醫(yī)學(xué)]第五章精神疾病患者急危狀態(tài)的防患與護(hù)理

1、精神疾病患者急危狀態(tài)的防范與護(hù)理,肖振華,概 述,什么是急危狀態(tài)？是指患者存在威脅自身或他人生命安全可能性的一種嚴(yán)重的需要立即干預(yù)的狀態(tài)?？赡芡蝗话l(fā)生的（突然性）威脅生命及環(huán)境安全（危險(xiǎn)性）需立即干預(yù)（緊急性）例如：暴力行為、自傷自殺、出走、噎食、木僵等。,概 述,暴力行為的防范與護(hù)理自殺行為的防范與護(hù)理出走行為的防范與護(hù)理噎食及吞食異物的防范與護(hù)理木僵患者的護(hù)理,第一節(jié) 暴力行為的防范與護(hù)理,暴力行為（viol

2、ence）： 是指對(duì)他人、自身或其他目標(biāo)所采取的破壞性攻擊行為?；趹嵟骋?、憎恨或不滿等情緒。攻擊目標(biāo)：自身、他人或其他目標(biāo)（如物品、動(dòng)物等）?？稍斐蓢?yán)重危害或危及生命。暴力行為是精神科最為常見的急危事件。精神分裂癥，躁狂癥，人格障礙，腦器質(zhì)性障礙，精神活性物質(zhì)依賴等病常見。,一、護(hù)理評(píng)估,（一）暴力行為發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估：1.精神疾病 精神分裂癥、情感性精神障礙、精神活性物質(zhì)濫用等。有關(guān)精神癥狀:

3、 幻覺（命令性幻聽） 妄想（被害妄想） 沖動(dòng) 躁狂狀態(tài) 意識(shí)障礙,一、護(hù)理評(píng)估,2.心理學(xué)特征心理發(fā)展：情感剝奪、暴力環(huán)境。性格特征：①多疑、固執(zhí)、缺乏同情心；②情緒不穩(wěn)定、易產(chǎn)生挫折感；③缺乏自信自尊、人際交往差。3.誘發(fā)因素社會(huì)環(huán)境文化背景,一、護(hù)理評(píng)估,4.人口學(xué)特征：年齡：年輕＞年老性別：男＞女婚姻狀況：?jiǎn)紊恚疽鸦楣ぷ鳎菏I(yè)＞就業(yè)暴力行為

4、史：,一、護(hù)理評(píng)估,（二）暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估行為評(píng)估：興奮行為情感評(píng)估：與行為伴隨的情感表現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估,暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估內(nèi)容,二、護(hù)理診斷,有暴力行為的危險(xiǎn)---針對(duì)他人,三、護(hù)理目標(biāo),短期目標(biāo)：①無(wú)暴力行為發(fā)生；②能確認(rèn)造成自己激動(dòng)、憤怒的因素，并能自控或立即尋求幫助。長(zhǎng)期目標(biāo)： ①適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)情 感和需要； ②積極得方式處理挫 折、緊張等感受。,四、護(hù)理措施,（一）預(yù)防措

5、施：1.注意交流技巧語(yǔ)言交流：平靜低沉的聲音；向患者表明工作人員關(guān)心、理解其心情，并盡力幫助其擺脫困境；與患者合作（鼓勵(lì)傾訴內(nèi)心困擾、參與治療決策、提供治療信息）。非語(yǔ)言交流：鎮(zhèn)靜、放松而非凌駕于他人之上的姿勢(shì)（避免雙手插于口袋或抱于胸前）；平視患者眼睛；保持足夠的交流距離，避免侵犯?jìng)€(gè)人空間。,（一）預(yù)防措施：,2.監(jiān)督服用藥物3.加強(qiáng)環(huán)境管理安靜、整潔的環(huán)境；管理好各種危險(xiǎn)物品。4.開展健康教育（認(rèn)知、行為）鼓勵(lì)患者探

6、討自己被塵封、忽略或壓抑的情感；一起討論情緒的表達(dá)方式；提供處理憤怒情緒的一些實(shí)用方法：體育鍛煉、聽音樂、更換環(huán)境等。,（二）暴力行為發(fā)生時(shí)處理措施,1.尋求幫助2.控制局面轉(zhuǎn)移被攻擊對(duì)象，疏散圍觀患者；關(guān)心科室其他患者；平靜、平和的聲音和語(yǔ)氣；語(yǔ)言和行為前后一致。3.解除武裝,（二）暴力行為發(fā)生時(shí)處理措施,4.隔離與約束【目的】 ①保護(hù)患者，使其不傷害自己或他人； ②幫助患者重建對(duì)行為控制的能力； ③

7、減少對(duì)整個(gè)病房治療體系的破壞。,（二）暴力行為發(fā)生時(shí)處理措施,1）隔離其他非限制性措施無(wú)效時(shí)使用；基于三項(xiàng) 。,①封閉限制在一個(gè)安全地方,②孤立暫時(shí)脫離使其不安的人際關(guān)系,③減少感官刺激單調(diào)、安靜的隔離環(huán)境,治療性原則,,,,,（二）暴力行為發(fā)生時(shí)處理措施,2）約束隔離措施無(wú)效時(shí)使用包括使用機(jī)械或人工裝置讓患者躺于床上注意不要傷害患者在限制部位塞填充物使患者處于功能體位

8、應(yīng)關(guān)注被約束患者的隱私加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（關(guān)注末梢循環(huán)、足夠的營(yíng)養(yǎng)與液體、幫助排泄、皮膚護(hù)理）逐步解除約束，回歸以往環(huán)境,（二）暴力行為發(fā)生時(shí)處理措施,5.行為方式重建評(píng)估“靶”行為與激發(fā)情境的關(guān)系，以及行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及表現(xiàn)等；尋找強(qiáng)化“靶”行為與激發(fā)情境之間聯(lián)系的突破點(diǎn)，使兩者最終脫鉤；建立新的行為方式；評(píng)價(jià)效果，因人而異修正治療方案。,五、護(hù)理評(píng)價(jià),是否發(fā)生暴力行為？能否預(yù)知失去自制力的征兆？能否控制情緒？人

9、際關(guān)系是否改善？能否有效處理應(yīng)激？,第二節(jié) 自殺行為的防范與護(hù)理,自殺（suicide） 是指有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生命的目的。自殺是精神科患者死亡最常見的原因。,幾個(gè)關(guān)于自殺的概念,自殺意念（suicide ideation）有自殺的想法或意向，但無(wú)具體自殺行動(dòng)，意念較強(qiáng)時(shí)可導(dǎo)致自殺行為。自殺威脅（suicide threat）指口頭上表達(dá)自殺的愿望，但無(wú)具體自殺行動(dòng)。自殺姿態(tài)（suicide gest

10、ures）指以不至于死亡的自殺行動(dòng)來(lái)表達(dá)其真正的目的。自殺未遂（uncompleted suicide）指有自殺的念頭或想法，并有相應(yīng)的行為，但由于各種原因，未造成死亡。自殺死亡（completed suicide）指有自殺的念頭或想法，并付諸于行為，最終造成死亡，又稱完成自殺或成功自殺。,（一）自殺的原因及危險(xiǎn)因素的評(píng)估,1.精神疾病（癥狀）精神疾?。阂钟舭Y（最常見原因）精神分裂癥精神活性物質(zhì)依賴（酒精、藥物）人格障

11、礙精神癥狀：抑郁、妄想、幻覺、睡眠障礙,一、護(hù)理評(píng)估,幾種常見精神疾病的比較,一、護(hù)理評(píng)估,（一）自殺的原因及危險(xiǎn)因素的評(píng)估,2.其他生物學(xué)與社會(huì)心理學(xué)因素（1）遺傳因素：家庭自殺行為歷史（2）個(gè)性特征（不良）：對(duì)社會(huì)，特別是周圍人群抱有深刻敵意；缺乏判斷力：沒有主見，猶豫不決，不相信他人，總是相信壞事會(huì)發(fā)生；從思想上、情感上把自己與社會(huì)隔離起來(lái)，社會(huì)交往減少，自我價(jià)值降低；認(rèn)識(shí)范圍狹窄，看問題以偏概全，走極端；行為具

12、有沖動(dòng)性，情緒不穩(wěn)定，神經(jīng)質(zhì)。,一、護(hù)理評(píng)估,（一）自殺的原因及危險(xiǎn)因素的評(píng)估,（3）其他社會(huì)心理因素：缺少社會(huì)支持：孤獨(dú)感不良生活事件：親友間矛盾、離婚、親人去世、失業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況惡化、被侮辱、受威脅恐嚇、犯罪。慢性消耗性軀體疾?。?①惡性腫瘤； ②艾滋病。,一、護(hù)理評(píng)估,（二）自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估,有企圖自殺的歷史；家族精神病史或自殺史；情緒低落：緊張、無(wú)助、無(wú)望、經(jīng)常哭泣；失眠，體重減輕，以及害怕夜晚來(lái)

13、臨；將自己隔離（隱蔽，反鎖）；嚴(yán)重精神癥狀（抑郁、幻聽、被害妄想）；抑郁了較長(zhǎng)一段時(shí)間后，突然顯得很開心，無(wú)任何理由；突然沖動(dòng)，行為反常；,（二）自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估,問一些可疑問題：“值夜班的人員要多長(zhǎng)時(shí)間巡查一次？”、“這種藥要吃多少才會(huì)死？”、“這窗戶離地面多高？”、“流血死亡需要多長(zhǎng)時(shí)間？”。流露自殺意愿（發(fā)呆）：“我不想活了”、“這是你最后一次見到我”、“沒有什么值得我活下去了”。安排后事，分發(fā)自己的財(cái)產(chǎn)。做自

14、殺準(zhǔn)備：收集和儲(chǔ)藏繩子、刀具、玻璃片等危險(xiǎn)物品。突然“好轉(zhuǎn)”或拒絕治療,一、護(hù)理評(píng)估,（三）自殺意愿的強(qiáng)烈度評(píng)估自殺意念出現(xiàn)的頻率自殺意念活動(dòng)的程度明確周密的自殺計(jì)劃（四）評(píng)估自殺意念強(qiáng)度的輔助工具貝克抑郁量表絕望量表抑郁自評(píng)量表自殺評(píng)估表,二、護(hù)理診斷,1.有暴力行為的危險(xiǎn)---針對(duì)自己2.無(wú)效應(yīng)對(duì),三、護(hù)理目標(biāo),短期目標(biāo)患者無(wú)自我傷害行為；患者能夠確認(rèn)及表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)。,長(zhǎng)期目標(biāo)患者不再有自殺意念；

15、患者對(duì)自己有積極得認(rèn)識(shí)，對(duì)將來(lái)抱有希望；掌握良好的應(yīng)對(duì)技巧。,四、護(hù)理措施,（一）自殺的預(yù)防通知其他人員（共同努力）保證環(huán)境安全（帶走危險(xiǎn)物品）保持密切觀察持續(xù)性觀察（一對(duì)一）間歇性觀察（15分鐘一次）建立治療性護(hù)患關(guān)系（真誠(chéng)、接納、理解、支持）使用安全契約（與患者約定一段時(shí)間內(nèi)不自殺）,四、護(hù)理措施,（一）自殺的預(yù)防給患者提供希望提高患者自尊（鼓勵(lì)優(yōu)點(diǎn)，真誠(chéng)表?yè)P(yáng)）參加有益活動(dòng)釋放緊張和憤怒情緒增加成就感、歸

16、屬感、自我價(jià)值感調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng),（二）常見自殺的緊急處理,服毒自縊觸電撞擊墜樓割腕煤氣,1.服毒 （精神科藥品最常見）,（1）首先評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、膚色、分泌物、嘔吐物等。（2）初步判斷所服毒物的性質(zhì)及種類。（3）意識(shí)清醒者，先催吐，后洗胃。（4）正確選擇洗胃液：毒物性質(zhì)不明，首選清水；精神類藥品或鎮(zhèn)靜藥，首選1：15000～20000高錳酸鉀溶液。（5）對(duì)服毒患者，無(wú)論服毒時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)徹底洗胃。（6）

17、對(duì)毒物種類不明者，應(yīng)留取胃液標(biāo)本送檢。（7）洗胃后，可用硫酸鈉溶液導(dǎo)瀉。（8）意識(shí)不清或休克者，應(yīng)積極配合醫(yī)師搶救。（9）可以行血液透析。,2.自縊,機(jī)制：自身重力壓迫頸動(dòng)脈致大腦缺血缺氧。（1）立即解脫自縊的繩帶套（防墜傷）（2）就地平放，解松衣領(lǐng)和腰帶。心跳尚存者，可用 “仰額舉頜法” 開通呼吸道，并給予氧氣吸入。（3）心跳、呼吸停止者，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。（4）復(fù)蘇后期要糾正酸中毒和防止因缺氧所致腦水腫，并

18、給予對(duì)癥支持治療。,3.觸電,電流對(duì)人體的損害：①電熱所致燒傷；②強(qiáng)烈的肌痙攣；③心跳驟停。（1）立即切斷電源。（2）意識(shí)清醒者，就地平臥休息，保持呼吸道通暢。（3）心跳、呼吸停止者，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。（4）復(fù)蘇后期維持血壓穩(wěn)定，糾正酸堿平衡失調(diào)、防治腦水腫、徹底清創(chuàng)電灼傷面、肌注破傷風(fēng)抗毒素，應(yīng)用足夠的廣譜抗生素。,4.撞擊,（1）立即制止，轉(zhuǎn)移注意力。（2）不聽從勸告者，加以約束。（3）迅速檢查傷情，監(jiān)測(cè)生命體征。（4

19、）開放性傷口，立即清創(chuàng)、縫合。（5）配合醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查和緊急處理。,5.墜樓,（1）立即檢查有無(wú)開放性傷口，意識(shí)是否清醒，有無(wú)頭痛、嘔吐、外耳道有無(wú)液體流出，有無(wú)肢體骨折等。（2）開放性傷口，立即用布帶包扎肢體近心端止血。（3）肢體骨折者，減少搬動(dòng)；搬運(yùn)時(shí)要使用硬板，并檢查有無(wú)內(nèi)臟損傷。（4）休克者，就地?fù)尵?，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)相應(yīng)科室進(jìn)一步治療。,6.自傷,（1）銳利器割傷，立即止血，清創(chuàng)縫合。（2）監(jiān)測(cè)生命體征，面色、口唇、

20、尿量等。（3）休克者，就地抗休克搶救，及時(shí)外科處理。,五、護(hù)理評(píng)價(jià),自殺意念（無(wú)或出現(xiàn)時(shí)尋求幫助）生活態(tài)度（抑郁好轉(zhuǎn)，能否建立和保持一個(gè)更為積極的自我概念）應(yīng)付方式（良好的人際關(guān)系）社會(huì)支持（有歸屬感）,第三節(jié) 出走行為的防范與護(hù)理,出走 是指患者在住院期間，沒有得到醫(yī)生的同意而私自離開醫(yī)院的行為。治療中斷的危害：自傷傷害他人走失而導(dǎo)致意外,一、護(hù)理評(píng)估,（一）出走的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估 1.精神疾病：精神分裂

21、癥（迫害性幻覺與妄想；缺乏自知力而躲避就醫(yī)；意志活動(dòng)減弱）、抑郁癥（自殺行為而選擇離開）。 2.社會(huì)心理因素 （1）住院環(huán)境不符患者需求； （2）病情好轉(zhuǎn)，思念親人或急于完成某項(xiàng)工作而出走； （3）工作人員工作疏忽,（二）出走的征兆評(píng)估,出走史明顯幻覺妄想強(qiáng)迫住院對(duì)住院治療恐懼、不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境思念家人、急于回家尋找出走機(jī)會(huì),二、護(hù)理診斷,1.有走失的危險(xiǎn) 與幻覺、妄想、思念親人或意識(shí)障礙有關(guān)。2.有受傷

22、的危險(xiǎn) 與自我防御能力下降、意識(shí)障礙有關(guān)。,三、護(hù)理目標(biāo),1.患者對(duì)自身疾病和住院有正確認(rèn)識(shí)，表示能安心住院。2.住院期間沒有發(fā)生出走行為。3.患者因出走而沒有發(fā)生意外。,四、護(hù)理措施,1.出走的預(yù)防增進(jìn)溝通：加強(qiáng)交流、密切觀察、盡量滿足、解釋安慰、消除隱患。加強(qiáng)安全管理：及時(shí)維修、嚴(yán)格保管、定期檢查、嚴(yán)禁外出、專人陪同；加強(qiáng)觀察與巡視，適當(dāng)限制活動(dòng)范圍。豐富住院生活：開展室內(nèi)工娛活動(dòng)。爭(zhēng)取社會(huì)支持：定時(shí)探視，減少孤獨(dú)

23、。加強(qiáng)監(jiān)護(hù),四、護(hù)理措施,2.出走發(fā)生后的處理立即通知其他人員及家屬；分析判斷出走的時(shí)間、方式、去向；立即組織人員尋找；找到后做好患者醫(yī)療與護(hù)理，防止再次出走。,五、護(hù)理評(píng)價(jià),患者有無(wú)出走的想法和計(jì)劃。患者是否適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，對(duì)治療護(hù)理有無(wú)焦慮、恐懼。患者是否對(duì)自身疾病有正確的認(rèn)識(shí)，并表示要安心住院?；颊哂袩o(wú)因出走而受到傷害或傷害他人。,第三節(jié) 噎食及吞食異物的防范與護(hù)理,一、噎食的防患與護(hù)理噎食 是指食物堵塞咽喉部

24、或卡在食道的第一狹窄部，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息。機(jī)制 抗精神病藥物導(dǎo)致椎體外系反應(yīng)，吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致。,（一）護(hù)理評(píng)估,1.噎食的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估抗精神病藥物副作用器質(zhì)性原因，意識(shí)不清，癲癇發(fā)作搶食或進(jìn)食過急,2.噎食的表現(xiàn),輕 者 嗆咳、呼吸困難、面色青紫、雙眼直瞪，雙手亂抓、四肢抽搐。,重 者 意識(shí)喪失、全身軟癱、四肢發(fā)涼、大小便失禁、呼吸心跳停止。,（二）護(hù)理診斷,1.有噎食的危險(xiǎn)2.

25、窒息,（三）護(hù)理目標(biāo),1.患者住院過程中不發(fā)生噎食。2.患者知道細(xì)嚼慢咽的重要性，能有效防止噎食。,（四）護(hù)理措施,1.預(yù)防措施（預(yù)防為主）密切觀察病情和副作用加強(qiáng)飲食護(hù)理加強(qiáng)飲食的管理,2.急救措施（噎食發(fā)生后）,就地?fù)尵龋宄谘什渴澄?，疏通呼吸道。攔腰抱住患者，頭朝下拍背。環(huán)甲膜穿刺。氣管插管，氣管切開。心肺復(fù)蘇。,（五）護(hù)理評(píng)價(jià),1.各種預(yù)防措施是否有效，患者無(wú)噎食發(fā)生；2.患者是否認(rèn)識(shí)到緩慢進(jìn)食、細(xì)嚼慢咽的重

26、要性，能否對(duì)所攝食物進(jìn)行選擇；3.發(fā)生噎食的患者是否得到及時(shí)正確的搶救，急救措施是否有效，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。,二、吞食異物的防范與護(hù)理,吞食異物 是指患者吞下了食物以外的其他物品。異物種類：,（一）護(hù)理評(píng)估,1.吞食異物的原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估精神分裂癥抑郁癥人格障礙2.吞食異物的表現(xiàn)金屬、玻璃片：胃穿孔、大出血。塑料：中毒。纖維織物：腸梗阻。,（二）護(hù)理診斷,有受傷的危險(xiǎn)有中毒的危險(xiǎn)及便秘等,（三）護(hù)理目標(biāo),患者住

27、院期間沒有吞食異物?；颊吣苷J(rèn)識(shí)到吞食異物的后果，改變不良的行為。,（四）護(hù)理措施,1.吞食異物的預(yù)防了解原因、不斥責(zé)患者；耐心解釋，幫助改變。加強(qiáng)管理危險(xiǎn)物品。,重在預(yù)防,2.吞食異物的處理,突發(fā)腸梗阻、急腹癥，內(nèi)出血等癥狀時(shí)，需考慮此可能，立即予以檢查。密切觀察、檢測(cè)。必要時(shí)予以解毒。必要時(shí)手術(shù)。吞食水銀，立即吞食蛋清或牛奶。治療并發(fā)癥。,（五）護(hù)理評(píng)價(jià),1.患者是否吞食了異物，以及是否發(fā)生了內(nèi)出血、中毒等危險(xiǎn)情況。

28、2.患者是否認(rèn)識(shí)到吞食異物的危險(xiǎn)性，從而改變行為方式。,第五節(jié) 木僵患者的護(hù)理,木僵（stupor） 為嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性抑制，指動(dòng)作、行為和語(yǔ)言活動(dòng)的完全抑制或減少。特點(diǎn)： 一般無(wú)意識(shí)障礙，對(duì)外界事物能正確感知，各種反射存在。,一、護(hù)理評(píng)價(jià),（一）木僵原因及危險(xiǎn)因素評(píng)估緊張性木僵（精神分裂癥）抑郁性木僵（抑郁癥）心因性木僵（嚴(yán)重精神刺激）器質(zhì)性木僵（腦部病變）藥源性木僵,（二）木僵的表現(xiàn),典型表現(xiàn)：動(dòng)作、語(yǔ)言明顯減少。表

29、現(xiàn)為呆坐不語(yǔ)、刻板動(dòng)作、刻板語(yǔ)言、模仿語(yǔ)言、違拗等。亞木僵：表現(xiàn)為問之不答、喚之不動(dòng)，表情呆滯，但無(wú)人時(shí)能自動(dòng)進(jìn)食，自動(dòng)解大小便?！跋灅忧?“空氣枕頭”,二、護(hù)理診斷,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要生活自理缺陷有暴力行為危險(xiǎn)有受傷危險(xiǎn)有感染可能有肢體功能減退的危險(xiǎn)便秘和尿潴留,三、護(hù)理目標(biāo),1.患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生并發(fā)癥。2.患者木僵解除后，生活自理能力和心理社會(huì)功能恢復(fù)正常。,四、護(hù)理措施,1.提供安全環(huán)境（易于觀