【膽知識(shí)】膽石癥病人的護(hù)理

1、膽石癥病人的護(hù)理,,膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石；膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石；女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則是農(nóng)村高于城市。,一、概念,,1、膽道感染：膽汁瘀滯、細(xì)菌和寄生蟲(chóng)入侵2、膽管異物：蟲(chóng)卵和成蟲(chóng)尸體，促發(fā)結(jié)石形成3、膽道梗阻：引起膽汁瘀滯，膽汁在膽色素的細(xì)菌作用下分解為非結(jié)合膽紅素，形成膽色素4、代謝因素：脂類代謝異常引起膽汁成分和理化

2、性質(zhì)，使膽固醇過(guò)飽狀態(tài)并析出、沉淀、結(jié)晶而形成結(jié)石5、膽囊功能異常6、其他因素：如肥胖、妊娠、三高、肝硬化、糖尿病等等,二、病因,,按結(jié)石成分: 1、膽固醇結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)的50%，其中80%在膽囊內(nèi)。外觀為白黃、灰黃或黃色、質(zhì)硬，形狀和大小不一，呈多面體、圓形或橢圓形。2、膽色素結(jié)石 含膽色素為主，占結(jié)石總數(shù)的37%，其中75%在膽管內(nèi)。外觀為棕黑色或棕黑色，大小不一，形狀為粒狀、線條，質(zhì)地松軟易碎，可有或無(wú)核心。3、混合

3、型結(jié)石 占結(jié)石總數(shù)的6%，其中60%在膽囊內(nèi)。主要是由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合而成。,三、分類,,按部位分膽囊結(jié)石膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管 肝外膽管,三、分類,,膽道系統(tǒng)的示意圖,,無(wú)癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~50%消化道癥狀膽絞痛：右上腹或劍突下刀割樣疼痛，右肩放射痛膽囊積液：觸及膽囊其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等,四、膽囊結(jié)石,,臨床表現(xiàn),,Charcot三聯(lián)征：1、腹痛：右上腹和劍

4、突下陣發(fā)性疼痛2、寒戰(zhàn)高熱：體溫高達(dá)39-40℃的弛張熱3、黃疸：膽管堵塞后，膽紅素逆流入血,五、膽管結(jié)石,,檢查,,膽囊結(jié)石主要是以手術(shù)治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈結(jié)石、解除梗阻，甚至要修補(bǔ)膽管的缺損，通暢膽道引流，避免膽道的損傷。非手術(shù)治療是手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、禁飲、使用抗生素、維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡、解痙止痛藥物等對(duì)癥處理。對(duì)于部分無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，可試用溶石治療或嚴(yán)密觀察病情。,六、膽囊結(jié)石的治療,,適

5、應(yīng)癥：1.膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀2.嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作3.膽囊炎或膽囊壞疽穿孔4.慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能，5.長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌6.結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無(wú)功能,膽囊結(jié)石的手術(shù)治療,,開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）小切口保膽取石法,手術(shù)方法,,是指在電視腹腔鏡窺視下，通過(guò)腹壁3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器插入腹腔行膽囊切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小

6、缺點(diǎn)：手術(shù)費(fèi)用較高 不能完全代替開(kāi)腹,LC,,1、非手術(shù)2、手術(shù)治療：膽總管切開(kāi)取石術(shù)、T管引流術(shù) 膽腸吻合術(shù),肝外膽管結(jié)石的治療,,1、膽管切開(kāi)取石術(shù)2、膽腸吻合術(shù)3、肝切除術(shù)4、術(shù)中的輔助措施5、殘留結(jié)石的處理,肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療,,a、心理護(hù)理：要向患者介紹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)取得的效果及術(shù)后的注意事項(xiàng)，解除患者的顧慮，取得病人的信任和主動(dòng)配合。b、完善術(shù)前檢

7、查：查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間肝、腎功能化驗(yàn)，作心電圖、胸片，了解心肺功能有無(wú)異常，做B超，了解腹部情況。,術(shù)前護(hù)理,七、護(hù)理,,,術(shù)前護(hù)理,c、皮膚準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備范圍在右、中腹， 徹底清洗病人臍部，污垢可用松節(jié)油或液狀石蠟清潔。 d、腸道準(zhǔn)備：患者術(shù)前1天禁食易產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆類等，術(shù)前常規(guī)禁食8～12 h，禁水4～6 h。e、術(shù)前有吸煙史者應(yīng)戒煙，準(zhǔn)備胃管術(shù)中備用。,,1. 體位:去枕平臥6小時(shí),頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，

8、保持呼吸道通暢,防止嘔吐物誤吸入呼吸道。血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對(duì)橫隔的壓迫，改善呼吸。 2、持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)測(cè),關(guān)注生命體征情況、腹部體征、敷料有無(wú)滲液。 3、飲食:術(shù)后暫時(shí)禁食禁飲。后第二天待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食少量流質(zhì)，以后進(jìn)半流質(zhì)，普食。飲食要低脂、高蛋白、高維生素、易消化，少量多餐，避免暴飲暴食，保持大便通暢。4、引流管的護(hù)理:宣教引流管的目的及注意事項(xiàng)，保持引流通暢，固定妥當(dāng)，保持有效地負(fù)壓

9、，記錄引流液的色、量、性質(zhì)。,術(shù)后護(hù)理,,5、活動(dòng):告知患者早期活動(dòng)的重要性。術(shù)后第一天在床上活動(dòng)上下肢及做翻身活動(dòng)；術(shù)后第二天可實(shí)行下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以防腸粘連6、指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。7、疼痛的護(hù)理.8、心理護(hù)理。,術(shù)后護(hù)理,,八、術(shù)后并發(fā)癥有哪些？,我都知道你知道嗎,,1、惡心、嘔吐2、腹腔內(nèi)出血3、膽汁漏4、皮下氣腫及肩背部酸痛5、高碳酸血癥6、感染,術(shù)后的并發(fā)癥有哪些,,1惡心、嘔吐

10、 惡心嘔吐是LC術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。一般是由于LC術(shù)常規(guī)施行全麻和牽拉膽囊，其術(shù)后更易引起胃腸反應(yīng)，但是，術(shù)前焦慮引起術(shù)后惡心、嘔吐也不容忽視。如：擔(dān)心術(shù)后疼痛，手術(shù)安全性，切除膽囊后是否影響生活質(zhì)量，術(shù)后恢復(fù)等，都易使患者產(chǎn)生焦慮。我們應(yīng)針對(duì)術(shù)前產(chǎn)生焦慮的原因進(jìn)行心理護(hù)理。如：提供有關(guān)手術(shù)的必要信息，對(duì)手術(shù)的安全性恰當(dāng)解釋；微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，大大降低了術(shù)后的疼痛；,術(shù)后的并發(fā)癥,,如果腹腔內(nèi)出血，我們觀察的要點(diǎn)有哪些？,術(shù)后的并

11、發(fā)癥,,2、出血：術(shù)后發(fā)生出血的原因多為術(shù)中生物夾位置不妥或脫落，膽囊床滲血等。 a、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血征象，術(shù)后6～8h測(cè)血壓1次／h，若血壓平穩(wěn)則延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)問(wèn)，同時(shí)注意脈搏變化。b、還應(yīng)注意敷料色澤的變化，若腹腔內(nèi)有引流管的患者，尤其注意腹腔引流液的流量及顏色，若引流液呈鮮紅色或短期內(nèi)引流量突然增多，同時(shí)伴有面色蒼白，脈搏增快、細(xì)弱、血壓下降，應(yīng)及時(shí)

12、報(bào)告醫(yī)生。必要時(shí)做好急診術(shù)前準(zhǔn)備。,術(shù)后的并發(fā)癥,,由于縫合技術(shù)的缺陷、肝膽管細(xì)薄或部位深而吻合困難、術(shù)中結(jié)扎不徹底、結(jié)扎的膽管斷端由于膽道內(nèi)壓升高而脫落等，一般發(fā)生在術(shù)后5—10d。表現(xiàn)為切口有膽汁性液體滲出，腹腔引流出膽汁性液體，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等膽汁性腹膜炎癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。①妥善固定T管和腹腔引流管，每1-2h擠捏引流管1次，以免血凝塊或脫落組織阻塞引流管，引起膽管內(nèi)壓升高。,3、膽汁漏,,②嚴(yán)密觀察引流液的量

13、、顏色、性質(zhì)，T管引流一般術(shù)后10d內(nèi)，每日排出膽汁300—400ml，呈黃褐色。腹腔引流一般術(shù)后3d內(nèi)引流出淡血性或略帶一點(diǎn)膽汁樣液，以后逐漸減少。如果引流量減少，而引流管周圍或切口有膽汁性液體滲出，或腹腔引流出膽汁性液體，應(yīng)考慮膽汁漏，應(yīng)及時(shí)換藥更換敷料，及時(shí)置管做到充分引流。③注意觀察有無(wú)黃疸加重、發(fā)熱、劇烈腹痛等膽汁性腹膜炎癥狀及時(shí)對(duì)癥處理。,膽汁漏,,由于LC術(shù)采取二氧化碳?xì)飧?，若術(shù)中氣腹壓力過(guò)高，二氧化碳?xì)怏w向皮下軟組織

14、擴(kuò)散可引起皮下氣腫。觀察腰部、頸部皮膚有無(wú)腫脹，捻發(fā)音、有無(wú)氣腹，皮下氣腫發(fā)生。一般少量氣體可自行吸收、消失，故術(shù)后觀察呼吸頻率變化情況及有無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛等，若術(shù)后8 h出現(xiàn)呼吸頻率增快，淺促、咳嗽、胸痛，應(yīng)考慮皮下氣腫，應(yīng)給予低流量間斷吸氧改半坐臥位，做好心理護(hù)理，不需特殊處理，一般可自行消失。肩背部酸痛多因殘留于腹腔的二氧化碳刺激雙膈神經(jīng)引起，一般術(shù)后3～5天即可消失，無(wú)需特殊處理，向患者講明原因，消除顧慮。,4、皮下氣腫及肩背

15、部酸痛,,5、高碳酸血癥 由于腹腔鏡手術(shù)采取二氧化碳?xì)飧梗瑥浬⒛芰?qiáng)，若術(shù)中氣腹壓力過(guò)高，二氧化碳可大量進(jìn)入血液，超過(guò)肺呼吸排出二氧化碳能力，患者可出現(xiàn)類似呼吸性酸中毒的癥狀，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率和深度，有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、胸痛等。及時(shí)給予低流量間斷吸氧，促進(jìn)二氧化碳排出，鼓勵(lì)患者深呼吸，咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。,,呼吸道感染是由于全麻氣管損傷黏膜以及部分患者有慢性咽炎等致使術(shù)后呼吸道分泌物增加，應(yīng)及時(shí)采

16、取霧化吸入、翻身、叩背等方式協(xié)助患者將痰液及時(shí)排出。腹腔感染與手術(shù)器械損傷、術(shù)中污染、術(shù)后滲血、滲液引流不暢有關(guān)。切口感染極為少見(jiàn)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天能預(yù)防感染。泌尿系感染,6、感染,,1、引流殘余結(jié)石2、引流膽汁，避免膽汁性腹膜炎3、支撐膽道,T管引流目的,,妥善固定有效引流評(píng)估記錄預(yù)防感染拔管護(hù)理,T管引流護(hù)理,,妥善固定將T管用縫線固定于腹部皮膚躁動(dòng)病人應(yīng)專 人看護(hù),加以適當(dāng)約束引流管的長(zhǎng)度要適宜,

17、T管引流護(hù)理,,有效引流經(jīng)常檢查引流管是否通暢注意引流袋放置的高度:平臥時(shí)不能高于腋中線,站立活動(dòng)時(shí)不能高于腹部切口.,T管引流護(hù)理,,評(píng)估記錄觀察記錄膽汁引流的量:正常成人每日分泌膽汁800-1200ml;觀察膽汁的顏色和性狀:正常膽汁應(yīng)為黃色或黃綠色,清亮而無(wú)雜質(zhì).,T管引流護(hù)理,,膽汁的量太多或太少應(yīng)如何解釋?多:肝細(xì)胞功能差;炎癥感染后 炎性滲出液者;膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流;膽總管下端梗阻少:肝細(xì)胞壞死,沒(méi)有

18、制造膽汁功能;中毒性休克全身血容量低,導(dǎo)致肝血流量減少,膽汁分泌相對(duì)減少.,T管引流護(hù)理,,膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋?黃綠色:膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色:由于長(zhǎng)期梗阻,膽色素和膽鹽被吸收,由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色:膽道內(nèi)出血膿性及泥沙樣混濁:膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石,T管T管引流護(hù)理,,預(yù)防感染保護(hù)好引流管周圍皮膚定時(shí)更換引流袋嚴(yán)格無(wú)菌操作,T管引流護(hù)理,,拔管護(hù)理拔管時(shí)間:術(shù)后

19、2周左右,在T管腹腔段周圍由大網(wǎng)膜等組織包繞粘連形成牢固竇道,此時(shí)拔管不會(huì)使膽汁漏入腹腔.年老體弱或合并低蛋白血癥、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素的病人應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間,T管引流護(hù)理,,拔管指征1、無(wú)腹痛發(fā)熱,黃疸消失,血象正常;2、膽汁引流量減少至200ml/日、清亮無(wú)膿液、結(jié)石、沉渣、異物等;3、T管造影顯示膽道通暢4、夾管試驗(yàn)無(wú)不適:開(kāi)始時(shí):每日2-3小時(shí),逐步延長(zhǎng)時(shí)間至全天※T管造影后應(yīng)開(kāi)放引流2日,使造影劑完全排出,避免逆

20、行感染.,T管引流護(hù)理,,拔管后護(hù)理拔管時(shí)指導(dǎo)病人與醫(yī)生配合,避免腹肌緊張拔管后可用凡士林紗布填塞殘留竇道,1-2日后可自行閉合,T管引流護(hù)理,,注意勞逸結(jié)合,避免過(guò)度活動(dòng)衣服應(yīng)寬松柔軟,勿使引流管受壓用防水貼膜覆蓋置管處后可淋浴避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng),以免牽拉T管而致其脫落在T管上標(biāo)明記號(hào),以便觀察其是否脫落指導(dǎo)病人自己換藥,保持局部清潔干燥指導(dǎo)患者如何記錄引流量,以及如可觀察引流量、色、性狀.,帶T管出院病人的健康指

21、導(dǎo),,術(shù)后病人該出院了，怎么宣教？,,a、飲食：切除膽囊后2--3個(gè)月對(duì)脂肪的攝入量要加以限制，飲食指導(dǎo)選擇易消化的低脂肪、富含蛋白質(zhì)的食物，以滿足人體新陳代謝的需要，如瘦肉、水產(chǎn)品、豆制品等。多吃富含膳食纖維、維生素的食物，如新鮮水果蔬菜等。養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食的習(xí)慣，并且要做到少量多餐。b、活動(dòng)：患者出院后7～10天可恢復(fù)輕體力工作，術(shù)后3周內(nèi)囑患者勿提重物，注意勞逸結(jié)合。術(shù)后2--3個(gè)月內(nèi)，可以進(jìn)行日?；顒?dòng)，以促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。,出院宣教

22、,,C、注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免切口受損。d、定期復(fù)查遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復(fù)診，遇有不適應(yīng)及時(shí)就診。在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用消炎利膽的藥物,出院宣教,,1、膽絞痛的患者為何禁用嗎啡止痛？2、B超檢查膽道系統(tǒng)為什么要禁食8小時(shí)以上?3、膽囊結(jié)石為什么右肩部放射痛?,小問(wèn)題,,1、因?yàn)閱岱瓤梢砸鸶我葔馗估s肌的痙攣，可引起膽囊和膽道內(nèi)壓增高,可加重疼痛加重病情。,,2、人們吃飯時(shí)隨著吞咽食物可將大量氣體一并送入胃腸道，另外某些