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1、中區(qū)手術(shù)室 xx,膽石癥的相關(guān)知識(shí),,目錄,,,,,,,,,各種膽石癥及其處理,膽道解剖,概述,生理功能及膽石分類,,概述:,膽石癥(cholelithiasis)包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石,是常見病和多發(fā)病。隨著人民生活水平的提高,我國(guó)膽石癥的發(fā)病情況發(fā)生了很大的變化。,,膽道解剖,肝外膽道系統(tǒng):,,①左右肝管肝外部分 ②肝總管 ③膽總管,直徑<
2、1cm,分為4段 ④膽囊及膽囊管肝內(nèi)膽道系統(tǒng):一級(jí)肝管肝內(nèi)部分、二、三級(jí)肝管,,,,肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管,繼而匯集成小葉間膽管,肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。,,膽囊三角,,膽囊三角(Calot 三角)是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過,是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。,,膽囊管由膽囊頸延伸而成,長(zhǎng)2~3cm,直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁,但常有變異。了
3、解這些變異,對(duì)手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義,,膽囊動(dòng)脈正常時(shí)源自肝右動(dòng)脈(約占85%),也存在多種變異。,,,,,,80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合,膨大形成膽胰壺腹,亦稱乏特(Vater)壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約肌),末端通常開口于十二指腸大乳頭。,,,生 理 功 能,膽汁分泌:800-1200ml/日膽汁功能:乳化脂肪,抑制內(nèi)毒素,刺激腸蠕動(dòng),中和胃酸分泌調(diào)節(jié):神經(jīng)內(nèi)分泌膽汁代謝:膽汁酸、膽固醇、膽色
4、素、磷脂酰膽堿腸肝循環(huán),,膽石分類:,膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi),呈白黃、灰黃或黃色,形狀和大小不一。膽色素結(jié)石:分為兩種,一種是無(wú)膽汁酸、無(wú)細(xì)菌、質(zhì)硬的黑色膽色素結(jié)石;另一種為有膽汁酸、有細(xì)菌、質(zhì)軟易碎的棕色膽色素結(jié)石?;旌闲越Y(jié)石:有膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。,,,,,一、膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石主要見于成年人,發(fā)病率在40
5、歲以后隨著年齡增長(zhǎng)而增高,女性多于男性。,,臨床表現(xiàn):,大多數(shù)病人可無(wú)癥狀,僅在體格檢查、手術(shù)和尸體解剖時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),稱為靜止性膽囊結(jié)石。 1.膽絞痛:典型的發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí),由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮,結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部,膽囊排空受阻,膽囊內(nèi)壓力升高,膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部,呈陣發(fā)性,或者持續(xù)疼痛陳發(fā)性加劇,伴右肩背部放射痛。,,,2.上腹隱痛:僅在進(jìn)食過多、
6、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好的時(shí)候感到上腹隱痛或右上腹隱痛,常被誤診為“胃病”。3.膽囊積液:膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí),膽囊粘膜吸收膽汁中的膽色素,并分泌粘液性物質(zhì),導(dǎo)致膽囊積液。積液呈透明無(wú)色,稱為白膽汁。4.其他,,,5.Mirizzi綜合征:主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎,明顯的梗阻性黃疸。,,診斷:,臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù),影像學(xué)檢查可確診。首選B超檢查,其診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100
7、%??诜懩以煊癈T或MRI,,治療:,1.有癥狀和/或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石,首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy)。,,腹腔鏡膽囊切除術(shù),,,洗手用物準(zhǔn)備,器械及敷料:腹腔鏡膽囊、腹腔鏡器械盒、(大)小施夾鉗、(針持)基礎(chǔ)包、剖腹包、手術(shù)衣、持物鉗、褡褳一次性用物:手套、吸引器管、CO2管、5ML注射器、保護(hù)套、腹腔針、7#線、敷貼等特殊耗材:一次性創(chuàng)克、HAMOLOCK夾、魚鉤線或膠水等
8、,,,,,,,,,,,,2.無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需要積極的手術(shù)治療,可觀察和隨診,但下列情況應(yīng)考慮手術(shù): ①結(jié)石直徑≧3cm ②合并需要開腹的手術(shù) ③伴有膽囊息肉﹥1cm ④膽囊壁增厚 ⑤膽囊壁鈣化互或瓷性膽囊 ⑥兒童膽囊結(jié)石 ⑦合并糖尿病 ⑧有心肺功能障礙 ⑨邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人
9、員 ⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上,,,行膽囊切除時(shí),有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù): ①術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查證實(shí) 或高度懷疑膽總管梗阻。 ②術(shù)中證實(shí)膽總管有病變。 ③膽囊結(jié)石小,有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。,,二、肝外膽管結(jié)石,病因病理: 分為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi),多為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石。原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素結(jié)石或混
10、合性結(jié)石,形成誘因有:膽道感染、膽道梗阻及膽道異物。,,,肝外膽管結(jié)石引起的病理改變: ①急性和慢性膽管炎 ②全身感染 ③肝損害 ④膽源性胰腺炎,,臨床表現(xiàn):,1.腹痛:發(fā)生在劍突下或右上腹,多為絞痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,可向右肩背部放射,常伴惡心、嘔吐。 2.寒戰(zhàn)高熱 :膽管梗阻繼發(fā)膽管炎,膽管粘膜水腫,加重梗阻致膽管內(nèi)壓力升高,細(xì)菌及毒素逆行經(jīng)毛
11、細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈,再進(jìn)入體循環(huán) 全身性感染。 3.黃疸:膽管梗阻以后可出現(xiàn)黃疸,其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無(wú)并發(fā)感染。,,影像學(xué)檢查:,1.B超:能發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確大小和部位,首選。 2.EUS:內(nèi)鏡超聲對(duì)膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石的診斷有重要價(jià)值。 3.MRCP:無(wú)損傷的檢查方法,可以發(fā)現(xiàn)膽管梗阻的部位。 4.PTC及ERCP:有創(chuàng)檢查,能清楚的顯示結(jié)石及部位,可誘發(fā)膽管炎及急性胰腺炎和導(dǎo)致出血
12、、膽漏等并發(fā)癥。 5.CT,,治療:,1.非手術(shù)治療:也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備治療。 ①應(yīng)用抗生素 ②解痙 ③利膽 ④糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 ⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)充維生素 ⑥護(hù)肝及糾正凝血功能異常的治療,,2.手術(shù)治療:,⑴膽總管切開取石、T管引流術(shù):可采用開腹或腹腔鏡手術(shù)。適用于單純膽總管結(jié)石,膽管上、下端通暢,無(wú)狹窄或其它病變者。 ⑵膽腸吻合術(shù):因該術(shù)式廢棄了Oddi括約肌的功能,使用逐漸
13、減少,僅適用于:①膽總管遠(yuǎn)端炎癥狹窄造成的梗阻無(wú)法解除,膽總管擴(kuò)張②膽胰匯合部異常,胰液直接流入膽管③膽管因病變而部分切除無(wú)法在吻合。(3)膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡檢查、T型管引流,,,,膽管空腸Roux-en-Y吻合,,洗手及用物準(zhǔn)備,器械及敷料:胃包、膽囊零件、荷包鉗、上腹部拉鉤、(肝血管零件、肝零件備用)基礎(chǔ)包、剖腹包、手術(shù)衣、盆、持物鉗、燈把手(超聲刀、膽道鏡、膽道取石鉗)一次性用物:手套、電刀、長(zhǎng)刀頭、吸引器管、吸
14、引器頭、剖腹針、1、4、7#線、帶袋護(hù)皮膜、5ML注射器、20ML注射器2個(gè)、14或16#橡膠紅引流管、敷貼等特殊耗材:切口保護(hù)器、3-0可吸收線、4-0、5-0滑線、吻合器、閉合器、荷包線、止血材料、關(guān)腹線、訂皮機(jī)、T形管、取石拉網(wǎng)等,,膽道鏡使用,,,,三、肝內(nèi)膽管結(jié)石,病因病理: 肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石,是我國(guó)常見而難治的膽道疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜,主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停滯、膽管解剖變異
15、、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。其病理改變有:①肝膽管梗阻②肝內(nèi)膽管炎③肝膽管癌,,臨床表現(xiàn):,①可多年無(wú)癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。 ②絕大多數(shù)病人以急性膽管炎就診,主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛。 ③嚴(yán)重者出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒癥或感染性休克。 ④反復(fù)膽管炎可導(dǎo)致多發(fā)的肝膿腫。 ⑤長(zhǎng)期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化,表現(xiàn)為黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭。,,實(shí)驗(yàn)室檢查:,急性膽管炎時(shí)白細(xì)胞升高,分類中性粒細(xì)胞增高并
16、左移,肝功能酶學(xué)檢查異常。糖類抗原(CA19-9)或CEA明顯升高應(yīng)高度懷疑癌變。,,診斷:,對(duì)反復(fù)腹痛、寒戰(zhàn)高熱者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。B超檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石及部位,根據(jù)膽管擴(kuò)張部位可判斷狹窄的位置,但需與肝內(nèi)鈣化灶鑒別。PTC、MRCP、ERCP均能直接觀察膽管樹。CT或MRI對(duì)肝硬化和癌變者有重要診斷價(jià)值。,,治療:,主要采用手術(shù)治療,原則為盡可能取盡結(jié)石、解除膽道狹窄及梗阻,去除結(jié)石部位和感染灶、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流、防止結(jié)
17、石的復(fù)發(fā)。手術(shù)方法包括: 1.膽管切開取石:是最基本的方法,應(yīng)爭(zhēng)取切開狹窄的部位,沿膽總管向上切開甚至可達(dá)2級(jí)膽管,直視下或通過膽道鏡取石,直至取凈。 2.膽腸吻合術(shù):當(dāng)Oddi括約肌仍有功能時(shí),應(yīng)盡量避免行膽腸吻合術(shù)。治療肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不宜應(yīng)用膽管十二指腸吻合,而多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合。,,,膽腸吻合的適應(yīng)癥:①膽管狹窄充分切開后整形、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并肝內(nèi)膽管結(jié)石不能取盡。②Oddi括約肌功能喪失,肝內(nèi)膽管結(jié)
18、石伴擴(kuò)張、無(wú)狹窄者。③囊性擴(kuò)張并結(jié)石的膽總管或肝總管切開切除后。④未建立皮下空腸盲襻,術(shù)后再反復(fù)治療膽管結(jié)石及其它膽道病變者。⑤膽總管十二指腸吻合后,因腸液或食物返流反復(fù)發(fā)作膽管炎者。,,,3.肝切除術(shù): 肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染,可引局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失。切除病變部分的肝是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的積極方法。其適應(yīng)癥有:①肝區(qū)域性的結(jié)石合并纖維化、萎縮、膿腫、膽瘺②難以取盡的肝葉、肝段結(jié)石并膽管擴(kuò)張③不易手術(shù)的高位
19、膽管狹窄伴有近端膽管結(jié)石④局限于一側(cè)的肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張⑤局限性的結(jié)石合并膽管出血⑥結(jié)石合并癌變的膽管,,洗手及用物準(zhǔn)備,器械及敷料:胃包、膽囊零件、肝零件、上腹部拉鉤、(肝血管零件、荷包鉗備用)基礎(chǔ)包、剖腹包、手術(shù)衣、盆、持物鉗、燈把手(超聲刀、膽道鏡、膽道取石鉗)一次性用物:手套、電刀、長(zhǎng)刀頭、吸引器管、吸引器頭、剖腹針、1、4、7#線、帶袋護(hù)皮膜、5ML注射器、20ML注射器2個(gè)、14或16#橡膠紅引流管、阻斷帶、敷貼等特殊耗材
20、:切口保護(hù)器、3-0可吸收線、4-0、5-0滑線、吻合器、閉合器、荷包線、止血材料、關(guān)腹線、訂皮機(jī)、T形管、取石拉網(wǎng)等,,,左肝外葉切,,,4.術(shù)中的輔助措施: 為取盡結(jié)石,術(shù)中可應(yīng)用膽道造影、B超等檢查以確定結(jié)石的數(shù)量和部位,膽道鏡還可行術(shù)中取石,也可用碎石器械行術(shù)中碎石治療。5.殘留結(jié)石的處理:肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留較常見,約有20%-40%。治療措施主要有:術(shù)后經(jīng)引流管竇道膽道鏡取石;激光、超聲、微爆破碎石;經(jīng)引流
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