疼痛的評估及護(hù)理措施課件

1、疼痛的評估 及護(hù)理措施,南村醫(yī)院 黃嫻,疼痛的評估及護(hù)理措施,關(guān)注疼痛,1995年美國疼痛學(xué)會正式將疼痛列為第五大生命體征。2000年世界衛(wèi)生組織提出慢性疼痛是一種疾病。國際疼痛學(xué)會（IASP）決定從2004年開始將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年中華醫(yī)學(xué)會確定每年10月的第三周為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周。 免除疼痛是患者的基本權(quán)利！,一、疼痛的定義,---- 一種不愉快的

2、感覺體驗(yàn), 伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)。是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。 2001 年國際疼痛協(xié)會(IASP),疼痛,疼痛是個體在身心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受,身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。 如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞， 個體的情緒完整性受到傷害。 如失去親人引起憂郁和傷心。

3、,,二、疼痛評估,病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效的評估方法如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u估疼痛，我們將永遠(yuǎn)不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁矗?疼痛評估要點(diǎn),,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,部位,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,體格檢查,影響因素,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,影響因素,影響因素,影響因素,影響因素,影響因

4、素,影響因素,疼痛評估要點(diǎn),,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,,疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。,部位,,疼痛評估要點(diǎn),,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,,脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣（刺痛） 絞痛 ◎ ○ △ &

5、#215; 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛 ⊙ ▼ ※ ……,疼痛評估要點(diǎn),,部位,性質(zhì),程度,發(fā)作及持續(xù)時(shí)間,,分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。附:疼痛分級---WHO 對疼痛程度的評估采用評估工具,疼痛評估要點(diǎn),,部位,

6、性質(zhì),程度,發(fā)作及時(shí)間,,疼痛發(fā)作: 急緩 時(shí)間: 開始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無規(guī)律性等,疼痛評估要點(diǎn),,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,,局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)； 有無肢體的功能障礙； 腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂； 頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)； 有無

7、生命體征變化等。,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,伴隨癥狀,影響因素,誘發(fā)因素,伴隨癥狀,體格檢查,疼痛評估要點(diǎn),,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,,潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣時(shí)……,伴隨癥狀,誘發(fā)因素,伴隨癥狀,影響因素,誘發(fā)因素,伴隨癥狀,影響因素,疼痛評估要點(diǎn),,誘發(fā)因素,影響因素,體格檢查,,疼痛常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān),伴隨癥狀,疼痛評估要點(diǎn),,誘發(fā)因素,影響因

8、素,體格檢查,,意識、血壓、表情、體位、姿勢、運(yùn)動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié) ……,伴隨癥狀,,WHO對疼痛的分級標(biāo)準(zhǔn),WHO將疼痛分為4級0級：無痛；1級（輕度疼痛）：平臥時(shí)無疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥。,,疼痛的評估方法,評估疼

9、痛的方法包括三種1、自訴評估法 金標(biāo)準(zhǔn) 單維度 多維度2、生理評估法3、行為評估法通過詢問、觀察、體檢和使用評估工具,,目前常用的評估工具,1、語言評分法（Verbal rating scale, VRS）2、視覺模擬評分法（Visual analogue scale, VAS）3、數(shù)字評分法（Numeric rating scale, NRS）

10、4、面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評分法：,1.語言評分法,語言評分法（Verbal rating scale, VRS） 0級 無疼痛 1級 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級 無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其

11、 他癥狀或被動體位 文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。,2.視覺模擬評分法（Visual analogue scale, VAS）,視覺模擬量表 完全 非常疼痛 不痛

12、 無法忍受,,,,,無痛 劇痛 11點(diǎn)數(shù)字評分法（the 11-point numeric rating scale , NRS-11）101點(diǎn)數(shù)字評分法（the 101-point numeric rating scale , NRS-101

13、）,3.數(shù)字評分法（Numeric rating scale, NRS）,√,,,4. 面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R),,,5.Prince-Henry評分法0分：咳嗽時(shí)無疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受此法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量,,三、疼痛

14、的護(hù)理措施,解除疼痛刺激源,外傷引起的疼痛，應(yīng)根據(jù)情況采取止血、包扎、固定等措施。胸腹部手術(shù)后因?yàn)榭人?、深呼吸引起的傷口疼痛，?yīng)協(xié)助病人按壓傷口后再鼓勵咳嗽和深呼吸。,藥物止痛,藥物鎮(zhèn)痛新觀念：棄傳統(tǒng)的“按需給藥”改為“按時(shí)給藥”提倡口服給藥途徑藥物劑量個體化應(yīng)用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控鎮(zhèn)痛法,III.強(qiáng)阿片類藥±弱阿片類藥±輔助藥,Ⅱ.弱 阿 片 類

15、 藥 ±非阿片類藥 ±輔助藥,I.非阿片類藥 ±輔助藥,,WHO疼痛治療用藥三階梯方案,,,疼痛持續(xù)或加重,病人自控鎮(zhèn)痛 Patient Controlled Analgesia. PCA,PCA由患者自己控制，通過患者自控給藥，克服了不同患者對同一鎮(zhèn)痛藥物藥用劑量上的差異PCA依靠患者主動參與他們的自身護(hù)理所有鎮(zhèn)痛用

16、藥總量與傳統(tǒng)方法比較無顯著性差異PCA是用藥及時(shí)、方便快捷、反應(yīng)迅速的鎮(zhèn)痛方法減少患者反復(fù)注射的痛苦,非阿片類鎮(zhèn)痛藥,主要指非淄體類抗炎藥,心理護(hù)理,建立信賴關(guān)系尊重病人對疼痛反應(yīng)宣教有關(guān)疼痛知識減輕心理壓力分散注意力參加活動音樂深呼吸有節(jié)律按摩松弛法,心理暗示：言語暗示、藥物暗示、鎮(zhèn)靜情緒催眠,阿片類常用藥,強(qiáng)阿片類： 以嗎啡為代表，有芬太尼、地佐新等,弱阿片類： 以可待因?yàn)榇?，還有曲馬多等

17、,中醫(yī)療法,如通過針灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，有較好的止痛效果。,物理止痛,應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛。如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。,疼痛管理的目標(biāo),四、臨床實(shí)踐,疼痛評估流程疼痛緩解效果分級記錄,疼痛評估的流程,1 、患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評估，此后每日對患者進(jìn)行至少2次評估（在護(hù)理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行），或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評估。當(dāng)患者主訴疼痛或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行

18、評估，報(bào)告醫(yī)生。2、醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對患者進(jìn)行疼痛評估。3、對于評估疼痛評分≥ 3分的患者，護(hù)士將評估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定治療措施。4、對于疼痛評估≥ 5分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛治療后每4小時(shí)對患者進(jìn)行評估一次，直至疼痛評分＜5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評估。5、進(jìn)行鎮(zhèn)痛治