主動(dòng)脈夾層的外科分型及治療對(duì)策

1、主動(dòng)脈夾層的改良分型及治療對(duì)策探討,阜外心血管病醫(yī)院 血管外科中心孫立忠,主動(dòng)脈夾層的基本概念,主動(dòng)脈夾層 ？夾層動(dòng)脈瘤？ 主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)分型方法,,傳統(tǒng)分型的幾點(diǎn)不足,只簡(jiǎn)單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后,主動(dòng)脈夾層需要明確的問題,要不要手術(shù)？能否手術(shù)？何時(shí)手術(shù)？怎樣手術(shù)？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大？近遠(yuǎn)期效果如何？,主動(dòng)脈夾層改良分型,Stanfor

2、d A型夾層根部病變的程度 A1、A2、A3弓部病變 C型、S型根據(jù)實(shí)際情況排列組合 如 A1CStanford B型夾層降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位 B1、B2、B3主動(dòng)脈弓部有無受累 C型、S型根據(jù)實(shí)際情況排列組合 如B1C,Stanford A型夾層改良分型,分型依據(jù)—根部病變的程度,,A1型：竇部正常型 竇管交界和其近端正常 無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A2型：根部輕度受累型 主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米 夾層累及右冠狀

3、動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫 有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型：根部重度受累型 竇部直徑大于5厘米 或3.5--5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞 有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,Stanford A型夾層改良分型,根部病變的程度,,分型依據(jù)—弓部病變,C 型—Complex Type（符合下列任意一項(xiàng)者） 1、內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端 夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝

4、離4、病因?yàn)轳R凡綜合征 S 型—Simple Type內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈 不合并以上情況,Stanford A型夾層改良分型,,臨床意義(1)—確定手術(shù)時(shí)機(jī),原則上A型夾層均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療A1型病人病情較緩 不需要緊急手術(shù)A2和A3型病人常因?yàn)橐韵乱蛩匦杈o急手術(shù)心包積血 —心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭,A1型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換 近端吻合口位于竇管交

5、界上方,,臨床意義(2)—確定手術(shù)方式,A2型：根部成形為最佳選擇：如保留主動(dòng)脈瓣和左右冠狀動(dòng)脈再植的根部替換術(shù)（David手術(shù)） 或其改良術(shù)式：如替換其中一個(gè)或兩個(gè)竇（多為右冠竇和無冠竇）加冠狀動(dòng)脈開口移植或采用大隱靜脈右冠狀動(dòng)脈主干搭橋術(shù),,David手術(shù)（A2型）,A3型—主動(dòng)脈根部替換術(shù),,臨床意義(2) —確定手術(shù)方式,C 型—全弓替換+象鼻手術(shù),Stanford A型夾層改良分型,,Stanford A型夾層改良分型,,全弓

6、替換+象鼻手術(shù),術(shù) 前,術(shù) 后,S 型—升主動(dòng)脈+部分弓部替換,臨床意義(3) —初步判定預(yù)后,A1型：方法簡(jiǎn)單容易操作 圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小 不會(huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤 不用抗凝 長期效果好A2型：手術(shù)難度大 技術(shù)操作復(fù)雜 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大 不用抗凝 生存質(zhì)量較高 有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)A3型：手術(shù)技術(shù)難度小 術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)不高 需長期抗凝 生存質(zhì)量相對(duì)較差 個(gè)別患者因左心室進(jìn)行性擴(kuò)大導(dǎo)致心力衰

7、竭死亡,降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位主動(dòng)脈弓部有無受累,分型依據(jù),根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型,B1型（降主動(dòng)脈近端型）降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張 中—遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型（全胸降主動(dòng)脈型）整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常B3型（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張,分型依據(jù)—弓部有無受累,C 型—Complex Type夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部 S 型—Simple Type遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未

8、受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端,臨床意義（1）—選擇體外循環(huán)方法,所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)左股動(dòng)、靜脈插管鼻咽溫降到18—20℃股動(dòng)脈和人工血管雙頭灌注,B1S、B2S型—常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動(dòng)/靜脈輸入技術(shù)”靜脈肝素化 左股動(dòng)/靜脈插入動(dòng)脈灌注管動(dòng)脈濾器與動(dòng)脈驅(qū)動(dòng)泵相連并連儲(chǔ)血器術(shù)野出血吸入儲(chǔ)血器備用隨時(shí)快速輸血 使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注,臨床意義（1）—選擇體外循環(huán)方法,臨床意義（2）—選