《病歷書寫基本規(guī)范》

1、《病歷書寫基本規(guī)范》,新的《病歷書寫基本規(guī)范》共五章三十八條第一章 基本要求第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第五章 其他,1,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、

2、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,2,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 新增加了“規(guī)范”二字。,3,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。將原規(guī)定“門（急）診

3、病歷和需復(fù)寫…” 中的“門（急）診病歷和”刪除 新增加了“計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求?！?4,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。將原規(guī)定中的“醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)”移至新規(guī)定第六條中。,5,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確

4、，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。將原規(guī)定“書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”移至第七條。 增加了：規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),6,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,第七條 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,7

5、,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,將原第六條書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡移至第七條。將原第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。移至此條并增加了保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。,8,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試

6、用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,9,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,原是第七條。將原“應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”。更改為“應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”。,10,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字

7、書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。此條為新增規(guī)定將原第九條　因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。移至第二十三條中的第八點(diǎn),11,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,將原第九條　因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。移至第二十三條中的第八點(diǎn),12,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求

8、,第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,13,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，

9、并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,14,感謝你的欣賞,2019-9-21,第一章 基本要求,原規(guī)定“按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) (如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等) ”新規(guī)定刪除了括號(hào)內(nèi)的內(nèi)容。原規(guī)定中的“同意書”現(xiàn)改為“知情同意書”原規(guī)定中的“近親屬和關(guān)系人簽字”現(xiàn)改為： “授權(quán)的人員”、“被授權(quán)人”,15,感謝你的欣賞,201

10、9-9-21,第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。將原“門診”改為“門（急）診”,16,感謝你的欣賞,2019-9-21,第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十二條　門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生

11、年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。,17,感謝你的欣賞,2019-9-21,第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十三條　門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷

12、及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。,18,感謝你的欣賞,2019-9-21,第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。,19,感謝你的欣賞,2019-9-21,第二章

13、 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,20,感謝你的欣賞,2019-9-21,第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,此條對(duì)原規(guī)定做了大量的修改急

14、診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行,21,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重

15、）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,22,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,原“住院志”改稱為“入院記錄”原“化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）”現(xiàn)稱為“輔助檢查報(bào)告單”原內(nèi)容中的各種記錄統(tǒng)稱為病程記錄對(duì)護(hù)理記錄明確規(guī)定只保留危重病人護(hù)理記錄。增加：“麻醉同意書”和“病危（重）通知書,23,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第十七條 入院

16、記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,24,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,25,感謝

17、你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第十八條　入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。,26,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主

18、要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,27,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,新增內(nèi)容：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位

19、、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。,28,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

20、。,29,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。 新增：食物過(guò)敏史,30,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 將原規(guī)定“女性患者的月經(jīng)史”中“女性患者的”刪除新增了如下內(nèi)容1.個(gè)人史：記錄出生

21、地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。,31,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病

22、。,32,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,33,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢

23、查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。,34,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,將原規(guī)定“應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期 ”改為“應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果”在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，在寫明該機(jī)構(gòu)名稱的同時(shí)增加了書寫檢查號(hào),35,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（九）初步診斷

24、是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。增加了：對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,36,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第十九條　再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間

25、；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,37,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十條　患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。,38,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

26、,第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,39,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十二條　病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意

27、見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,40,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。,41,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病

28、歷書寫內(nèi)容及要求,新增：1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,42,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,43,感謝你

29、的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。修改：將原書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄“日期”改為首先標(biāo)明記錄“時(shí)間”,44,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情

30、變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,45,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,將原“由醫(yī)師書寫”改為“由經(jīng)治醫(yī)師書寫”實(shí)習(xí)和試用人員書寫的病程記錄，增加了“但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名”刪除了原規(guī)定中的“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄 ”,46,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章

31、住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。,47,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專

32、業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等 。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,48,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討

33、論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等 。將原“討論意見(jiàn)”改為“具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等 ”,49,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。,50,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,交（

34、接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,51,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）

35、；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。,52,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。增加了“轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室”,53,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)

36、間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,54,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，

37、并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。將原第九條“因搶救急?；颊摺⒓右宰⒚鳌币浦链藯l,55,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄

38、過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。此條為新增內(nèi)容。,56,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。新增“會(huì)

39、診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫”,57,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。此為新增內(nèi)容。,58,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程

40、記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。新增了“申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況”。,59,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 新增“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等”,60,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三

41、章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。,61,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。新增了“具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)

42、”,62,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 此條為新增內(nèi)容,63,感謝你的欣賞,201

43、9-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。,64,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,修改

44、新增了“術(shù)前特殊情況、手術(shù)方式及日期、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理”,65,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。,66,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及

45、要求,手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,67,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)

46、使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 這是新增內(nèi)容,68,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)

47、核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。,69,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,將“手術(shù)護(hù)理記錄”改為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”刪除了“護(hù)理情況”和“術(shù)中護(hù)理情況”增加了“所用血液、器械……”,70,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施

48、、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,71,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 這是新增內(nèi)容,72,感謝你的欣賞,2019

49、-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,73,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、

50、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,74,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等 將

51、“討論意見(jiàn)”修改為“具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)”,75,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。,76,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出

52、入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 刪除了一般護(hù)理記錄的內(nèi)容。將“危重患者”改為“病重（病危）患者”,77,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十三條　手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)

53、師和術(shù)者簽名等。 將“患者簽名、醫(yī)師簽名”改為“患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等”,78,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉

54、風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。這是新增內(nèi)容,79,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名

55、、醫(yī)師簽名并填寫日期。這是新增內(nèi)容,80,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十六條　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。新增了“患者簽署是否同意檢查”,81,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章

56、住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。新增內(nèi)容,82,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十八條　醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和

57、臨時(shí)醫(yī)囑單。新增了“醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單”,83,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,84,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,長(zhǎng)期醫(yī)囑單

58、內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,85,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)

59、當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,86,感謝你的欣賞,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十九條　輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。,87,感謝你的欣賞

60、,2019-9-21,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,88,感謝你的欣賞,2019-9-21,第四章 打印病歷內(nèi)容及要求,第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄

61、入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。,89,感謝你的欣賞,2019-9-21,第四章 打印病歷內(nèi)容及要求,第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,90,感謝你的欣賞,2019-9-21,第五章 其他,第三十四條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)

62、的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。刪除了發(fā)布時(shí)間。,91,感謝你的欣賞,2019-9-21,第五章 其他,第三十六條　中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。修改為“由國(guó)家中醫(yī)藥管理局”另行制定第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。新增內(nèi)容,92,感謝你的欣賞,2019-9-21,第五

63、章 其他,第三十八條　本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）同時(shí)廢止。,93,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,二0一0年三月,94,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,共五章三十六條。第一章：總則第二章：電子病歷基本要求第三章：實(shí)施電子病歷基本條件第四章：電子病歷管理第五章：附則,95,感謝你的欣賞,2019-9-

64、21,電子病歷基本規(guī)范,第一章第三條： 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。,96,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,第一章第七條： ……電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)

65、生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。,97,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,第一章第八條： 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。,98,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,第一章第十條： 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)

66、業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。,99,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,第一章第十二條： 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。,100,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,第一章第十三條： 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家

67、信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。,101,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,第四章第二十條： 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。,102,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,第四章第二十一條：住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。,103,感謝你的欣賞,2

68、019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,第四章第二十二條： 對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。,104,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,第四章第二十三條： 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。,105,感謝你的欣賞,2019-9-21,電子病歷基本規(guī)范,第四章