急性心肌梗死的護(hù)理新進(jìn)展pptppt課件

1、急性心肌梗死護(hù)理新進(jìn)展,1,定 義,AMI:冠狀動(dòng)脈急性閉 塞，血流中斷， 所引 起的局部心肌缺血 性壞死 。中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見(jiàn)于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。,2,病因和發(fā)病機(jī)制,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。不穩(wěn)

2、定粥樣斑塊破潰，出血，血栓→使血管腔完全閉塞。而側(cè)支循環(huán)尚未建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。,3,誘因,精神緊張、情緒激動(dòng)。飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)。寒冷刺激、特別是迎冷風(fēng)疾走。 大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常。便秘，排便用力屏氣而導(dǎo)致　工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)。,4,臨 床 表 現(xiàn),(1)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。

3、(2)疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。,5,(3)心律失常：以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。,臨 床 表 現(xiàn),6,臨 床 表 現(xiàn),(4)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快。(5)胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上

4、腹脹痛。(6)低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。(7)心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。(8)體征：通常沒(méi)有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。,,7,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:高達(dá)50%， 造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。心臟破裂：<1周 ，少見(jiàn)。心包填塞、心室游離壁、室間隔缺損、室間隔破裂。栓塞：1%~6%，由血栓脫落所致。心室壁瘤：5%～20%，主要見(jiàn)于前壁

5、AMI，可致心力衰竭和心律失常。心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎。,心肌梗死并發(fā)癥,8,特征性心電圖,1，ST段弓背向上抬高2，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）,9,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 側(cè)壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前間壁——V1-3 廣泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4-V5,1

6、0,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）血液檢查：（1）WBC↑，血沉↑。（2）血清心肌壞死標(biāo)記物增高： ①肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5- 20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常 ②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)發(fā)病3-6h↑、 cTnI11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常—診斷心梗敏感指標(biāo),,11,③肌酸

7、激酶的同工酶（CK-MB）：病后4h內(nèi)↑，16-24h達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常—增高程度能準(zhǔn) 確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功。 ④天門(mén)冬氨酸的同工酶（AST)在起病后6~10h后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3~6天后將至正常。 ⑤肌酸激酶（CK)在起病6h內(nèi)升高，12h達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常。 ⑥天門(mén)冬氨酸的同工酶（AST)在起病后6~10h后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3~6天后將至正常。,,,12,血清心肌壞死標(biāo)記物增高

8、,13,(1)超聲心動(dòng)圖:了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能、診斷室壁瘤、乳頭肌功能不全。（2）放射性核素:顯示心機(jī)梗死的部位和范圍，觀察左心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室的射血分?jǐn)?shù)，判定心室功能、診斷室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和心室壁瘤。,（二）其他檢查,14,超聲心動(dòng)圖,15,放射性核素,16,如 何 診 斷,17,新的AMI診斷指南 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I )，并且具有下述一項(xiàng)即可診斷： 1） 新

9、出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,18,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大,心肌梗死治療原則,19,治療要點(diǎn),1 ．一般治療 （1）休息 （2）吸氧 間斷或持續(xù)吸氧2-3d （3）監(jiān)測(cè)：急性期應(yīng)住在冠心病監(jiān)護(hù)室， 監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)3-5d；必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 2 ．解除疼痛治療

10、:嗎啡或度冷丁、硝酸甘油應(yīng)用,20,3、心肌梗死的再灌注治療,,ST段抬高心肌梗死,溶栓,PCI,,CABG,21,①病后12h內(nèi)，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過(guò)12h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者。,溶栓適應(yīng)證,22,①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外

11、病史。⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。,溶栓絕對(duì)禁忌證,23,溶栓治療 （1）溶栓的時(shí)間 ：起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。 (2)常用的溶栓劑 尿激酶(UK) 鏈激酶(SK) 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA),,,24,常用的溶栓劑使用方法：（1） 尿激酶(UK):15

12、0萬(wàn)單位60分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)注射，停用鏈激酶后再用抗凝治療或抗血小板藥物(如阿司匹林)治療。（2）鏈激酶(SK):150萬(wàn)單位30分鐘內(nèi)靜脈滴入，可多次重復(fù)靜注。因其價(jià)格便宜，在我國(guó)廣泛應(yīng)用。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)： 10U+10U靜脈推注,給藥間隔30min。,25,常用的溶栓劑不良反應(yīng)（1）尿激酶(UK): 出血、發(fā)熱和過(guò)敏反應(yīng)、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生率可高達(dá)10％。禁用于外科手術(shù)、產(chǎn)褥期(10天以內(nèi))、潰

13、瘍或癌性出血、新近腦內(nèi)出血、明顯的出血傾向等。（2）鏈激酶(SK):出血、血壓下降、再灌注心律失常。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：出血傾向。,26,,,是用以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑 ，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心肌功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀動(dòng)脈介入治療的最基本手段。,PTCA,27,PTCA方法,,28,4．消除心律失常： 室性-利多卡因 室顫-非同步直流電復(fù)律 二度二型或三度A

14、VB心室慢-右室臨時(shí)起搏5．控制休克：在用藥同時(shí)有條件醫(yī)院主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)。即可進(jìn)行急診介入治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命。 6．治療心力衰竭：應(yīng)用：?jiǎn)岱取⒗騽?、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率，24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑。,29,7．其他： （1）抗凝 溶栓后為防止梗死面積擴(kuò)大或再 梗死-肝素或低分子肝素使凝血時(shí)間維 持在正常的1.5-2倍，同時(shí)或其后應(yīng)用阿司匹

15、林。 （2）β受體阻滯劑﹑鈣通道阻滯劑:早期使 用防止梗死范圍擴(kuò)大，改善預(yù)后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢進(jìn)者。 常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓。,30,護(hù)理措施,（一） 疼痛 （1）休息 包括精神和體力休息。疼痛時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，減少干擾。目的是減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。,31,（2）吸氧 間斷或持續(xù)吸氧，氧流量 3～6L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)。,3

16、2,（3）心理護(hù)理 當(dāng)病人胸痛劇烈時(shí)應(yīng)盡量保持有一名護(hù)士陪伴在病人身旁，避免只忙于搶救而忽略病人的感受，允許病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。解釋不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。,33,（4）止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮，并及時(shí)詢問(wèn)病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化

17、。,34,（二）溶栓治療的護(hù)理,原則：心肌梗死不足6h的病人可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓前先詢問(wèn)病人是否有腦血管病病史、活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌癥。,35,用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、 抽血查心肌酶，詢問(wèn)病人胸痛有無(wú)緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)： ①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h 內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律 失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以

18、 內(nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是 否再通。,36,（三）活動(dòng),原則：根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng)，逐漸增加活 動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)。（1）評(píng)估康復(fù)治療的適應(yīng)證:生命體征平穩(wěn)， 無(wú)心絞痛，安靜心率低于110次／分，無(wú)嚴(yán)重心律失常、心衰和休克。 (2)解釋合理活動(dòng)的意義 。 (3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。,37,1周內(nèi)：前3天絕對(duì)臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器。第2周：坐椅子上就餐

19、、洗漱等，由坐床邊、過(guò)渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯 。第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)。,38,(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè) 開(kāi)始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)下,最好有心電監(jiān) 護(hù)。以不引起任何不適為度。心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次／分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入一階段的訓(xùn)練。若心率增加超

20、過(guò)20次／分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。,39,表：美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動(dòng),項(xiàng)目,I期,Ⅱ期,Ⅲ期,健康人,康復(fù)時(shí)期,住院期,出院-3個(gè)月,出院3月以上,成年人,運(yùn)動(dòng)次數(shù),2～3次/d,1～2次/d,3～5次/W,3～5次／W,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,HR↑20次,HR↑達(dá)最大的70％，感,有點(diǎn)疲乏,HR↑達(dá)最大的75-80%,

21、HR↑達(dá)最大的60-,90%,運(yùn)動(dòng)方式,室內(nèi)活動(dòng),上二層樓,踏車(chē)、,踏車(chē)、散步,自行車(chē)、體,操、太極拳,步行、自行,車(chē)慢跑、體,同左,操耐力運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)間,5～20min,20～60min,30～60min,15～60min,,,,40,(1)評(píng)估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無(wú)便秘， 是否已服通便藥物。(2)心理疏導(dǎo) 。(3)指導(dǎo)病人采取通便措施 ： 進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日 清

22、晨給蜂蜜20ml加適量溫開(kāi)水同飲；適當(dāng) 腹部按摩(按順時(shí)針?lè)较?；遵醫(yī)囑通便藥物 如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)含服硝酸甘油,使 用開(kāi)塞露。,（四）排便,41,（五）潛在并發(fā)癥,（1）心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、 成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán) 重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵 醫(yī)囑使用利多卡因等。警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除

23、顫器、起搏 器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。,42,（2） 心力衰竭,心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難。避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 。一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。,43,健康教育,(一)住院時(shí)以通俗的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性 低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便按時(shí)按量服藥,及時(shí)增加富含纖維素的蔬菜水果必要時(shí)可