心血管疾病合理用藥ppt課件

1、治療心血管疾病藥物的合理應(yīng)用,以心臟和血管異常為主的循環(huán)系統(tǒng)疾病心臟和血管疾病、肺循環(huán)疾病、腦血管疾病危害人類健康、影響勞動(dòng)力。,心血管病(cartdiovascalar disease),暴力,自傷,卒中,交通事故,結(jié)核,冠心病,HIV/AIDS,高血壓心臟病,糖尿病,氣管、支氣管、肺病,下呼吸道感染,慢性氣道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59歲,60歲以上,78.3萬,133.2萬,468.9萬 582.5萬,2002年全

2、球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬人）,WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), http://www.who.int/en/,心腦血管事件是人類的“頭號(hào)殺手”,2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào),惡性腫瘤,腦血管疾病,心臟病,呼吸系統(tǒng)疾病,損傷及中毒,內(nèi)分泌代謝疾病,消化疾病,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,精神障礙,死亡專率（1/10萬）,心腦血管疾病：我國主要致死原因,2010中國心血管病報(bào)告：心血管病造成的死亡時(shí)刻都在發(fā)生,心血管事件,心血管病的防治,

3、預(yù)防病因的治療解剖病變的治療病理生理治療康復(fù)治療 遵照循證醫(yī)學(xué)的原則及防治指南要求,心血管病的防治,心理和行為治療藥物治療電治療介入治療外科治療 遵照循證醫(yī)學(xué)的原則及防治指南要求,,心血管病藥物分類,按臨床用途分類：降壓、調(diào)脂按藥理作用機(jī)制分類: ACEI、ARB、BB、CCB,心血管病藥物治療現(xiàn)狀,國內(nèi)心血管疾病患者目前藥物的使用情況與指南要求存在差距；如何將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)

4、踐有機(jī)結(jié)合，讓盡可能多的患者從中受益？,心血管病藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀,調(diào)查五大洲17個(gè)國家,對(duì)城市社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)35-70歲人群共抽樣10多萬個(gè)家庭38萬多人,調(diào)查資料完整153966人,冠心病或卒中病人共7519人(4.9%),調(diào)查已證明有效二級(jí)預(yù)防藥物實(shí)際使用情況,,根據(jù)世界銀行分類分成:高收入國家: 如 歐美中上收入國家: 如 馬來西亞,巴西,阿根廷中下收入國家: 如中國,哥倫比亞低收入國家: 如非洲津巴布韋,印度,Lan

5、cet online August 28,2011,二級(jí)預(yù)防有效藥物使用情況(%),高收入國歐美,中上收入國 馬來西亞,中下收入國 中國,低收入國非洲, 印度,,,CHD(冠心病),抗血小板藥ß-阻滯劑ACEI/ARB降壓藥他汀,Stroke(中風(fēng)),抗血小板藥降壓藥他汀,,55.445.446.873.656.7,43.357.938.7,14.912.512.823.

6、515.9,10.920.79.8,15.56.87.831.72.0,29.544.60.8,3.41.96.813.01.4,9.922.00,11.611.96.421.84.8,3.811.10.6,評(píng):二級(jí)預(yù)防證明有效藥物的使用在中等收入和低收入國家嚴(yán)重不足;中國僅略好于非洲和印度,不及馬來西亞,Lancet online August 28,2011,,,意大利臨床實(shí)踐研究：門診將

7、ACS患者的強(qiáng)化他汀治療減量或換藥，顯著增加CV風(fēng)險(xiǎn),International Journal of Cardiology 2010 online,ACS(急性冠脈綜合征) (N=1,321)，出院時(shí)給予強(qiáng)化阿托伐他汀治療(80mg/d)，隨訪12個(gè)月,,42.2%患者大劑量阿托伐他汀治療在門診被減量或換藥這些患者心血管嚴(yán)重不良事件*風(fēng)險(xiǎn)顯著增加170% (p=0.004),*心血管嚴(yán)重不良事件包括：全因死亡、非致死性再發(fā)AMI (

8、急性心肌梗死 )AMI和非致死性致殘性卒中,BRIG(中國冠心病二級(jí)預(yù)防架橋工程)：中國ACS患者出院后他汀治療率迅速降低,安貞醫(yī)院趙冬,主要內(nèi)容,ß受體阻滯劑的臨床應(yīng)用他汀藥物的臨床應(yīng)用,ß受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用是20世紀(jì)藥理學(xué)和藥物治療學(xué)進(jìn)展的里程碑。,諾貝爾獎(jiǎng)委員會(huì)對(duì)1988年生理學(xué)/醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)得主James Black爵士的評(píng)價(jià)： “……自200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來， ß

9、;受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病 最偉大的突破……”,?-阻滯劑—最廣泛應(yīng)用的心血管藥物,一、β阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用,????,穩(wěn)定性冠心病NSTEACS(UA和NSTEMI)急性STEMI心肌梗死后二級(jí)預(yù)防Ua 不穩(wěn)定型心絞痛 nstemi不穩(wěn)定型心肌梗死,,二、β阻滯劑治療高血壓,1. 年輕者高血壓2. 合并冠心病心絞痛3. 合并冠心病心肌梗塞4. 合并慢性心功能不全

10、5. 合并快速性心律失常,6. 合并肥厚型心肌病7. 發(fā)生主動(dòng)脈夾層8. 合并妊娠9. 手術(shù)病人10.糖尿病,,,三、 β阻滯劑治療慢性心力衰竭,??,從禁忌癥變?yōu)樽罴堰m應(yīng)癥之一成為慢性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療之一,四、 β 阻滯劑治療心律失常和預(yù)防猝死,五、β阻滯劑用于圍術(shù)期,非心臟手術(shù)圍術(shù)期交感活性亢進(jìn)是心血管事件發(fā)生的重要因素圍術(shù)期應(yīng)用β阻滯劑可減少主要心血管事件發(fā)生,,He

11、art rate distribution and predictors of increased heart rate among French hypertensive patients with stable coronary artery disease. Data from the LHYCORNE cohort Archives of Cardiovascular Disease (2009) 102, 541—547,目前

12、應(yīng)用β阻滯劑治療心率達(dá)標(biāo)比率很低,心絞痛患者的心率管理不足,前瞻性隊(duì)列研究——?dú)W洲心臟病調(diào)查研究中3779名穩(wěn)定型心絞痛患者,Postgrad Med J 2010;86:212-217,不同心率水平患者的比例,2002年ACC/AHA 慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦靜息心率：55-60次/分 2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦靜息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征

13、診療指南推薦目標(biāo)心率：50-60次/分2011年ACCF-AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南推薦靜息心率：50-60次/分 推薦心率：50-60次/分美國心臟病學(xué)會(huì) (ACC)美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）,Anderson JL et al. JACC 2011；e215–367,指南推薦冠心病患者的靜息心率,心血管患者的心率控制,冠心?。?0-60次/分心力衰竭：55-60次/分高血壓：須考慮控制的起始

14、心率：≥75次/分 應(yīng)達(dá)到的心率：60-70次/分,,心衰治療中β阻滯劑制劑和劑量,起始劑量,目標(biāo)劑量,酒石酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛,6.25 mg, tid12.5--25 mg/d1.25 mg/d3.125 mg, bid,50 mg, tid200 mg/d10 mg/d25 mg, bid,慢性心力衰竭

15、診斷治療指南. 中華心血管病雜志. 2007;35(12）:1076-95,,心衰指南規(guī)定β阻滯劑用藥方法,清晨靜息心率 55～60 bpm，即為β 阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或,最大耐受量。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來確定劑量,β 阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測(cè)低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過,緩、房室阻滯及無力等不良反應(yīng),推薦應(yīng)用高選擇性β 1阻滯劑,從小劑量開始，每2～4周劑量加倍 癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不

16、改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥,β阻滯劑不良反應(yīng),心血管系統(tǒng)：嚴(yán)重心動(dòng)過速和房室傳導(dǎo)阻滯，主要見于傳導(dǎo)系統(tǒng)功能受損的患者；可能使嚴(yán)重外周血管疾病患者病情惡化。代謝系統(tǒng)：糖、脂代謝異常；糖尿病患者使用非選擇性β阻滯劑后可掩蓋低血糖的一些癥狀（如震顫、心動(dòng)過速）。呼吸系統(tǒng)：可導(dǎo)致危及生命的氣道阻力增加，禁用與哮喘或支氣管痙攣性COPD，對(duì)某些COPD患者而言，如果利大于弊，并非禁忌。中樞

17、神經(jīng)系統(tǒng)：包括疲勞、頭痛、睡眠紊亂、失眠和多夢(mèng)，以及壓抑等。水溶性藥物此類反應(yīng)較為少見。性功能障礙：可以出現(xiàn)或加重性功能障礙。撤藥綜合征：長期治療后突然停藥發(fā)生高血壓、心律失常和心絞痛惡化，與長期治療中受體敏感性上調(diào)有關(guān)。如需要停用β阻滯劑，應(yīng)逐步撤藥，整個(gè)撤藥過程至少2周，每2~3日劑量減半，停藥前后的劑量至少給4天。,β阻滯劑禁用或慎用,支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（﹤50/min）、二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯（除

18、非已安裝起搏器）、HF合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。合并無支氣管痙攣的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可從β阻滯劑治療中顯著獲益。糖尿病和間歇性跛行不是絕對(duì)禁忌癥。伴代謝綜合征或易患糖尿病的高血壓患者，不推薦β阻滯劑作為初始治療藥物；尤其應(yīng)避免β阻滯劑與大劑量噻嗪類利尿劑的聯(lián)合使用。,他汀藥物的臨床應(yīng)用,AHA/ACC 指南 更新版 冠狀動(dòng)脈和其他動(dòng)脈粥

19、樣硬化性血管疾病的二級(jí)預(yù)防:,在24小時(shí)內(nèi)評(píng)估所有因急性心血管或冠脈事件而入院的病人禁食狀態(tài)下的血脂狀況。 按照下列推薦的步驟，在出院前對(duì)住院病人進(jìn)行降脂藥物治療:如果基線 LDL-C ≥100 mg/dl, 應(yīng)啟動(dòng)降脂治療。§ (I,A)如果基線LDL-C 是 70至100 mg/dl, 降低至LDL-C 50%,血脂異常危險(xiǎn)分層,*危險(xiǎn)因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,

20、《中國成人血脂異常防治指南》,嚴(yán)格區(qū)分高危和極高?；颊?高?；颊週DL-C目標(biāo)定為<100mg/dl(2.6mmol/l)極高?；颊邞?yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥 極高危僅包括：急性冠脈綜合征病人心血管疾病+ 2型糖尿病極高危患者LDL-C目標(biāo)為<80mg/dl(2.1mmol/l)

21、 《中國成人血脂異常防治指南》,,,我國降脂治療目標(biāo)水平,《中華心血管雜志》,目標(biāo)值的特色,美國NCEP ATPⅢ指南建議：高危和極高?；颊呖蛇x擇的降脂目標(biāo)是:LDLC<70mg/dl (1.8mmol/L),？,結(jié)論：,LDL-C<70 mg/dl:臨床很難實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)將高危患者目

22、標(biāo)值定在: 100 mg/dl(2.6mmol/l)以下僅極高?；颊叩哪繕?biāo)值定在: 80 mg/dl(2.1mmol/l)以下 《中國成人血脂異常防治指南》,何時(shí)開始藥物治療？,急性冠脈綜合征：住院早期即開始治療冠脈血管重建術(shù)后：住院早期即開始治療一級(jí)預(yù)防： * TLC 藥物治療 未達(dá)標(biāo), 則

23、加強(qiáng)； * 治療其它危險(xiǎn)因素 隨訪； * 監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)并監(jiān)督治療堅(jiān)持情況和不良反應(yīng)二級(jí)預(yù)防： * LDL-C>120mg/dl 同時(shí)開始TLC和藥物治療 * 同時(shí)控制其它危險(xiǎn)因素,常用調(diào)脂藥物的種類,他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他：如普羅布考,如何選用合適的降脂藥物,血脂異常情況總膽固醇異常甘油三酯異常低或高密度脂蛋白異

24、常病員肝腎功能狀況調(diào)脂藥物療效,調(diào)脂藥物治療的療效比較,+++：強(qiáng)效 ++：中效+：弱效 -：無效,趙水平.降脂藥物臨床療效評(píng)價(jià).實(shí)用藥物與臨床中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志,他汀類藥物簡(jiǎn)介,他汀類是一類具有共同藥理作用，即對(duì)3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶具有抑制作用，故本品具有抑制體內(nèi)膽固醇生物合成，達(dá)到對(duì)高膽固醇血癥治療。本

25、類藥物發(fā)現(xiàn)于上世紀(jì)70年代。首先問世的為從青桔酶發(fā)酵液中提取美伐他汀（Mevastatin）后因?qū)ζ渲禄饔谜J(rèn)識(shí)不一，未在臨床廣泛使用。,他汀類藥物藥動(dòng)學(xué)基本特點(diǎn),廣泛首過代謝，生物利用度低基本上經(jīng)膽道從糞便中排泄主要通過P450酶系代謝高蛋白結(jié)合率藥物相互作用廣泛,他汀類藥物體內(nèi)處置比較（1）,他汀類藥物體內(nèi)處置比較（2）,他汀類藥物藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)對(duì)臨床應(yīng)用影響,由于 P450 酶系（混合功能氧化酶系）是體內(nèi)多類藥物代謝途徑。而

26、他汀類藥物（他汀類）主要經(jīng)此酶系代謝則發(fā)生不同類藥物代謝的競(jìng)爭(zhēng)作用，從而導(dǎo)致藥物血濃度差異，產(chǎn)生潛在性各種藥物相互作用及不同藥理效應(yīng)。由于廣泛首過作用，個(gè)體間吸收度有較大差異。,他汀類藥物常見不良反應(yīng),胃腸道不適、皮疹、頭痛轉(zhuǎn)氨酶升高：可高于正常值上限 3 倍，但停藥后可恢復(fù)正常（肝病者慎用）肌病、肌炎、橫紋肌溶解、腎功能衰竭，主要表現(xiàn)為：肌痛、壓痛、肌乏力，最多見于腓腸肌或背部，也可為全身性CPK 升高可伴有發(fā)熱、惡心、嘔

27、吐肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、腎功能衰竭,他汀治療中尚待解決的問題,他汀“6原則”-----療效瓶頸他汀劑量翻倍的安全性問題目前調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用尚不廣泛,他汀類對(duì)LDL-C的大部分療效主要在于初始劑量,上圖顯示初始劑量及每次劑量倍增后LDL-C從基線（mg/dL）下降的總平均值。柱圖方下的數(shù)字表示每次劑量倍增的平均LDL-C下降。在多中心、隨機(jī)、雙盲、活性對(duì)照、24周、強(qiáng)制逐漸加量的研究（n=788）中，觀察治療后LDL-

28、C從未治療的基線下降的平均百分比。,他汀類劑量加倍， LDL-C降低僅增加6%,摘自Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C–57C.,他汀劑量翻倍: 最大劑量發(fā)生潛在副作用,*此非比較性研究，為各產(chǎn)品說明書報(bào)告的副作用發(fā)生率.,20,40,80,10,20,40,80,0,0.5,1.0,1.5,2.0,

29、2.5,肝酶升高(病人%),80,40,,,,,,,,,1.7 ?,,,4 ?,,,2.3 ?,,,,,20,,他汀劑量 (mg),阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,TNT研究的安全性結(jié)果,高劑量阿托伐他汀（80mg）組的肝酶異常增加了6倍，不良事件的發(fā)生率也明顯增加 。,,,,,,p<0.001,,,,,,,,,,,,,,,1.2%,8.1%,,0.2%,5.8%,,0%,3%,6%,9%,,80mg阿托伐他汀,,10mg阿托伐

30、他汀,,p<0.001,肝轉(zhuǎn)氨酶升高,不良事件,,,,,,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,應(yīng)用他汀類藥物時(shí)伴隨肌肉癥狀的危險(xiǎn)因素的觀察性研究,肌肉癥狀的定義,他汀與肌肉不良反應(yīng),肌肉癥狀的臨床的特點(diǎn),他汀類降脂藥物應(yīng)用--積極謹(jǐn)慎,強(qiáng)調(diào)對(duì)高危和極高危人群的強(qiáng)化降脂同時(shí)關(guān)注影響用藥安全性的因素關(guān)注伴發(fā)疾病和合并用藥盡量采用在臨床試驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)的藥物

31、，及其安全、有效的劑量,降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè),依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4~8周復(fù)查安全性指標(biāo)（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3~6個(gè)月再復(fù)查上述指標(biāo); 如果能達(dá)到要求，改為每6~12月復(fù)查一次。 如AST/ALT超過正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。在用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過正常上限5倍應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如