中西醫(yī)結合護理文書書寫教學

1、中西醫(yī)結合護理文書書寫規(guī)范,松滋市中醫(yī)院護理部,體溫單填寫說明,1、楣欄內容：姓名、入院日期、科別、床號，住院病歷號，用藍黑筆填寫齊全。床號若有異動，用“→”表示，如5→15表示5床轉至15床。 ①日期：第一日應填寫年、月、日，其余6天只填寫日。如新月份、新年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日。 ②住院天數：入院當日為第一天，順序填寫直至出院。 ③手術后或分娩天數：以手術或分娩后次日為第一天，用阿拉伯數字“1、2、3…”

2、表示，依次填寫14天，若14天內進行第二次手術，則停寫第一次手術天數，在第二次手術當天填寫“Ⅱ-0”字樣，次日為第一天，然后依次填寫14天為止。 2、40-42℃之間的填寫內容（用藍黑筆填寫） 在相應的時間格內縱行頂格填寫“入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡”等，并注明相應的時間，其中入院和死亡時間應具體到分鐘。填寫時每字一格，破折號占兩格，下不超過40℃橫線。 3、體溫不升在護理記錄單上記錄。,,4、體溫繪制：體

3、溫單每小格為0.2℃.（用藍筆）腋溫“×”表示，口溫“●”表示，肛溫“○”表示，兩次體溫之間以直線相連。 ①高熱采取物理降溫措施，30分鐘后加試體溫用紅“○”表示，并以紅虛線與降溫前的體溫縱向相連，下次體溫應與降溫前的體溫用藍線相連。如患者多次采取降溫措施，高熱持續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中。 ②新入院、發(fā)熱、手術、危癥患者的體溫應Q4h測量，體溫正常三天后改為每日一次測量。 ③按常

4、規(guī)或醫(yī)囑每日按時測試體溫，患者因故外出返院后應補測體溫，畫在相應時間欄內。 ④患者因某種原因未測體溫及脈搏時，相鄰的兩點之間可不連線。 ⑤體溫單中不應出現規(guī)范外的標志和文字。,,5、脈搏繪制：脈搏每小格為4次，用紅“●”表示，相鄰兩次脈率用紅線相連。脈搏與體溫相遇時，在體溫標記外劃紅“○”表示。當脈率與心率不一致時，心率用紅“○”，脈率用紅“●”表示，并分別連線。兩線之間用紅直線填滿。當脈率與心率一致后，則不畫心率，只需繪制脈率

5、。,,6、下欄填寫內容（用藍黑墨水、碳素墨水書寫） ①在相應格內上下錯開填寫相鄰兩次呼吸次 數，先上后下。不相鄰的呼吸次數應以下橫線為底線不出格。 ②大便應記錄24小時內的次數。入院第二日開始填寫，每日填寫一次。如未解大便記錄為“0”，0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便一次。1.1/E表示自行解大便一次灌腸后又排大便一次，※表示大便失禁或假肛，※/E表示清潔灌腸后大便多次。 ③24小時總入量、總出量分別填

6、寫在相應欄內。,,④血壓：采用分子式（收縮壓/舒張壓）表示，填寫在相應格內，每周一次。每日測血壓兩次的在相應格內記錄，前部分填寫第一次，后部分填寫第二次。⑤體重：病情危重或臥床不能測量者應填寫“平車”、“臥床”等字樣。每周測量一次。病人入院當天測血壓及體重，并做好記錄。⑥其他（空格）：根據醫(yī)囑填寫嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項目。7、住院周數：用藍黑筆填寫阿拉伯數字。,住院病人首次護理評估單填寫說明,1、住院病人首次護理評估單

7、是指患者入院后由經管護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應當在患者入院后4小時內完成。2、凡欄目前面有“□”，應當根據評估結果，在相應“□”內打“√”；有橫線的地方，根據評估結果填寫具體的內容。3、出生年月日應當按公歷填寫；年齡為實足年齡。4、發(fā)病節(jié)氣：應根據農歷24節(jié)氣如實填寫。5、中、西醫(yī)門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中、西醫(yī)門（急）診診斷。,,6、基本情況評估①意識狀態(tài)：“嗜睡”

8、指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失。 體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側臥位等；列舉項目以外的被迫體位填寫在其它

9、欄內。,,②皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，除選擇正常的類別外，還應在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術切口、疤痕等。③飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。④過敏史：有過敏史者，應在其后的括號內填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。⑤舌質

10、、舌苔：選擇“其他”者，應填寫具體情況如實填寫。,,7、跌倒風險評估 ①活動能力：選擇“其他”者，應填寫具體活動能力情況。 ②輔助用具：選擇“其他”輔助用具者，需填寫具體藥物名稱。 ③睡眠：失眠使用藥物輔助者，需填寫具體藥物名稱。 ④慢性病：選項以外的需在“其他”欄目描寫具體的疾病名稱。 ⑤藥物治療：如果有藥物治療應填寫具體的藥名。 ⑥其他：對以上評估未涉及內容如實填寫。8、健康教育認知評估：宗教信仰中選擇“其

11、他”者填寫具體的內容。9、其他：指在“住院病人首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關的內容，如無名氏、急救“120”護送入院不能自己敘述病情者應在此欄目內注明具體情況。,護理記錄單填寫說明,1、護理記錄單格式分兩種，即一般患者護理記錄簡稱護理記錄單（一）和危重患者護理記錄單簡稱護理記錄單（二）。各醫(yī)院應根據?？铺攸c、病情和護理工作的實際需要科學、合理選擇使用護理記錄單格式，適當增加或減少觀察項目。2、危重患者是指生命

12、體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。3、一般患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。,,4、危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間

13、、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者應根據醫(yī)囑記錄24小時出入量和24小時尿量。5、護理記錄應當根據醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)、病情動態(tài)變化和護理計劃進行記錄。對病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，對病重患者每24小時至少記錄1次，對一般病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次，對一般病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少7天記錄1次，對住院新病人當班記錄一次。手術患者應有術后記錄，術后每班記錄1次，根據病情連續(xù)記錄1—3天。病情變化時

14、則隨時記錄。,,6、轉科患者，轉入科室應當在前一科室的基礎上連續(xù)記錄，在病情觀察欄內注明轉入情況，頁碼續(xù)填。7、若應用中醫(yī)護理措施應當體現辯證施護內容，如飲食、生活起居、服用中藥等的健康教育，一般患者口服中藥，可用溫服，惡心嘔吐者則頻服，應記錄在“病情觀察和護理”欄目中。8、護理記錄單（一）書寫要求：首先標明記錄日期及時間，首行頂格記錄生命體征，下行空兩格記錄具體內容，每一次記錄完畢后護士簽全名。,,9、護理記錄單（二）書寫要求：

15、 ①體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及入、出量（ml）欄內填寫數據即可，用阿拉伯數字表示，不需在其數字后面書寫計量單位。可根據醫(yī)囑和病情觀察的需要重點記錄某一項或幾項。 ②入量：是指經口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等。 ③出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等。 ④出、入量記錄：在入量的項目欄內填寫藥名、濃度、食物、飲

16、水（固體食物應換算成含水量）等。出量的項目欄內填寫二便、痰液、嘔吐物、各種引流液、汗液、出血量等。除記錄量外，還需將其顏色、性質記錄于病情觀察及護理欄內。,,⑤出、入量?。偅┙Y：“日間小結”和“24小時總結”用藍黑筆填寫，用藍黑筆劃雙橫線。日間小結時間為7Pm，24小時總結為7Am。并將總量記錄在體溫單上前一日相應的欄目中，如小結和總結不足12小時和24小時，應如實記錄，不填寫在體溫單上，次日開始記錄在體溫單上。⑥其他：根據?？铺攸c

17、記錄?？乒残杂^察的內容，如各種引流管、切口敷料、患肢末梢血運、患肢末梢溫度、受壓皮膚等情況，可用暢通、干燥、良好、正常、完好等描述。有特殊變化，應客觀、準確描述，記錄在“病情觀察和護理”欄目。需要觀察意識、瞳孔者，在其他欄填寫。意識填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。瞳孔觀察應描述直徑及對光反射（靈敏、遲鈍、消失）情況，瞳孔不等大時應分別填寫左、右直徑（單位為mm），對光反射不一致時應分別描述左、右側瞳孔對光反射情況。靜脈置管填寫PIC

18、C、靜脈留置針等置管類型，觀察記錄是否通暢，如有滲出、堵塞、紅腫等異常情況，應記錄在“病情觀察及護理”欄中。需要定時翻身的患者，在本欄內填寫“臥位”。,,⑦病情觀察及護理：記錄患者的主訴和病情動態(tài)變化、采取的護理措施和效果，重點操作，特殊治療，特殊檢查的健康教育。若應用中醫(yī)護理措施應當體現辯證施護內容，如飲食、生活起居、服用中藥等的健康教育。病情觀察內容包括患者的神志、瞳孔、藥物反應及皮膚、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r。根據醫(yī)囑，告病危

19、患者應在本欄內制訂護理計劃。10、護理記錄單書寫應及時、準確。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄單，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘。補記搶救內容的填寫方法：使用護理記錄單（一）或護理記錄單（二）時，在病情觀察及護理欄內書寫“補記搶救記錄”字樣，另起一行如實填寫搶救經過。搶救內容書寫完畢后，再起一行在病情觀察及護理欄內注明補記時間，并在簽名欄內簽全名。,本院護理文書書寫存在的問題,1、護理文書

20、字跡潦草、模糊。2、用詞不準確。如“咯痰”、“夜寐差”。3、啰嗦、缺乏客觀依據，多使用主觀臆斷性語言。如“病人一般情況好”4、重病人未書寫護理計劃，護理抓不住重點或護理計劃針對性較差。5、違背客觀、準確的原則。如植物人記錄“小便調”；做了的工作不記錄，如醫(yī)囑吸痰，護理記錄單無內容；護理記錄單的BP與體溫單上的出入太大。6、當護士做的事情記錄“囑家屬×××”。如防褥瘡“囑家屬勤翻身”7、健康教育千