【膽知識】膽石癥的護理查房

1、膽 石 癥,,2019年3月護理查房,,定義,膽石癥(gallstones)或(choleliths)， 指發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病?！?近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結構發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生了改變。膽囊結石的發(fā)病率高于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結石以城市高于農村，膽管結石則為農村高于城市。,壺腹部嵌頓結石,,分類,按結石成分:膽固醇結

2、石膽色素結石（1）黑色膽色素結石（2）棕色膽色素結石混合型結石其中以膽固醇結石最為多見。,,分類,按部位分:膽囊結石肝外膽管結石肝內膽管結石,壺腹部嵌頓結石,,病因,膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。 ★膽道梗阻 ★膽囊功能異常 ★膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 ★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結石的形成有關。,,機制,

3、◆代謝異常→膽汁理化性狀的改變→膽色素或膽固醇析出→結石◆膽道梗阻→膽汁淤滯→膽汁中水分被過多吸收→膽汁過度濃縮→膽色素或膽固醇析出→結石◆細菌感染→膽汁中的脂質被水解→結合膽紅素轉為游離膽紅素→游離膽紅素與鈣結合→結石◆膽管異物（細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等）→結石的核心→結石,,臨床表現(xiàn),膽囊結石：＊癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡

4、心嘔吐、畏食等，病情重者還會有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。 約30%的膽囊結石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結石稱為靜止性結石。,,臨床表現(xiàn),肝外膽管結石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等?！鬋harcot（夏柯）三聯(lián)癥：

5、 1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。 2.寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達39-40℃，呈弛張熱。 3.黃疸：結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血?！?當結石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥： Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經系統(tǒng)受抑制。肝內膽管結石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。但單純性肝內膽管結石可無癥狀或肝區(qū)

6、和患側胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時除有Charcot （夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發(fā)作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。,,診 斷,主要依據膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。,,輔助檢查,1、B超檢查可顯示膽囊內結石、膽管內結石影，近端擴張。2、口服膽囊造影可見膽囊內充盈缺損。3、實驗室檢查 合并感染時可有血白細胞計數及中性粒細胞比例升高，肝

7、細胞損害時，血清轉氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。4、其他檢查 必要時可行經皮行肝膽管穿刺造影（PTC）、經十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、CT及MRI檢查，了解結石部位、數量、大小和膽管梗阻的部位等。,,膽石癥的治療,膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復發(fā)消除結石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效

8、，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療 非手術療主要適應證 ①初次發(fā)作的青年患者； ②經非手術治療癥狀迅速緩解者； ③臨床癥狀不典型者； ④發(fā)病已逾3天，無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消退者。,,膽石癥的治療,手術療法適應癥 ①長期反復發(fā)生的梗阻和黃疸，經非手術療法治療無效②X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結石嵌頓③膽結石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者④膽囊造影時膽囊不顯影⑤病程超過5年，年齡

9、在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊,,非手術療法,1.臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應禁食脂肪類食物，而采用高糖流質飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴重病例除禁食外，應插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4.遵囑應用

10、抗生素、護肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療6.降溫、止癢等7.經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)8.溶石藥物治療9.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術,,手術治療法,1.切除膽囊是治療膽囊結石的首選方法，根據病情選擇經腹或腹腔鏡作膽囊切除術。2.肝外膽管結石常用的手術方法： （1）膽總管切開取石加T管引流術 （2）膽腸吻合術 （3）Oddi括約肌成形術 （4）經內鏡Oddi括約肌切開取石術3.肝內膽管結石常用手

11、術方法： （1）高位膽管切開取石 （2）去除肝內病灶 （3）膽腸內引流,,簡要病史,患者，XXX，男，69歲，以“右上腹痛2天”為主述于2012年2月16日步行入院，診斷為膽石癥伴感染。緣于入院前2天于飽餐后出現(xiàn)右上腹絞痛，呈陣發(fā)性，無向他處放射，彎腰體位可稍減輕疼痛，無畏冷發(fā)熱厭油嘔吐等癥狀，無皮膚粘膜黃染尿黃等。急就診我院消化內科，門診查血常規(guī)；白細胞12.2×109/L，中性86.51﹪，肝功能：總膽紅素28

12、.9μmol/L ，結合膽紅素7.2μmol/L，谷丙轉氨酶148IU/L ，草轉谷氨酶340IU/L ，上腹部CT報告：膽總管下段及十二指腸乳頭處可能結石，膽囊頸部結石，診斷“膽石癥”于噻嗎靈奧硝唑靜滴，諾仕帕口服后癥狀緩解。今為進一步診治擬“膽石癥”收治入院。發(fā)病以來精神食欲睡眠尚可，大小便正常?；颊哂懈哐獕?0年，長期服用絡活喜降壓，血壓控制較好。患Ⅱ型糖尿病10余年，長期服用格華止．拜糖平控制血糖，血糖控制較好。入院體檢：T36

13、.3℃.P70次/min.BP125/65mmHg,入院后遵囑于Ⅱ級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，并于絡活喜降壓，格華止．拜糖平控制血糖，噻嗎靈抗炎，諾仕帕解痙鎮(zhèn)痛，天興保肝等對癥治療。27/2癥狀緩解，遵囑給予辦理出院。,,輔助檢查,17/2： 血常規(guī)：白細胞正常，中性粒細胞正常17/2： B超：輕度脂肪肝、膽總管未見擴張及結石影、慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結石（最大為0.6cm）、雙腎多發(fā)結石17/2： 生化：總膽紅素2

14、7μmol/L、谷丙轉氨酶465IU/L、谷草轉谷氨127IU/L 23/2 ： 肝功：總膽紅素正常、谷丙轉氨酶131IU/L、谷草轉谷氨47IU/L,,護理計劃,16/2： p1：疼痛 與膽囊結石伴感染有關。護理目標：右上腹絞痛減輕或緩解護理措施：﹙1﹚觀察生命征的變化。﹙2﹚評估疼痛的部位、性質、持續(xù)時間、誘因等。﹙3﹚理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位 。指導患者采用放松術來緩解疼痛的方

15、法：如深呼吸，轉移注意力。 ﹙5﹚合理飲食，根據病情指導病人進食清淡飲食。﹙6﹚遵囑于解痙鎮(zhèn)痛藥：諾仕帕口服。18/2：右上腹絞痛緩解,,護理計劃,16/2： P2：知識缺乏：缺乏膽石癥的相關知識。護理目標：患者1周內能了解本疾病的相關知識，能積極配合醫(yī)療護理工作。護理措施：﹙1﹚評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康教育。﹙2﹚介紹膽石癥的相關知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關

16、知識，更好地配合治療和護理。 ﹙3﹚指導病人合理飲食：宜進低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物 。17/2：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護理工作。,,護理計劃,16/2：P3：焦慮與恐懼 與擔心疾病預后有關。護理目標：患者的焦慮減輕。護理措施：（1）鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心。（2）向病人講解醫(yī)

17、院的環(huán)境和病房的管理，及時與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療（3）告知病人疾病相關知識。（4）鼓勵患者積極提出問題并予及時解決。16/2 患者焦慮減輕。,,出院指導,1、指導用藥:按時按量吃藥，不能隨意增減量，也不能隨意停藥。2、平時注意休息及鍛煉，避免感冒，適當參加戶外活動 。3、若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹帳應及時就診、出現(xiàn)黃疸等不適，應及時來醫(yī)院就診。4、遵醫(yī)囑定期復查，結石有增大，應擇期手術。,,健康宣教,1、介紹病房環(huán)境

18、，住院規(guī)章制度、分管醫(yī)生及護士,以幫助病人盡快適應環(huán)境及角色變化，對醫(yī)護人員產生信賴感。2、向病人介紹有關本病知識，并解釋所采取的治療措施，消除其顧慮。3、合理飲食，宜進清淡、易消化、低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩等高脂食物。限制煙酒，應少量多餐、細嚼慢咽。4、以平常心對待疾病，保持心情舒暢，避免情緒激動，可減少膽囊炎的發(fā)作。5、向病人詳細介紹做各項輔助檢查的意義，如：各種血、尿、便、B超、CT、膽囊造影、經皮肝穿刺