神經(jīng)纖維瘤病

1、神經(jīng)纖維瘤病,（Neurofibromatosis，NF）北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)外科,概 念,神經(jīng)纖維瘤病（neurofibromatosis，NF）：是由于基因缺陷導(dǎo)致神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常而引起多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳病。,分 型,根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因定位，可將NF分為神經(jīng)纖維瘤?、裥停∟FⅠ）和Ⅱ型（NFⅡ）。NFⅠ型主要特征為皮膚牛奶咖啡色斑和周圍神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，外顯率高，基因位于染色體17q11.2?；?/p>

2、病率3/10萬(wàn)。NFⅡ又稱中樞神經(jīng)纖維瘤或雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，基因位于染色體22q。,發(fā)病機(jī)制,目前主要認(rèn)為是由于NF1基因突變導(dǎo)致其編碼的NF1蛋白表達(dá)減少甚至缺如，從而使其下調(diào)原癌基因Ras活性的作用受到抑制，引起施萬(wàn)細(xì)胞rasGTP水平增高出現(xiàn)異常增殖而造成。,,NF1基因的顯著特征為高自然突變率，突變率為1×10-4每等位基因。每一世代， 有50%患者為新的突變所致，是人類基因突變率最高的基因位點(diǎn)之一，其突變率約是大多數(shù)單基

3、因病的100倍。,臨床表現(xiàn),1 皮膚癥狀： （1）：幾乎所有病例出生時(shí)就可以見(jiàn)到皮膚牛奶咖啡斑，形狀大小不一，邊緣不整，不凸出皮膚，好發(fā)于軀干不暴露部位。全身和腋窩雀斑也是特征之一。,,(2)：大而黑的色素沉著常提示簇狀神經(jīng)纖維瘤，常伴有皮膚和皮下組織大量增生引起肢體彌漫性肥大，稱為神經(jīng)纖維瘤性象皮病。（3）：皮下包塊主要分布于軀干和面部。數(shù)目不定，多可達(dá)數(shù)千，大小不等，質(zhì)軟無(wú)包膜，可引起疼痛，壓痛，放射痛或感覺(jué)異常。,,2 神經(jīng)癥

4、狀：約50％患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要由中樞或周圍神經(jīng)腫瘤壓迫引起。（1）顱內(nèi)腫瘤可壓迫位聽(tīng)N、面N、三叉N等顱神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀以及顱內(nèi)壓增高。（2）椎管內(nèi)腫瘤常引起脊髓受壓，出現(xiàn)疼痛，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常，形成脊髓半切綜合征表現(xiàn)。,脊髓半切綜合征（Brown－Sequard syndrome）：主要特征是病變同側(cè)損害節(jié)段以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；同側(cè)深感覺(jué)障礙及病變；對(duì)側(cè)損害節(jié)段以下痛溫覺(jué)減退或喪失，而觸覺(jué)保持良好；病變側(cè)損害節(jié)段以下血管舒縮

5、功能障礙。,,3 眼部癥狀：上瞼可見(jiàn)纖維軟瘤或叢狀神經(jīng)纖維瘤，眼眶可捫及腫塊和突眼搏動(dòng)，裂隙燈可見(jiàn)虹膜有粟粒狀橙黃色圓形小結(jié)節(jié)，為錯(cuò)構(gòu)瘤，也稱Lisch結(jié)節(jié)，可隨年齡增大而增多，為NFⅠ所特有。,診斷標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)NIH（1987年）制定的NF1的診斷標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下7條中的2條或2條以上： ①皮膚6個(gè)以上奶油咖啡斑：青春前期d>5mm;青春后期d>15mm； ②多發(fā)神經(jīng)纖維瘤或單發(fā)叢狀神經(jīng)纖維瘤； ③腋窩或腹股溝多發(fā)性雀斑

6、；,,④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；⑤虹膜多發(fā)Lisch結(jié)節(jié)；⑥特異性骨改變?nèi)绲且戆l(fā)育不良，長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)變薄，假關(guān)節(jié)等；⑦嫡系親屬有NFⅠ。,,NFⅡ的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①影像學(xué)確診為雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤；②一級(jí)親屬患NFⅡ伴一側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，或伴發(fā)下列腫瘤中的兩種： 神經(jīng)纖維瘤，腦脊膜瘤，膠質(zhì)瘤，施萬(wàn)細(xì)胞瘤，青少年后囊下晶狀體渾濁。,鑒別診斷,（一）脊膜瘤①一般特點(diǎn)：中老年女性多發(fā)，80％發(fā)生于胸段脊髓，上頸椎及枕骨大孔處亦常見(jiàn)，腰段很少發(fā)生。病灶

7、通常不大，多數(shù)病灶<3cm。很少多發(fā)。,②形態(tài)學(xué)：形態(tài)較規(guī)則，包膜光滑，內(nèi)含纖維，呈肉狀，多以寬基底附著于硬脊膜，以半丘狀或類圓形為多。鏡下常有鈣化形成。③ 影像學(xué)：病灶信號(hào)均勻，平掃時(shí)T1WI，T2WI都近乎等信號(hào)，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化，有50％－60％形成脊膜尾征（增強(qiáng)后在腫瘤強(qiáng)化的同時(shí)與腫瘤相連的硬脊膜明顯條形強(qiáng)化 ）,（二）終絲室管膜瘤,①一般特點(diǎn)：40％發(fā)生于終絲內(nèi)，絕大多數(shù)發(fā)生于終絲的近端硬膜內(nèi)。以30－50歲男性多見(jiàn)

8、。②形態(tài)學(xué)：瘤體可長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)椎體，上下兩極幾乎均有囊液或空洞形成。粘液乳頭狀室管膜瘤是最常見(jiàn)的組織學(xué)類型。③影像學(xué)：混雜信號(hào)，較均勻強(qiáng)化。,（三）脂肪瘤,①一般特點(diǎn)：病變好發(fā)于頸胸段，瘤體邊界清楚，較銳利，無(wú)囊變，多位于脊髓背側(cè)硬膜內(nèi)。 ②影像學(xué)：MRI呈典型的脂肪信號(hào)，即短T1短T2信號(hào)，脂肪抑制序列掃描后脂肪信號(hào)消失 。增強(qiáng)后瘤體通常無(wú)強(qiáng)化 。③患者多同時(shí)有脊髓低位或腰骶部皮下脂肪瘤。,（四）畸胎瘤,①一般特點(diǎn)：椎管內(nèi)畸胎瘤最

9、多見(jiàn)于骶尾部，頸胸段少見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生在T12水平以下。瘤體多發(fā)生于脊髓背側(cè)或背外側(cè)部.②影像學(xué)：T1、T2像呈高低混雜信號(hào) ，瘤體內(nèi)有T1呈低信號(hào)的囊腔，內(nèi)含有高信號(hào)的脂肪組織。③通常合并脊柱裂或椎體發(fā)育異常等先天畸形。,（五）表皮樣囊腫,①一般特點(diǎn)：起源于外胚層組織的先天性病變，好發(fā)生于馬尾部。瘤體表面光滑，與周圍組織界線清晰，沿著硬膜下匍匐生長(zhǎng)。 ②影像學(xué)：MRI表現(xiàn)為T1像呈不均勻稍低信號(hào)，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)小斑點(diǎn)狀或顆粒狀中等信

10、號(hào)，T2像呈明顯的高信號(hào)，與腦脊液信號(hào)強(qiáng)度相似，增強(qiáng)后瘤體通常無(wú)強(qiáng)化 。,由于腫瘤壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生根痛需與腰椎間盤突出相鑒別。由于脊髓受壓需與脊髓空洞癥，急性脊髓炎相鑒別。皮膚，神經(jīng)等改變需與結(jié)節(jié)性硬化癥，腦面血管瘤病相鑒別。,治 療,絕大多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤都可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的后路椎板切開(kāi)，硬膜下探查，顯微鏡下腫瘤全切除，進(jìn)而達(dá)到治愈。如果手術(shù)全切除腫瘤，復(fù)發(fā)一般很少發(fā)生。,病 例,患者鮑海鴿，女，27歲。以”腰椎術(shù)后6年，顱內(nèi)

11、術(shù)后5年，腰腿放射性疼痛3月“之主訴入院。8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部及右腿疼痛，呈放射性，間斷發(fā)作并逐漸加重，咳嗽及平臥時(shí)加重，活動(dòng)時(shí)減輕。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診多次，按”腰椎間盤突出，椎管狹窄”進(jìn)行治療，疼痛未減輕。后于吉大一院診為“椎管內(nèi)占位”，并行腰椎手術(shù)治療，術(shù)后疼痛消失。隨后出現(xiàn)后枕部疼痛，并放射到頸部及左肩，似有重物壓迫。再次行顱內(nèi)手術(shù)，術(shù)后頭痛消失。兩年前發(fā)現(xiàn)右腋皮下出現(xiàn)花生米大小包塊，逐漸增大，現(xiàn)已至雞蛋大小。3月前腰部及左腿再次

12、出現(xiàn)疼痛，性質(zhì)同前。自服“止痛藥”一月，疼痛可緩解。此次發(fā)病以來(lái)，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，睡眠飲食可，二便正常。,查體：神清語(yǔ)利，查體合作。全身皮膚無(wú)褐色色素沉著斑，右腋下一直徑5cm腫塊，質(zhì)較硬，可移動(dòng)，邊界清楚，壓痛明顯并放射至右臂橈側(cè)。鼻腔粘膜發(fā)紅，有結(jié)痂?？谇粌?nèi)多發(fā)潰瘍。頸部對(duì)稱無(wú)壓痛，心肺查體無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛。脊柱無(wú)壓痛，四肢活動(dòng)正常。腦膜刺激征陰性，顱神經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，全身淺深感覺(jué)均對(duì)稱存在，肌力肌張力正常，淺深反射均存