對策探討,阜外心血管病醫(yī)院 血管外科中心孫立忠,主動脈夾層的基本概念,主動脈夾層 ？夾層動脈瘤？ 主動脈夾層的傳統(tǒng)分型方法,,傳統(tǒng)分型的幾點不足,只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導治療不能精確指導手術方式的選擇不能精確判斷預后,主動脈夾層需要明確的問題,要不要手術？能否手術？何時手術？怎樣手術？手術風險有多大？近遠期效果如何？,主動脈夾層改良分型,Stanfor

2、d A型夾層根部病變的程度 A1、A2、A3弓部病變 C型、S型根據(jù)實際情況排列組合 如 A1CStanford B型夾層降主動脈的擴張部位 B1、B2、B3主動脈弓部有無受累 C型、S型根據(jù)實際情況排列組合 如B1C,Stanford A型夾層改良分型,分型依據(jù)—根部病變的程度,,A1型：竇部正常型 竇管交界和其近端正常 無主動脈瓣關閉不全A2型：根部輕度受累型 主動脈竇部直徑小于3.5厘米 夾層累及右冠狀

3、動脈導致其開口處內膜部分剝離或全部撕脫 有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕—中度主動脈瓣關閉不全A3型：根部重度受累型 竇部直徑大于5厘米 或3.5--5厘米但竇管交界結構破壞 有嚴重主動脈瓣關閉不全,Stanford A型夾層改良分型,根部病變的程度,,分型依據(jù)—弓部病變,C 型—Complex Type（符合下列任意一項者） 1、內膜破口在弓部或其遠端 夾層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝

4、離4、病因為馬凡綜合征 S 型—Simple Type內膜破口在升主動脈 不合并以上情況,Stanford A型夾層改良分型,,臨床意義(1)—確定手術時機,原則上A型夾層均應積極進行手術治療A1型病人病情較緩 不需要緊急手術A2和A3型病人常因為以下因素需緊急手術心包積血 —心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關閉不全—急性左心衰竭,A1型：升主動脈及其遠端的替換 近端吻合口位于竇管交

5、界上方,,臨床意義(2)—確定手術方式,A2型：根部成形為最佳選擇：如保留主動脈瓣和左右冠狀動脈再植的根部替換術（David手術） 或其改良術式：如替換其中一個或兩個竇（多為右冠竇和無冠竇）加冠狀動脈開口移植或采用大隱靜脈右冠狀動脈主干搭橋術,,David手術（A2型）,A3型—主動脈根部替換術,,臨床意義(2) —確定手術方式,C 型—全弓替換+象鼻手術,Stanford A型夾層改良分型,,Stanford A型夾層改良分型,,全弓

6、替換+象鼻手術,術 前,術 后,S 型—升主動脈+部分弓部替換,臨床意義(3) —初步判定預后,A1型：方法簡單容易操作 圍術期風險較小 不會出現(xiàn)假性動脈瘤 不用抗凝 長期效果好A2型：手術難度大 技術操作復雜 手術風險較大 不用抗凝 生存質量較高 有主動脈瓣關閉不全加重需換瓣的風險A3型：手術技術難度小 術中風險不高 需長期抗凝 生存質量相對較差 個別患者因左心室進行性擴大導致心力衰

7、竭死亡,降主動脈的擴張部位主動脈弓部有無受累,分型依據(jù),根據(jù)降主動脈擴張部位將其分成三個亞型,B1型（降主動脈近端型）降主動脈近端擴張 中—遠端直徑接近正常B2型（全胸降主動脈型）整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常B3型（全胸降主動脈、腹主動脈型）胸降主動脈和腹主動脈都擴張,分型依據(jù)—弓部有無受累,C 型—Complex Type夾層累及左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓部 S 型—Simple Type遠端主動脈弓部未

8、受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端,臨床意義（1）—選擇體外循環(huán)方法,所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)左股動、靜脈插管鼻咽溫降到18—20℃股動脈和人工血管雙頭灌注,B1S、B2S型—常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動/靜脈輸入技術”靜脈肝素化 左股動/靜脈插入動脈灌注管動脈濾器與動脈驅動泵相連并連儲血器術野出血吸入儲血器備用隨時快速輸血 使阻斷段遠端得到灌注,臨床意義（1）—選擇體外循環(huán)方法,臨床意義（2）—選