膽石癥病人的護理

1、膽石癥病人的護理,常德職業(yè)技術學院護理系,,解剖,了解膽道疾病的病因掌握膽囊炎、膽石癥、急性重癥膽管炎的臨床特點熟悉膽道疾病患者的主要檢查方法及檢查前后護理要點掌握膽道疾病患者的護理要點,知識目標,能力目標,評估病情特殊檢查的準備，觀察檢查后的病情，發(fā)現并及時處理并發(fā)癥術前準備，觀察術后病情，及時發(fā)現并處理并發(fā)癥進行T管護理并對異常情況進行判斷和處理指導膽石癥患者的飲食、休息，對帶管患者進行出院后正常的生活指導,【概念】,

2、膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統的常見病、多發(fā)病。膽囊結石的發(fā)病率高于膽管結石；膽固醇結石多于膽色素結石；女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結石以城市高于農村，膽管結石則是農村高于城市。,【病因】,1、膽道感染：膽汁瘀滯、細菌和寄生蟲入侵2、膽管異物：蟲卵和成蟲尸體，促發(fā)結石形成3、膽道梗阻：引起膽汁瘀滯，膽汁在膽色素的細菌作用下分解為非結合膽紅素，形成膽色素4、代謝因素：脂類代謝異常引起膽汁成分和理化性質，使膽固醇過飽狀態(tài)

3、并析出、沉淀、結晶而形成結石5、膽囊功能異常6、其他因素：如肥胖、妊娠、三高、肝硬化、糖尿病等等,【分類】,按結石成分: 1、膽固醇結石：占結石總數的50%，其中80%在膽囊內。外觀為白黃、灰黃或黃色、質硬，形狀和大小不一，呈多面體、圓形或橢圓形。2、膽色素結石 含膽色素為主，占結石總數的37%，其中75%在膽管內。外觀為棕黑色或棕黑色，大小不一，形狀為粒狀、線條，質地松軟易碎，可有或無核心。3、混合型結石 占結石總數的6

4、%，其中60%在膽囊內。主要是由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合而成。黑結石、碳酸鹽結石、磷酸鹽結石,【分類】,按部位分膽囊結石膽管結石 肝內膽管 肝外膽管,膽道系統的示意圖,【膽囊結石】,無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~50%消化道癥狀膽絞痛：右上腹或劍突下刀割樣疼痛，右肩放射痛膽囊積液：觸及膽囊其他：繼發(fā)性膽管結石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等,,【臨床表現】,五、膽管結石,Charcot三聯征：1、腹

5、痛：右上腹和劍突下陣發(fā)性疼痛2、寒戰(zhàn)高熱：體溫高達39-40℃的弛張熱3、黃疸：膽管堵塞后，膽紅素逆流入血,【臨床表現】,【輔助檢查】,——膽囊結石的治療,膽囊結石主要是以手術治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈結石、解除梗阻，甚至要修補膽管的缺損，通暢膽道引流，避免膽道的損傷。非手術治療是手術治療的術前準備，如禁食、禁飲、使用抗生素、維持水，電解質及酸堿平衡、解痙止痛藥物等對癥處理。對于部分無癥狀的膽囊結石，可試用溶石治療或嚴

6、密觀察病情。,【治療原則】,膽囊結石的治療,,膽囊結石的手術治療,適應癥：1.膽囊結石反復發(fā)作，有臨床癥狀2.嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作3.膽囊炎或膽囊壞疽穿孔4.慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，5.長期炎癥刺激還可導致膽囊癌6.結石充滿膽囊，膽囊已無功能,手術方法,開腹膽囊切除術（OC）腹腔鏡膽囊切除術（LC）小切口保膽取石法 膽囊結石的治療,,LC,是指在電視腹腔鏡窺視下，通

7、過腹壁3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術器插入腹腔行膽囊切除術。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快、瘢痕小缺點：手術費用較高 不能完全代替開腹,,膽囊結石的治療,【治療原則】——肝外膽管結石的治療,1、非手術: +膽道感染——禁飲食、胃腸減壓、解痙止痛、利膽、補液、抗生素，控制后擇期手術； 術后膽管內殘余結石，術后6周經T管瘺道插入膽道鏡取石，或用T管灌注溶石療法2、手術治療：膽總管切開取石術、T管引流術

8、 膽腸吻合術,——肝內膽管結石的治療,1、膽管切開取石術2、膽腸吻合術3、肝切除術4、術中的輔助措施5、殘留結石的處理,【治療原則】,【治療原則】,——急性重癥膽管炎治療邊抗休克邊手術手術：解除膽管梗阻并引流，有效減壓和控制感染挽救生命（膽總管切開減壓取石+沖洗肝內外膽管+吸出膿液+T管引流）抗休克：靜脈輸液+大量抗生素,【護理】,一、護理評估1.健康史：高脂飲食、肥胖、妊娠及服用避孕史膽道系統感染

9、及家簇史蛔蟲病史肝硬化、糖尿病、胃大部分切除史,【護理】,一、護理評估2.身體狀況：——膽囊結石、膽囊炎 靜止性膽囊結石 急性膽囊炎：,,急性膽囊炎,急性膽囊炎（acute cholecystitis)是膽囊發(fā)生急性化學性和細菌性炎癥，95%并發(fā)結石---結石性膽囊炎； 5%膽囊無結石---非結石性膽囊炎 急性結石性膽囊炎 病因：1.膽囊管梗阻：結石阻塞膽囊頸、頸管---

10、直接損傷受壓部位粘膜；膽汁滯留、膽汁濃縮,高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性—溶解細胞膜中脂類—細胞損害—加重粘膜炎癥—壞死 2.細菌感染：多為繼發(fā)（膽道、血液、淋巴）—革蘭氏陰性桿菌[大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、厭氧菌、幽門螺旋桿菌(HP)] 3.其他因素：單純膽囊梗阻---膽囊積水；膽囊梗阻---膽囊腔有胰液、胃液、濃縮膽汁—引起急性炎癥,急性膽囊炎,病理：單純性膽囊炎—膽囊腫大、壓力升高、粘膜充血水腫、滲出增加化膿性膽

11、囊炎—病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴張，漿膜面有纖維素膿性滲出，壁有小膿腫形成，腔內有積膿。壞疽性膽囊炎—膽囊壁張力增高，血管受壓導致供血障礙，引起膽囊缺血壞疽，合并穿孔，底頸部多發(fā)。,急性膽囊炎,慢性膽囊炎—膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化、膽囊粘膜消失 合并癥：膽管炎、胰腺炎、膽囊胃腸瘺、 臨床表現：右上腹絞痛 誘因：飽餐油膩食物、夜間---（體位變化），向右肩、肩岬、背部放射伴隨癥狀：惡心、嘔吐,急

12、性膽囊炎,全身反應：有輕度發(fā)熱；寒戰(zhàn)高熱—病重（有積膿、穿孔、急性膽管炎）；黃疸—10-25%，膽色素通過受損膽囊粘膜進入血循環(huán)；炎癥引起Oddi括約肌痙攣，合并膽總管結石 體檢：右上腹不同程度，不同范圍壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎,急性膽囊炎,實驗室檢查：85%WBC升高（12-15×109L；血清轉氨酶高；AKP；1/2血清膽紅素升高；1/3血清淀粉酶升高 影像學檢查；

13、 B超：膽囊增大、壁增厚，有雙邊征，膽囊內結石光團；99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性水平100%。,急性膽囊炎,診斷及鑒別診斷：典型臨床表現，結合實驗室，影像學檢查，診斷一般無困難鑒別：胃十二指腸潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結腸肝曲癌，息室穿孔，右側肺炎、胸膜炎，肝炎,急性膽囊炎,治療 最終治療是手術治療非手術治療:禁食、輸液、糾正水電解質及酸堿代謝失調，全身

14、支持治療；抗生素；解痙、止痛、維生素K；注意處理器質性疾病，心肺腎糖尿病等手術治療 1 手術時機選擇：急癥發(fā)病48-72小時以內者；經非手術治療無效病重者；,急性膽囊炎,膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎；老年體弱高危者，病人處于最佳狀態(tài) 2 手術方法選擇：膽囊切除膽囊造口術---高危病人，局部炎癥、水腫、粘連重，解剖關系不清3個月后病情穩(wěn)定，再行膽囊切除,急性膽囊炎,【護理】,一、護

15、理評估2.身體狀況：——慢性膽囊炎：,,慢性膽囊炎(chronic cholecystitis)是急性膽囊炎反復發(fā)作結果，約70-80%病人合并膽囊結石 病理：膽囊壁有不同程度炎性細胞浸潤，纖維組織增生，囊壁增厚與周圍組織粘連，嚴重者膽囊壁疤痕形成，發(fā)生不同程度萎縮，甚至膽囊僅有拇指頭大小，與肝床緊貼，完全失去功能,慢性膽囊炎,臨床表現：有膽絞痛病史；厭油脂食、腹脹、噯氣；右上腹部、肩背隱痛；右上腹部膽囊區(qū)壓痛、不適；Mu

16、rphy征可陽性 診斷：B超：膽囊縮小，膽囊壁增厚，排出功能減退有結石影 口服膽囊造影：膽囊顯影差，收縮力差,慢性膽囊炎,治療： 合并結石手術切除 未有結石癥狀輕，影像學檢查膽囊無萎縮并有功能者---手術應慎重；老年體弱不能耐受手術治療者---非手術治療（溶石、中西結合治療）,慢性膽囊炎,【護理】,一、護理評估2.身體狀況：——肝外膽管結石：,,急性梗阻性化膿性膽管炎,急性梗阻性化膿性膽管炎(acu

17、te obstructive sppurative cholangitis AOSC) 急性重癥型膽管炎(acute cholangitis Severe type ACST)病因:膽管結石(76.0-80.5%) 膽道蛔蟲(22.6-26.6%) 膽道狹窄(8.7-11.0) 腫瘤、硬化性膽管炎、膽腸吻合術后、T管造影、PTC都可以引起,急性重癥膽管炎,病理：膽管完全性梗阻和管內化膿性感染， 膽

18、管梗阻可是肝內亦可肝外膽道梗阻、膽管內壓升高、膽管擴張、管壁增厚膽管粘膜充血水腫、炎性細胞浸潤、粘膜上皮糜爛、脫落、形成潰瘍。肝充血腫大光鏡下：肝細胞腫脹、變性、匯管區(qū)炎性細胞浸潤，膽小管膽汁淤積，,急性重癥膽管炎,晚期肝細胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可形成多發(fā)性肝膿腫，膽道出血。肝竇擴張，內皮細胞腫脹，內含膽色素、顆粒、血栓。大量細菌和毒素經肝靜脈進入體循環(huán)引起全身化膿性感染，多器官功能損害,急性重癥膽管炎,

19、細菌進入血液與膽道壓力關系：膽道壓力>1.96kpa(20cm H2O)---膽血返流 >2.45 kpa(25cm H2O)---血培養(yǎng)陽性率明顯升高膽道壓力>肝膽汁分泌壓---放射標記的細菌可在血中出現血中細菌：革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌 革蘭氏陽性菌：糞鏈球菌、腸球菌厭氧菌,急性重癥膽管炎,臨床表現:多有膽道病史及膽道手術史 Reyno

20、lds五聯征： Charcot三聯癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）+休克、 中樞神經受抑制表現,急性重癥膽管炎,體格檢查：T 39-40°C，脈快、弱達120次/分，血壓下降，呈急性病容，神志改變，皮下淤斑，全身青紫，發(fā)紺，劍突下右上腹壓痛、腹膜刺激征，肝腫大，叩擊痛，可觸及腫大膽囊。 實驗：WBC 多>20×109/L 中性粒細胞升高，胞漿內可出現中毒顆粒血小板降低，最低（10-20)×109/L，

21、凝血酶原時間延長，肝功能受損，低氧血癥，失水、酸中毒、電解質紊亂,急性重癥膽管炎,影像學檢查：B超實用，床旁可進行，了解膽道梗阻部位，病變性質，肝外膽管擴張情況；CT診斷：有五聯征表現，實驗室，影像學不具備五聯征，但T持續(xù)39°C，P>120次/分，WBC>20×109/L，血小板降低時即應考慮本病,急性重癥膽管炎,治療:原則是緊急手術解除膽道梗阻 1.非手術治療是治療手段，又為術前準備聯合

22、使用足量有效廣譜抗生素糾正水、電解質紊亂恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌注供氧，糾正休克，使用腎上腺皮質激素，維生素，使用血管活性藥物，改善通氣功能,急性重癥膽管炎,對癥治療，降溫，支持療法，吸氧 非手術治療一般控制在6小時以內 2.手術治療：搶救病人生命簡單有效，膽總管切開T管引流，肝內膽管引流通暢；處理肝膿腫；膽囊造口一般不用 3.非手術置管引流 方法：PTCD；經內窺鏡鼻膽管引流術(end

23、oscopic nasobiliary drainage ENAD) 病情無改善，及時手術,急性重癥膽管炎,【護理】,一、護理評估2.身體狀況：——肝內膽管結石：肝區(qū)脹痛，無膽絞痛，無黃疸+感染：三聯征,【護理】,一、護理評估2.身體狀況：——肝外膽管結石：Charcot三聯征：1）腹痛2) 寒戰(zhàn)、高熱 3）黃疸,【護理】,一、護理評估3.輔助檢查：1）實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能、凝血六項、血培養(yǎng)2）

24、特殊檢查B超：診斷膽道疾病的首選方法CT：結石梗阻部位和原因PTC:結石及結石梗阻以上膽管的解剖關系ERCP:鑒別肝內外膽管梗阻的部位和病變的范圍,【護理】,一、護理評估4.心理、社會狀況：——患者焦慮、恐懼、悲觀失望情緒——家屬支持程度（心理、經濟）,【護理】,【護理】,【護理】,四、護理措施1、一般護理休息：急性發(fā)作期臥床休息，舒適體位飲食：低脂、高糖、高維生素易消化飲食；消化道癥狀明顯者：禁飲食、靜脈補液，維持

25、水電解質酸堿平衡、記錄出入量心理護理：傾聽、解說、講解——配合,【護理】,四、護理措施2、用藥護理根據醫(yī)囑用抗生素止痛藥：注意時機、品種（阿托品+哌替啶）， 嗎啡,,【護理】,四、護理措施3、對癥護理疼痛舒適體位傾聽訴說止痛藥應用止癢處理：溫水擦洗，忌燙水、肥皂水搽洗，保持皮膚清潔；外用爐甘石洗劑，忌搔抓；指導穿寬松、棉布衣服，修建指甲，防止感染降溫處理,四、護理措施 4、

26、手術治療患者的護理術前護理,a、心理護理：要向患者介紹腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)點，手術取得的效果及術后的注意事項，解除患者的顧慮，取得病人的信任和主動配合。b、完善術前檢查：查血常規(guī)、血型、出凝血時間肝、腎功能化驗，作心電圖、胸片，了解心肺功能有無異常，做B超，了解腹部情況。,【護理】,術前護理,,c、皮膚準備：皮膚準備范圍在右、中腹， 徹底清洗病人臍部，污垢可用松節(jié)油或液狀石蠟清潔。 d、腸道準備：患者術前1天禁食

27、易產氣食物，如牛奶、豆類等，術前常規(guī)禁食8～12 h，禁水4～6 h。e、術前有吸煙史者應戒煙，準備胃管術中備用。,術后護理,1. 體位:去枕平臥6小時,頭轉向一側，保持呼吸道通暢,防止嘔吐物誤吸入呼吸道。血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對橫隔的壓迫，改善呼吸。 2、持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)測,關注生命體征情況、腹部體征、敷料有無滲液。 3、飲食:術后暫時禁食禁飲。后第二天待腸蠕動恢復后可進食少量流質，以后進半流質

28、，普食。飲食要低脂、高蛋白、高維生素、易消化，少量多餐，避免暴飲暴食，保持大便通暢。4、引流管的護理:宣教引流管的目的及注意事項，保持引流通暢，固定妥當，保持有效地負壓，記錄引流液的色、量、性質。,【護理】,術后護理,5、活動:告知患者早期活動的重要性。術后第一天在床上活動上下肢及做翻身活動；術后第二天可實行下床活動，以促進腸蠕動，以防腸粘連6、指導患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。7、疼痛的護理.8、病情觀察：生命征；腹部體征+引流液

29、，判斷膽汁性腹膜炎及內出血的發(fā)生；觀察黃疸變化；觀察切口情況。,【護理】,術后的并發(fā)癥有哪些,1、惡心、嘔吐2、腹腔內出血3、膽汁漏4、皮下氣腫及肩背部酸痛5、高碳酸血癥6、感染,【護理】,術后的并發(fā)癥,1、惡心、嘔吐 惡心嘔吐是LC術后最常見的并發(fā)癥。一般是由于LC術常規(guī)施行全麻和牽拉膽囊，其術后更易引起胃腸反應，但是，術前焦慮引起術后惡心、嘔吐也不容忽視。如：擔心術后疼痛，手術安全性，切除膽囊后是否影響生活質量，術

30、后恢復等，都易使患者產生焦慮。我們應針對術前產生焦慮的原因進行心理護理。如：提供有關手術的必要信息，對手術的安全性恰當解釋；微創(chuàng)手術與傳統手術相比，大大降低了術后的疼痛,術后的并發(fā)癥,2、出血：術后發(fā)生出血的原因多為術中生物夾位置不妥或脫落，膽囊床滲血等。 a、嚴密觀察患者有無出血征象，術后6～8h測血壓1次／h，若血壓平穩(wěn)則延長測量間隔時問，同時注意脈搏變化。

31、b、還應注意敷料色澤的變化，若腹腔內有引流管的患者，尤其注意腹腔引流液的流量及顏色，若引流液呈鮮紅色或短期內引流量突然增多，同時伴有面色蒼白，脈搏增快、細弱、血壓下降，應及時報告醫(yī)生。必要時做好急診術前準備。,3、膽汁漏,由于縫合技術的缺陷、肝膽管細薄或部位深而吻合困難、術中結扎不徹底、結扎的膽管斷端由于膽道內壓升高而脫落等，一般發(fā)生在術后5—10d。表現為切口有膽汁性液體滲出，腹腔引流出膽汁性液體，嚴重者可出現發(fā)熱、腹痛等膽汁性腹膜

32、炎癥狀，應立即通知醫(yī)生處理。①妥善固定T管和腹腔引流管，每1-2h擠捏引流管1次，以免血凝塊或脫落組織阻塞引流管，引起膽管內壓升高。,膽汁漏,②嚴密觀察引流液的量、顏色、性質，T管引流一般術后10d內，每日排出膽汁300—400ml，呈黃褐色。腹腔引流一般術后3d內引流出淡血性或略帶一點膽汁樣液，以后逐漸減少。如果引流量減少，而引流管周圍或切口有膽汁性液體滲出，或腹腔引流出膽汁性液體，應考慮膽汁漏，應及時換藥更換敷料，及時置管做到充

33、分引流。③注意觀察有無黃疸加重、發(fā)熱、劇烈腹痛等膽汁性腹膜炎癥狀及時對癥處理。,4、皮下氣腫及肩背部酸痛,由于LC術采取二氧化碳氣腹，若術中氣腹壓力過高，二氧化碳氣體向皮下軟組織擴散可引起皮下氣腫。觀察腰部、頸部皮膚有無腫脹，捻發(fā)音、有無氣腹，皮下氣腫發(fā)生。一般少量氣體可自行吸收、消失，故術后觀察呼吸頻率變化情況及有無咳嗽、胸悶、胸痛等，若術后8 h出現呼吸頻率增快，淺促、咳嗽、胸痛，應考慮皮下氣腫，應給予低流量間斷吸氧改半坐臥位，

34、做好心理護理，不需特殊處理，一般可自行消失。肩背部酸痛多因殘留于腹腔的二氧化碳刺激雙膈神經引起，一般術后3～5天即可消失，無需特殊處理，向患者講明原因，消除顧慮。,5、高碳酸血癥 由于腹腔鏡手術采取二氧化碳氣腹，彌散能力強，若術中氣腹壓力過高，二氧化碳可大量進入血液，超過肺呼吸排出二氧化碳能力，患者可出現類似呼吸性酸中毒的癥狀，術后嚴密觀察患者生命體征，監(jiān)測患者呼吸頻率和深度，有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛等。及時給予低流量間斷吸氧，促

35、進二氧化碳排出，鼓勵患者深呼吸，咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。,6、感染,呼吸道感染是由于全麻氣管損傷黏膜以及部分患者有慢性咽炎等致使術后呼吸道分泌物增加，應及時采取霧化吸入、翻身、叩背等方式協助患者將痰液及時排出。腹腔感染與手術器械損傷、術中污染、術后滲血、滲液引流不暢有關。切口感染極為少見。術后常規(guī)應用抗生素3～5天能預防感染。泌尿系感染,T管引流目的,T管引流護理,T管引流護理——妥善固定,T管引流護理——有效引流,T管引流護

36、理——評估記錄,T管引流護理——膽汁的量太多或太少?,T管T管引流護理——膽汁顏色異常,T管引流護理——預防感染,T管引流護理——拔管護理,拔管時間:術后2周左右,在T管腹腔段周圍由大網膜等組織包繞粘連形成牢固竇道,此時拔管不會使膽汁漏入腹腔.年老體弱或合并低蛋白血癥、糖尿病、長期應用皮質激素的病人應延長拔管時間,T管引流護理——拔管指征,1、無腹痛發(fā)熱,黃疸消失,血象正常;2、膽汁引流量減少至200ml/日、清亮無膿液、結石、沉渣

37、、異物等;3、T管造影顯示膽道通暢4、夾管試驗無不適:開始時:每日2-3小時,逐步延長時間至全天※T管造影后應開放引流2日,使造影劑完全排出,避免逆行感染.,T管引流護理——拔管后護理,帶T管出院病人的健康指導,【健康教育】,a、飲食：切除膽囊后2--3個月對脂肪的攝入量要加以限制，飲食指導選擇易消化的低脂肪、富含蛋白質的食物，以滿足人體新陳代謝的需要，如瘦肉、水產品、豆制品等。多吃富含膳食纖維、維生素的食物，如新鮮水果蔬菜等。養(yǎng)

38、成規(guī)律進食的習慣，并且要做到少量多餐。b、活動：患者出院后7～10天可恢復輕體力工作，術后3周內囑患者勿提重物，注意勞逸結合。術后2--3個月內，可以進行日?；顒樱源龠M機體的恢復。C、注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免切口受損。d、定期復查遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復診，遇有不適應及時就診。在醫(yī)生指導下，服用消炎利膽的藥物,【護理評價】,疼痛緩解體溫控制營養(yǎng)改善焦慮減輕術后注意事項帶T管出院能自我管道管理未發(fā)生并發(fā)癥或及