妊娠期肝內(nèi)膽汁淤

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 (ICP),何 佳,概述,是妊娠中晚期特有的一種并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和病理上膽汁淤積為主要表現(xiàn)；后果是嚴(yán)重危害胎嬰兒健康和生命。,病因,目前尚不明確，可能與雌激素水平、遺傳與環(huán)境等多種因素有關(guān)1、雌激素：鈉、鉀一三磷酸腺苷酶活性下降，以非離子依賴性載體傳遞入肝小管；存雌激素的影響下，竇狀隙區(qū)域受影響，膽汁流量降低，膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)受到阻礙。,2、遺傳與環(huán)境因素 研究發(fā)現(xiàn)，母親或姐妹中有IC

2、P病史的婦女，其ICP發(fā)生率明顯增高；另外，ICP的發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季。,,臨床表現(xiàn),瘙癢：瘙癢往往是首先出現(xiàn)的癥狀，常起于28～32周，少數(shù)在孕25周前發(fā)病 。,臨床表現(xiàn),通常瘙癢開始于手掌、腳掌及肢體遠(yuǎn)端，之后向近端擴(kuò)展，嚴(yán)重病例可累及面部、頸部及耳，但一般極少引起黏膜表面的瘙癢。這種瘙癢一般用搔抓不能緩解，臨床上處理較為困難，瘙癢可為持續(xù)性也可為間斷性，可為全身性也可為局限性程度可輕可重。,臨床表現(xiàn),輕者不影響日常

3、工作，中、重度瘙癢可影響患者睡眠，多數(shù)病人瘙癢在夜間加重，部分病人因?yàn)閲?yán)重瘙癢影響睡眠而表現(xiàn)為極度疲勞或出現(xiàn)易怒。,臨床表現(xiàn),黃疸：瘙癢發(fā)生后的數(shù)日至數(shù)周內(nèi)（平均為2周） 部分患者出現(xiàn)黃疽，黃疸程度一般輕度，有時(shí)僅角膜輕度參染。黃殖持續(xù)至分娩后數(shù)日內(nèi)消退，個(gè)別可持續(xù)走產(chǎn)后1月以上；在將發(fā)生黃值的前后，患者尿色變深，糞便色變淺。其他癥狀：發(fā)生嘔吐、乏力、胃納不佳等癥狀者極少。,臨床表現(xiàn),體征：四肢皮膚可見抓痕；20％-50％患者在瘙癢

4、發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，于分娩后數(shù)日消退。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血清膽酸測(cè)定：膽汁中的膽酸主要是甘膽酸（CG）及?；撬?，其比值為3：1，臨床上常檢測(cè)血清CG值了解血中膽酸水平，ICP患者血CG濃度在30周時(shí)突然升高至2-2.5umol/L,,可達(dá)正常水平100倍左右，并持續(xù)至產(chǎn)后下降，5-8周后恢復(fù)正常。2、肝功能測(cè)定：大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶輕至中度升高，為正常水平的2-10倍。

5、3、病理檢查：電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細(xì)膽管擴(kuò)張合并微絨毛水腫或消失。,診 斷,標(biāo)準(zhǔn)：①在妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的主要癥狀；②肝功能異常，主要是血清轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高，谷丙及谷草轉(zhuǎn)氨酶大約達(dá)100單位左右，超過200單位以上者較少；③可以伴有輕度黃疸，血清膽紅素約在1．1～5mg/dl；④患者～般情況良好，無明顯嘔吐、食欲不佳、虛弱及其他疾病癥狀；⑤一旦分娩，瘙癢迅速消退，肝功能亦迅速恢復(fù)正常。,鑒別診斷,主要是妊娠合并病毒性肝炎，本

6、病常有消化系統(tǒng)癥狀，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高明顯，病程并不隨妊娠終止而迅速好轉(zhuǎn)或結(jié)束，故區(qū)別該兩病并不困難,治 療,治療目的是緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，注意胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施，以改善妊娠結(jié)局。1、一般處理：適當(dāng)休息，取左側(cè)臥位，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素、能量合劑等，既保肝又可提高胎兒對(duì)缺氧的耐受，定期復(fù)查肝功能、血膽酸了解病情。,治 療,2.常用的藥物有：（1）腺苷蛋氨酸：首選藥

7、物，用量為500-2000mg，靜滴。連用2周后改口服。（2）熊去氧膽酸：用量15mg/（kg．d）分3次口服，共20日，間隔兩周，再用20日。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均有明顯改善。,治療,（3）地塞米松：降低雌激素的產(chǎn)生減輕膽汁淤積；能促進(jìn)胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征；一般用量為12mg，連用7日（4）苯巴比妥：此藥可誘導(dǎo)酶活性和產(chǎn)生細(xì)胞素P450，從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀，但生化參數(shù)變化不明顯，用量每次0.03g，每日

8、3次，連用2-3周。,治 療,3、產(chǎn)科處理（1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：從孕34周開始每周行NST實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。NST基線胎心率變異消失作為預(yù)測(cè)ICP胎兒缺氧的指標(biāo)。,治 療,（2）實(shí)時(shí)終止妊娠;孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周；無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩加重胎兒缺氧，甚至死亡。,預(yù)后,1.早產(chǎn)2.胎兒窘迫3.產(chǎn)后出血4