中醫(yī).中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范

1、濰坊市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2004年11月,中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范與病歷中常見的問題及預(yù)防,中醫(yī).中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）,,第一章、基本要求,第一條．病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中形成的文字.符號.圖表.影象.切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！〉诙l.病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診.查體.輔助檢查.診斷.治療.護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)材料，并進行歸納.分析.整理形成活動記錄的行為。,,第三條.病歷書寫應(yīng)當(dāng)

2、客觀.真實.準確.及時.完整?！?第四條.住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水.碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。　 第五條.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀.體征.疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準.規(guī)范執(zhí)行。,第六條. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點準確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮.粘.涂等方法

3、掩蓋或去除原來的字跡。,,第七條. 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名?！?實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?！?進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。,第八條. 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨?！〉诰艞l. 因搶救急

4、?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！〉谑畻l. 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和征候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則 。,第十一條.對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動（如特殊檢查.特殊治療.手術(shù).實驗性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽同意書?；颊卟痪邆渫耆袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，

5、沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。,,因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,第二章、門（急）診病歷 書寫要求及內(nèi)容,,,第十二條 門（急）診病歷內(nèi)

6、容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病理記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目,第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主

7、訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十六條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留

8、觀期間的觀察記錄。,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病歷討論記錄、 會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病歷討論記錄等。,第十八條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對

9、這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容： (一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀

10、況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 與本次疾病雖無緊

11、密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,,（四） 既往史 是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 （五）個人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。,（六） 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭

12、部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （八）輔助檢查是指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者如愿時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,,第二十條 再次或多次入院記錄

13、是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,第二十一條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師

14、簽名等。,第二十二條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,,第二十三條 病程記錄是繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及征候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取

15、的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,第二十四條．病程記錄的要求及內(nèi)容： （一） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。,（二） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連

16、續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,（三） 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意

17、見等的記錄。 　主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等 。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,（四） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病歷討

18、論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。,,（五） 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況 、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療

19、計劃、醫(yī)師簽名等。,（六） 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,

20、（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄，轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,,

21、（九） 會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。,（十） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)

22、指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。,,（十一） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進行討論的記錄。對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。,（十二） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書

23、寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,,（十三） 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)

24、日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等）。,（十四） 手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。,,（十五） 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成

25、的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。,第二十五條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,,第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相

26、關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,,第二十八條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2

27、4小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。,,第三十條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。

28、 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,,醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時 醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包

29、括患者姓名、科別、住院病歷號( 或病案號 )、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,第三十一條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。,,第三十二條 體溫單為表格式，以護士填寫為

30、主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,,第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。,,危重患者護

31、理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)轉(zhuǎn)科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)?shù)椒昼姟?采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護。,第三章 其 他,第三十四條 住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁

32、的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)[2001]6號）的規(guī)定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條。,,,第三十六條 民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。 第三十七條 本規(guī)范自2002年9月1日起施行。國家中醫(yī)藥管理局2000年7月發(fā)布的《中醫(yī)病案規(guī)范（試行）》同時廢止。,

33、,病案中存在的問題,共性問題,1、影響病案真實性的問題 編造、涂改、照抄、重新書寫2、病歷資料不完整問題 內(nèi)容缺如、丟失、完成不及時、輔助檢 查結(jié)果未放入病歷3、格式不規(guī)范，漏項，錯填,共性問題,4、書寫內(nèi)容不規(guī)范文字內(nèi)容不恰當(dāng)、不準確醫(yī)師、護士書寫時間、內(nèi)容不一致無簽名、代簽名或簽名不可辨認內(nèi)容缺如：入院記錄、手術(shù)記錄 、知情同意書等,,關(guān)鍵字錯誤，如上、下、左、右、有、無等記錄簡單，水平低

34、，不能很好的反映上級醫(yī)師查房內(nèi)容、討論內(nèi)容和會診內(nèi)容抗生素應(yīng)用不合理未建立病歷頁碼或建立錯誤,,5、手工整理不規(guī)范·各種檢查結(jié)果報告單粘貼不齊、順序不對·病歷排序錯誤·病歷紙損壞、缺頁·病歷號重號、漏號·病案回收、裝訂整理及存檔制度執(zhí)行不好,首頁,1、填寫不全，缺項（沒有的應(yīng)當(dāng)劃橫線）2、無質(zhì)控醫(yī)師、護士簽字3、身份證、郵編、電話不能空，應(yīng)如實填寫,入院記錄,1、既往

35、史、其它情況不全2、入院診斷應(yīng)寫為初步診斷3、初步診斷書寫格式欠妥（不應(yīng)寫在每行右邊）4、記錄人簽名前應(yīng)注明職稱,首次病程記錄,1、缺中醫(yī)舌苔、脈象2、缺中醫(yī)辯病辨證依據(jù)及鑒別診斷（或過于簡單）3、格式不對（西醫(yī)鑒別診斷應(yīng)寫在初步診斷之前）4、中西醫(yī)診斷不符,病程記錄,1、住院后48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房2、三級醫(yī)師查房不規(guī)范或過于簡單3、上級醫(yī)師簽字未注明時間4、調(diào)整醫(yī)囑病程無記錄或記錄不全,病程記錄,5、住院后前三天

36、病程記錄不及時（應(yīng)每天記） 6、出院當(dāng)日病程記錄不規(guī)范（應(yīng)有一次小結(jié)樣記錄） 7、病程頁碼未填寫 8、護理記錄單修改處較多,化驗單,1、入院三大常規(guī)不全2、化驗單粘貼不規(guī)范3、化驗單無封線，或不規(guī)范,出院記錄,1、不規(guī)范，無出入院時間情況或格式不規(guī)范 2、出院醫(yī)囑過于簡單 (如：高血壓病患者要有降壓藥服用遺囑 ),,需進一步規(guī)范統(tǒng)一的幾項內(nèi)容,用筆,住院病歷 書寫：藍黑墨水、碳素墨水(建議盡量不用碳素墨水筆)

37、 復(fù)寫：藍或黑色油水的圓珠筆 紅墨水筆僅限應(yīng)用于：過敏藥物、取消醫(yī)囑、上級醫(yī)師修改及補充病歷,用筆,門（急）診病歷： 藍黑墨水、碳素墨水的鋼筆 藍或黑色油水的圓珠筆。,時間記錄,1、各種記錄時間均實行24小時制，記錄日期頂格書寫（不空兩格）。具體格式如：2004年9月6日下午4點30分，應(yīng)寫為2004－09－06，16:30。2、醫(yī)囑時間、執(zhí)行時間和終止時間同時實行24小時制，且記錄必須到分鐘，如：下

38、午2點，應(yīng)寫為14:00。,記錄時限,1、即時完成:門、急診病歷、急救記錄、術(shù)后首次病程記錄、會診記錄。2、及時完成:交班記錄、轉(zhuǎn)科記錄于交、轉(zhuǎn)前完成。3、6小時內(nèi)完成：因搶救危急患者未能及時書寫搶救記錄的，應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間。,記錄時限,4、首次病程記錄：8小時內(nèi)當(dāng)班完成。5、24小時內(nèi)完成：入院病歷、入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、

39、出院記錄、死亡記錄、病例討論記錄。6、入院24小時轉(zhuǎn)科尚未完成入院記錄者， 由轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師負責(zé)完成。,記錄時限,7、48小時內(nèi)完成：主治醫(yī)師首次查房。出院病歷歸檔。8、一周內(nèi)完成：主任及副主任醫(yī)師首次查房；死亡病例討論記錄。9、入院及術(shù)后病程記錄連續(xù)記錄3天。10、階段小結(jié)每月一次。,醫(yī)囑書寫,1、醫(yī)囑書寫應(yīng)頂格寫，同一位醫(yī)師在同一時間內(nèi)開寫的多項醫(yī)囑，在第一項醫(yī)囑和末項醫(yī)囑均須填寫日期、時間并簽全名（即封兩端），中間部

40、分可用“..”代替。2、每項長期遺囑的終止日期、時間、醫(yī)師簽名、護士簽名均應(yīng)填寫具體日期、時間、并簽全名，中間不能用“..”代替。,醫(yī)囑書寫,3、重整醫(yī)囑由醫(yī)師書寫、護士核對。重整醫(yī)囑首行中的日期、時間、“重整醫(yī)囑”四字及醫(yī)師簽名均用紅筆書寫。 (請參照《山東省中醫(yī)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》P138示例),醫(yī)囑書寫,4、由醫(yī)師執(zhí)行的臨時醫(yī)囑（如換藥、胸穿、骨穿、拔引流管等）執(zhí)行者簽名應(yīng)由醫(yī)師簽全名，護理執(zhí)行的醫(yī)囑由

41、護士簽名。對于輔助檢查：化驗、超聲、X線、CT、MR“執(zhí)行者簽名”由護士填寫；心電圖檢查：由心電圖室檢查者醫(yī)囑執(zhí)行者由護士簽名；臨床醫(yī)師自行檢查者由操作醫(yī)師簽名；病理（含快速病理）檢查、穿刺細胞學(xué)檢查醫(yī)囑執(zhí)行者由醫(yī)師簽名。,病歷修改,* 本人修改用藍黑筆（或碳素筆）* 上級醫(yī)師修改用紅筆* 修改時需保持原記錄清楚可辨，不得涂改（因修改看不清原貌的屬于涂改）* 上級醫(yī)師修改簽名與修改時間記錄格式

42、 X X X（日/月）X X X* 入檔病案修改須在修改處簽名并標注時間* 關(guān)鍵字（ 如：上、下、左、右、內(nèi)、外、 有、無等）及重要記錄時間不能修改,簽名,入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、醫(yī)囑單醫(yī)囑均須有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫并簽名。 （禁止無資格人員書寫或模仿他人簽名）。各種知情同意書* 醫(yī)方簽名：項目實施者親自談話簽名* 患方簽名:A.具備完全民事行為

43、能力:患者本人 B.未成年人與精神病人:法定代理人 C.患者委托他人代簽,需簽授權(quán)委托書 D.病情危重?zé)o法簽字:近親屬、關(guān)系人,簽名,(患方簽字) E. 實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況：近親屬、法定代理人或關(guān)系人 F. 搶救：醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人為防范醫(yī)療糾紛特別強調(diào)：

44、 毀容性、致殘性手術(shù)應(yīng)由患者與親屬雙重簽字 影響夫妻生活的手術(shù)應(yīng)由患者與配偶雙重簽字,其它,* 急癥手術(shù)可不寫術(shù)前小結(jié)，但在首程中要有相關(guān)內(nèi)容記載。 * 術(shù)前小結(jié)可以代替階段小結(jié)。 * 患者入院不足24小時出院的，如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑，不再另寫出院記錄。 * 主治醫(yī)師（或管床副主任醫(yī)師）對自己主管的病員書寫的首次病程記錄,可代替