膽石癥的診斷和治療精選

1、膽石癥的診斷與治療,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院普外科張帆,肝內(nèi)膽管:一(膽總管）、二（左右肝管）、三級（肝內(nèi)，被肝實(shí)質(zhì)所包圍）…… 肝外膽管: 膽總管，直徑<1cm，分為4段 膽囊及膽囊管 膽囊三角(Calot三角) 膽道血管與淋巴 膽道神經(jīng) 生理功能,膽道解剖與生理,膽石癥的分類,,膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石) 膽固醇性 膽色素性 混合性,部位:,分類:,膽石癥的分類,膽石癥的分類,膽固

2、醇性和混合性結(jié)石多見女多于男（“3F”：40歲中年，肥胖，女性）根據(jù)部位不同：膽囊結(jié)石52.8％，膽囊膽總管結(jié)石11％，肝外膽管結(jié)石20.1％，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.1％。,膽囊的生理功能,儲存膽汁 濃縮膽汁 輸送膽汁 緩解膽道壓力（水池作用） 其他,臨床表現(xiàn)和體征,消化不良等胃腸道癥狀：餐后上腹部飽脹不適，噯氣，常被誤診為“胃病”。膽絞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴惡心嘔吐。 Mirizzi 綜合癥膽

3、囊積液,發(fā)病原因及研究現(xiàn)狀,膽囊結(jié)石是外科臨床的常見病、 多發(fā)病， 且隨著人口年齡增長、 人們生活節(jié)奏的加快及生活水平的提高， 其發(fā)病率呈上升趨勢?，F(xiàn)在我國成年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率大概10%， 中年婦女甚至高達(dá)15%， 其中70%以上的膽囊結(jié)石屬膽固醇類結(jié)石。,膽囊結(jié)石的發(fā)病原因,膽囊結(jié)石的轉(zhuǎn)歸,無癥狀，終身無致病膽源性胰腺炎速發(fā)性膽囊管結(jié)石膽囊癌變,膽囊結(jié)石的診斷,B超CT MRI膽囊造影,膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石的

4、治療決策,膽囊癌是膽囊結(jié)石最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，結(jié)石巨大 美洲印第安人 瓷化膽囊 胰膽管合流異常均被認(rèn)為是膽囊癌的高危因素。懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀均應(yīng)該預(yù)防性切除膽囊。,2011版專家建議,無癥狀和癥狀輕微的膽囊結(jié)石患者不要常規(guī)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。膽囊結(jié)石癥狀明顯影響工作生活或者既往有膽絞痛 膽囊炎 膽源性胰腺炎等發(fā)作的患者應(yīng)擇期實(shí)施膽囊切除術(shù)。,2011版專家建議,藥物溶石治療 排石治療 體外震波碎石治療

5、的治愈效率低，而且有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的副作用，目前不建議臨床使用。,膽囊結(jié)石的治療,無癥狀膽囊結(jié)石的治療問題：有爭議 膽囊切除(OC，MC，LC),腹腔鏡膽囊切除術(shù)LaparoscopicCholecystectomy (LC),一般情況下90％的膽囊結(jié)石患者可以采用LC禁忌癥：惡性腫瘤，腹腔廣泛粘連，嚴(yán)重 酸中毒，妊娠，凝血障礙，重要器官功能不全。,腹腔鏡膽囊切除術(shù),,,腹腔鏡膽囊切除術(shù),切除標(biāo)本及結(jié)石（2011，1，

6、3）,膽道疾病-膽管結(jié)石,原發(fā)性與繼發(fā)性 肝外與肝內(nèi),分類:,膽道疾病-肝外膽管結(jié)石,病理:梗阻 繼發(fā)感染 梗阻性化膿性膽管炎，肝膿腫，胰腺炎(急，慢) 臨床表現(xiàn):腹痛，發(fā)熱，黃疸(Charcot 三聯(lián)癥) 體檢:劍突下，右上腹壓痛，腫大膽囊。 實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝功能、B超等 鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.,,,膽道疾病-肝外膽管結(jié)石的治療,手術(shù)原則:取盡結(jié)石，解除狹窄，通暢引流 方法:

7、膽總管探查引流:適應(yīng)癥，“T”管放置和拔除的指征。 膽腸吻合:適應(yīng)癥及方法(Roux-y)。 Oddi’s擴(kuò)約肌成形及EST。,膽道疾病-肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis),病因病理:感染，狹窄，膽汁代謝異常 臨床表現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相似，可無黃疸， 病史長者易合并膽管細(xì)胞癌。 治療:手術(shù)原則同肝外膽管結(jié)石。 HCJ(高位膽管空腸Roux-y吻合)，肝葉切除 殘余結(jié)石反復(fù)膽道鏡取石。,膽總管下端結(jié)石和

8、左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石,左肝外葉切除、膽道鏡取石,左肝外葉切除,膽道疾病-膽道感染,急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷。 病因:細(xì)菌感染，其他因素。 病理:單純性，化膿性，壞疽性。 鑒別診斷:消化道穿孔，急性胰腺炎，高位 闌尾炎。 治療:保守，手術(shù):切除，切開。 急癥手術(shù)指征:保守?zé)o效，膽囊明顯大，張力 高，WBC>18000/mm3，結(jié)石嵌頓，穿孔。,膽道疾病-膽道感染,急性非結(jié)石性膽囊炎病因:不明

9、，危重病人，長期TPN，感染病人病理:與結(jié)石性相同，但壞死穿孔率高.診斷:易誤診治療:,切除 造瘺,手術(shù),,膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎,Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSCAcute Cholangitis of Severe type-ACST（1983年，重慶膽石研究會議）二者含義相同 病因病理:結(jié)石，蛔蟲，腫瘤。,肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥,,,膽囊蛔蟲癥,

10、膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎,梗阻 膽汁中細(xì)菌繁殖 膽管上皮炎癥潰瘍 肝細(xì)胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫 膽汁血液返流 全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS) 多器官功能不全或衰竭,細(xì)菌、膽鹽入血,病理：,常見菌：,G-(大腸肝菌、克雷伯菌、

11、變形、假單孢） G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染,,,,,,,膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎,Charcot 三聯(lián)癥Charcot 五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥) （+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）,臨床表現(xiàn)：,WBC Plate LF受損 酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損,實(shí)驗(yàn)室檢查：,,,膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎,原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法： 非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激