腰椎間盤病歷

1、姓名:魏玉蘭科別：住院部住院號：00000954臨洮縣八里鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院記錄姓名：魏玉蘭性別:女年齡：63歲婚姻狀況:已婚職業(yè):農(nóng)民出生地:臨洮民族:漢族國籍:中國地址:八里鋪鎮(zhèn)下街村郵政編碼:730519入院日期:20110825病史采集日期:20110825病史陳述者:患者本人可靠程度:可靠發(fā)病節(jié)氣:秋分主訴主訴:腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼兩周現(xiàn)病史現(xiàn)病史:患者余三年前，曾出現(xiàn)腰部疼痛，反復發(fā)作，在勞累及久坐久立后疼痛加重，休

2、息后逐漸緩解，無頭暈頭疼及一側(cè)肢體軟弱無力等癥狀，間斷性在當?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予西藥及中藥數(shù)劑口服（具體用藥及計量不詳）癥狀時好時疼。近兩周來腰部疼痛加重，彎腰活動受限，行動不便，同時伴右下肢麻木困疼，為明確診斷來我院就診，以“腰痛”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，飲食睡眠尚可，二便如常，否認近期體重有明顯增減。既往史既往史:既往體健，無既往病史，按計劃接種，無“肝炎“、“結(jié)核“、“傷寒“等傳染病史，無手術(shù)外傷史，否認藥物及食物過敏史，無性病

3、感染史。個人史個人史:原籍生長，無外地遷居史，生活習慣良好，無特殊嗜好，家庭條件良好，生活及居住條件良好，不吸食毒品，無放射物及毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)史月經(jīng)史:已停經(jīng)，白帶量適中，無異味?；橐錾坊橐錾?適齡結(jié)婚，否認近親結(jié)婚，夫妻關系和睦，性生活良好，配偶健康狀況良好，子女健康狀況良好。家族史家族史:否認家族性遺傳病，家族中無傳染病，家庭其他成員健康狀況良好。體格檢查體格檢查體溫:36.5℃脈搏:76次分呼吸:20次

4、分血壓:12080mmHg舌暗紅，苔薄白，脈弦。神志清晰，精神尚可，面色萎黃，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，問答切題。全身皮膚黏膜無明顯黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，雙側(cè)眼瞼無浮腫，眼球活動自如，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。耳鼻道通暢無分泌物泌出，各鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，牙齦無出血，伸舌無偏斜咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜

5、脈無怒張。胸廓對稱，無畸形，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)呼吸動度均等，觸覺語顫無增減，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心尖部無震顫及摩擦感。叩診心界無擴大，心率76次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；橈動脈搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈、交替脈、水沖脈。周圍血管征()腹平軟，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波。劍突下無壓痛明顯，小腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊

6、張，肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性，麥氏點壓痛陰性。叩診呈鼓音，肝雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（），腸鳴音無亢進或減低。脊柱呈生理性彎曲，無側(cè)彎畸形，腰部因疼痛活動范圍受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有壓痛。雙下肢無浮腫，下肢無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾，無水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動，橈動脈、足背動脈搏動存在，肢體肌力正常，溫度覺及痛覺如常。膝腱反射正常存在。。生理反射存在，病理反射未引出。第1頁共2頁住院

7、病歷記錄續(xù)頁姓名:魏玉蘭科別：住院部住院號：000009542010072409:43首次病程記錄首次病程記錄患者魏玉蘭，女性，63歲，主因腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼兩周入院?；颊哂嗳昵?，曾出現(xiàn)腰部疼痛，反復發(fā)作，在勞累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐漸緩解，無頭暈頭疼及一側(cè)肢體軟弱無力等癥狀，間斷性在當?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予西藥及中藥數(shù)劑口服（具體用藥及計量不詳）癥狀時好時疼。近兩周來腰部疼痛加重，彎腰活動受限，行動不便，同時伴右

8、下肢麻木困疼，為明確診斷來我院就診，以“腰痛”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，飲食睡眠尚可，二便如常，否認近期體重有明顯增減。體格檢查體格檢查體溫:36.5℃脈搏:76次分呼吸:20次分血壓:12080mmHg舌淡，苔薄白，脈沉細。神志清晰，精神尚可，面色萎黃，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，問答切題。全身皮膚黏膜無明顯黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，雙側(cè)眼瞼無浮腫，眼球活動自如，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃

9、染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。耳鼻道通暢無分泌物泌出，各鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，牙齦無出血，伸舌無偏斜咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，無畸形，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)呼吸動度均等，觸覺語顫無增減，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心尖部無震顫及摩擦感。叩診心界無擴大，心率76次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診

10、區(qū)未聞及明顯病理性雜音；橈動脈搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈、交替脈、水沖脈。周圍血管征()腹平軟，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波。劍突下無壓痛明顯，小腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性，麥氏點壓痛陰性。叩診呈鼓音，肝雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（），腸鳴音無亢進或減低。脊柱呈生理性彎曲，無側(cè)彎畸形，腰部因疼痛活動范圍受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有壓痛。雙下肢無浮腫，下肢無靜脈曲張

11、及潰瘍，無杵狀指、趾，無水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動，橈動脈、足背動脈搏動存在，肢體肌力正常，溫度覺及痛覺如常。膝腱反射正常存在。。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r?？魄闆r:脊柱呈生理性彎曲，無側(cè)彎畸形，腰部因疼痛活動范圍受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有壓痛。雙下肢無浮腫，下肢無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾，無水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動，橈動脈、足背動脈搏動存在，肢體肌力正常，溫度覺及痛覺如常。膝腱反射正

12、常存在。右下肢直腿抬高試驗（），加強試驗（），余（）輔助檢查輔助檢查:無入院診斷入院診斷:中醫(yī)診斷：腰痛肝腎虧損瘀血阻絡西醫(yī)診斷：腰椎骨質(zhì)增生辨病辨證依據(jù)辨病辨證依據(jù):辯證辨病依據(jù)：四診合參，本病屬中醫(yī)腰痛范疇，患者老年女性，年老體虛，氣血虧虛所致，氣虛則血行緩慢，日久成瘀；因腰部用力不當，岔氣閃挫，損傷經(jīng)脈氣血，氣血運行不暢，瘀血留著于腰部肌肉則腰痛。加之年老腎虛，腎主生髓，腎需則骨贅生。舌淡，苔薄白，脈沉細為腎虛之象。第1頁醫(yī)師簽名