2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、,膽石癥 楚方圓,1,膽石癥,概述膽石癥是常見病, 多發(fā)病,占自然人群10%(發(fā)病率)1981年以前,膽管結(jié)石>膽囊結(jié)石.1983-85年 膽囊結(jié)石>膽管結(jié)石 膽石癥是包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石,隨著生活水平的提高,飲食習(xí)慣的改變和衛(wèi)生條件的改善,膽石癥已由膽

2、管內(nèi)的膽色素結(jié)石為主轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩业哪懝檀冀Y(jié)石為主。,2,膽管結(jié)石,概述: 原發(fā)性膽管結(jié)石(膽管內(nèi)形成結(jié)石)---膽色素結(jié)石、混合結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石(由膽囊排入)---膽固醇結(jié)石 部位:肝外膽管---多位于膽總管下端肝內(nèi)膽管---廣泛分布肝兩葉膽管,局限某葉膽管,以左外葉、右后葉為多見,3,膽囊的功能,膽囊的生理功能:1.濃縮和儲(chǔ)存膽汁2.排出膽汁3.分泌功能:每日分泌粘液性物質(zhì)保護(hù)粘膜,4,,5,膽石對(duì)機(jī)體的影響,膽

3、囊積液(白膽汁),膽囊萎縮膽囊結(jié)石 → 急性膽囊炎 →膽囊化膿、壞疽 ↓ 穿孔→膽汁性腹膜炎繼發(fā)性膽管結(jié)石→ 膽管炎→梗阻性化膿性膽管炎 ↓胰腺炎,,,6,膽石癥分類,1)膽固

4、醇結(jié)石:以膽固醇為主,含量占80%以上 顏色:白黃、灰黃、黃色 大小:大小不一,小者如沙粒,大者達(dá)數(shù)米 形狀:呈多面體、圓形或橢圓形 質(zhì)地:質(zhì)硬、表面多光滑或呈不平顆粒狀,剖面呈 放射狀紋理。X線檢查多不顯影,7,8,膽石癥分類,2) 膽色素結(jié)石:含膽色素為主 顏色:棕黑色、棕褐色 大?。捍笮〔灰?形狀:粒狀、長條狀、鑄管形、形似泥砂黑結(jié)石:黑色膽色素多聚體,各種鈣鹽,粘液糖

5、 蛋白 顏色:黑色、棕黑色 形狀:圓球狀 大小:不一,9,,10,膽石癥分類,3)混合性結(jié)石:膽色素、膽固醇、 鈣鹽剖面呈層狀,中心呈放射狀,外周呈層狀X線檢查??娠@影成分比例的不同,形狀和顏色也不相同,11,膽囊結(jié)石,概述:膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見于成人,女性常見,男女之比約1:3年齡增大性別差異減少,50歲時(shí)男女之比1:1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等,12

6、,膽石成因,1) 代謝紊亂 膽固醇 膽汁酸(鹽) 膽色素 磷脂酰膽堿 膽固醇分子10:60-70分子---膽汁酸 20-30分子---磷脂酰膽堿 膽鹽與磷脂酰膽堿2-3:1時(shí)膽固醇溶解度最大球泡:磷脂酰膽堿與膽固醇等同比例組成--- 膽固醇磷脂泡球泡 >微粒10-20倍---70-80%膽固醇膽鹽濃度增加—球泡減少—40mmol/L膽鹽—球泡消失2)促成核因子:分泌

7、大量粘液糖蛋白,促使成核3)膽囊收縮能力減低:膽汁淤滯,膽汁變稠,排出遲緩,13,臨床表現(xiàn),(1)腹痛:部位:右上腹、劍下 疼痛性質(zhì):絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性,伴有陣 發(fā)性加劇,向右側(cè)肩背部放射 消化道癥狀:惡心、嘔吐(2) 寒戰(zhàn)高熱:膽管內(nèi)壓升高,細(xì)菌及毒素入毛細(xì)血管,入肝竇及肝靜脈,進(jìn)入體循環(huán)—全身感染,當(dāng)病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱—為弛張熱(39-40ºC)(3)

8、黃疸:膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸,14,發(fā)病機(jī)理,(1)膽道梗阻:常見原因,膽道蛔蟲、膽道狹(2)膽道感染:大腸桿菌,可使可溶性膽紅素變成非可溶性膽紅素,發(fā)生沉淀,即膽道結(jié)石ß-葡萄糖醛酸酶(大腸桿菌)水解葡萄糖醛酸膽紅素(溶于水)—非結(jié)合性膽紅素(不溶于水)+鈣—膽紅素鈣膽管壓力增高—膿性膽汁(細(xì)菌和毒素)—毛細(xì)膽道逆流入血—膿毒癥(3)膽管壁糜爛、潰破—肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管瘺—致膽道大出血,15,發(fā)病機(jī)理,(4)梗阻并感染

9、:引起肝細(xì)胞損害—肝細(xì)胞壞死,膽源性肝膿腫、膽管炎反復(fù)出現(xiàn)—膽汁性肝硬化(5)膽石嵌頓膽總管壺腹部:急性、慢性胰腺炎—膽汁性胰腺炎,16,B超(首選)→禁食8h,前1晚清淡飲食經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)磁共振成像(MRI)術(shù)中術(shù)后膽管造影放射性核素顯像選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查,膽道疾病實(shí)驗(yàn)室檢查,17,診斷,有典型Charcot 三聯(lián)癥,可診斷 鑒別診

10、斷:腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌與胰頭癌病史、體檢、結(jié)合影像學(xué)檢查可確診;B超:膽囊結(jié)石正確率96%以上;口服膽囊造影:膽囊內(nèi)顯示充盈缺損;CT、MRI、腹平片,18,治療,肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主 手術(shù)原則:盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶保持膽汁引流通暢,19,治療,膽囊切除—首選效果確切 適應(yīng)癥:膽囊結(jié)石有癥狀或有并發(fā)癥;無癥狀結(jié)石可隨訪觀察,有下列情況應(yīng)手術(shù):口服膽囊造影不顯影結(jié)石直徑>2

11、-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障礙者,20,治療,2.膽總管切開取石加T管引流術(shù) 單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變;膽囊有結(jié)石和膽囊炎—可切除膽囊 有條件,術(shù)中膽道造影、B超、纖維膽道鏡可減少結(jié)石殘留。,21,治療,3、膽腸吻合術(shù)膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm,下端有炎性狹窄等梗阻性病變,難以用手術(shù)解決;上端膽管無狹窄結(jié)石呈泥砂樣不易取盡,應(yīng)切除膽囊C Oddi括約肌成型術(shù):適應(yīng)

12、癥同膽腸吻合術(shù)膽總管擴(kuò)張程度輕,狹窄僅位于乳頭部,22,治療,4、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) 膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄 禁忌已行Billroth II式胃腸吻合有出血傾向,凝血功能障礙者近期有胰腺炎發(fā)生乳頭區(qū)及附近有十二指腸息室膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過5個(gè),結(jié)石大于1cm或狹窄段過長者,23,治療,非手術(shù)治療方法 體外震波石:并發(fā)癥發(fā)生率高,效果差,現(xiàn)基本廢棄不用 溶石:鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸

13、 副作用:肝毒性、反應(yīng)大(惡心、嘔吐)服藥時(shí)間長、價(jià)格貴、停藥后易復(fù)發(fā),24,術(shù)前準(zhǔn)備,按外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。 給予低脂飲食,無刺激性食物,如酒類??垢腥揪S持,維持水電解質(zhì)失衡。 腹部癥狀、體征變化:觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)的時(shí)間,注意黃疸及腹膜刺激征的變化,觀察有無胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生。黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢,溫水擦浴。,25,術(shù)后護(hù)理,按外科一般術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 觀察生命體

14、征的變化。 有黃疽者,術(shù)后繼續(xù)使用維生素K,觀察鼻腔、口腔、切口及引流管有無出血,全身皮 膚瘙癢者可用乙醇棉球輕擦,局部忌抓、忌燙水、肥皂水擦洗,防止皮膚出血及感染。 注意翻身及皮膚護(hù)理,防止發(fā)生褥瘡。 飲食 恢復(fù)胃腸道功能后給予流質(zhì),5d后給予低脂半流質(zhì),以后逐漸軟食及低脂膳食。 拆線后2天即可淋浴。要提醒患者的是,術(shù)后會(huì)有輕微腹瀉現(xiàn)象,這是很正常的,而且會(huì)引起每天1至3次大便,此種解便頻率會(huì)在數(shù)周或數(shù)月后減少。,

15、26,膽道T管引流注意事項(xiàng),手術(shù)中應(yīng)將T管妥善固定,防止受壓、扭曲、脫落觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì),有無沉淀物正常成人每日引流量800-1200ml,呈黃綠色,清亮無沉渣,有一定粘性,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量為300-500ml恢復(fù)進(jìn)食后每日可有600-700ml,以后逐漸恢復(fù)每日200-400ml,大于此量膽道下端有梗阻膽汁正常,應(yīng)逐日減少,手術(shù)后10天,先試行夾管2-3天,無癥狀造影后如通暢可拔管,27,膽道T管引流注意事項(xiàng),拔T

16、管注意事項(xiàng)拔管前應(yīng)常規(guī)造影造影后T管開放24小時(shí)硅膠管盡量不做T管使用長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良,老年人或一般情況差,應(yīng)推遲拔管時(shí)間拔管切忌粗暴有殘留結(jié)石,保留T管6-8周,纖維膽道鏡取石,28,健康指導(dǎo),忌進(jìn)高脂、油膩食物,如感上腹部飽脹、消化不良者,服消炎利膽片、多酶片等。 勿暴飲暴食、忌煙酒等刺激性食物。 如大便不成形或腹瀉者,注意調(diào)整飲食,一般術(shù)后1個(gè)月此癥狀會(huì)慢慢消失。 全休1個(gè)月,一般3個(gè)月后恢復(fù)正

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