磁共振成像在關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用

1、1,磁共振成像在關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 李 堅,2,MRI關(guān)節(jié)檢查的優(yōu)點,軟組織分辨率高。能做任意切面，有利于病變范圍的顯示。能顯示關(guān)節(jié)軟骨、纖維軟骨等。估計骨折的愈合情況和并發(fā)癥顯示軟組織、骨髓水腫顯示肌肉、韌帶損傷、出血。,3,MR在關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用,關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌腱的損傷，如膝關(guān)節(jié)半月板損傷、肌腱撕裂、十字韌

2、帶斷裂、肩袖撕裂等。關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍囊腫，如腱鞘囊腫、半月板囊腫、滑膜囊腫等。關(guān)節(jié)滑膜病變，如滑膜炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜瘤等。關(guān)節(jié)炎，包括化膿性、結(jié)核性骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)病變。骨與關(guān)節(jié)腫瘤,4,膝關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)軟骨,內(nèi)側(cè)副韌帶,后交叉韌帶,半月板,前交叉韌帶,外側(cè)副韌帶,5,膝關(guān)節(jié)的解剖,關(guān)節(jié)囊：薄而松弛，附于各關(guān)節(jié)面的周緣。關(guān)節(jié)囊前壁不完整，由附著于股四頭肌腱的髕骨和髕韌帶填補，周圍被髕韌帶、腓側(cè)副韌帶

3、、脛側(cè)副韌帶和腘韌帶所加固。外層為纖維層，內(nèi)層為滑膜層?；ぃ宏P(guān)節(jié)囊的滑膜層寬闊，除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外，覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu)。髕上囊：滑膜在髕骨上緣向上突出于股四頭肌腱的深面，達5CM左右，形成髕上囊。,6,膝關(guān)節(jié)的解剖,關(guān)節(jié)軟骨：系透明軟骨，厚約2mm，為關(guān)節(jié)內(nèi)承重結(jié)構(gòu)，覆蓋在股骨遠端和脛骨近端，其邊緣規(guī)則、光滑。覆蓋在髕骨的關(guān)節(jié)軟骨較厚，其厚度可達7mm。,7,膝關(guān)節(jié)的解剖,前交叉韌帶（ACL）起自脛骨髁間隆起的前方，斜向后上外

4、方，附于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，較后交叉韌帶略薄，由兩束固定的纖維構(gòu)成。限制脛骨前移。后交叉韌帶（PCL）起自脛骨髁間隆起的后方，斜向前上內(nèi)方，附于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面。限制脛骨后移。,8,膝關(guān)節(jié)的解剖,腓側(cè)副韌帶：從股骨外上髁延伸至腓骨小頭股二頭肌腱附著處。 脛側(cè)副韌帶：從股骨內(nèi)上髁延伸至脛骨內(nèi)髁。,9,膝關(guān)節(jié)的解剖,內(nèi)側(cè)半月板：位于股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面間，呈C形，前端窄后份寬，外緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶緊密相連。,外側(cè)半月板：位

5、于股骨外側(cè)髁與脛骨外側(cè)髁的關(guān)節(jié)面之間，較小，呈O形，外緣亦與關(guān)節(jié)囊相連。前、后角等寬。,10,膝關(guān)節(jié)的正常解剖,膝關(guān)節(jié)外周肌肉結(jié)構(gòu)： 前方肌肉群：股四頭肌 內(nèi)側(cè)群：半膜肌、內(nèi)側(cè)腓腸肌、股薄肌、縫匝肌、半腱肌腱 外側(cè)群：外側(cè)腓長肌、腘肌、跖肌 股二頭肌及肌腱、髂脛束。主要神經(jīng)血管：腘動脈、腘靜脈、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。,11,膝關(guān)節(jié)的MR成像技術(shù),自旋回波序列：T1WI—短TR短TE

6、 T2WI--長TR長TE PDWI—長TR短TE快速自旋回波序列梯度回波序列反轉(zhuǎn)回復(fù)序列準T2WI加脂肪抑制序列顯示半月板最佳,12,正常膝關(guān)節(jié),,,,,,,肌腱,纖維軟骨,骨皮質(zhì),骨髓脂肪,關(guān)節(jié)軟骨,肌肉,13,關(guān)節(jié)軟骨,14,,股二頭肌,腓腸肌,腓骨,脛骨外側(cè)髁,股骨外側(cè)髁,股外側(cè)肌,腘肌,外側(cè)半月板體部,脛前肌,15,腘血管,前交叉韌帶,腘肌,髕韌帶,髕骨,股四頭肌腱,腓腸肌,髕下脂肪墊,脛骨,16,半膜肌,后交

7、叉韌帶,腘肌,脛骨,髕骨,股四頭肌腱,比目魚肌,髕下脂肪墊,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,17,,半膜肌,內(nèi)側(cè)半月板后角,脛骨內(nèi)側(cè)髁,股骨內(nèi)側(cè)髁,股內(nèi)側(cè)肌,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,半腱肌,內(nèi)側(cè)半月板前角,18,,,19,正常前、后交叉韌帶MRI表現(xiàn),前交叉韌帶：呈中等信號，完整的前交叉韌帶具有平行的外緣，在股骨與脛骨固著處可見清晰的纖維條紋。后交叉韌帶：在矢狀面上呈環(huán)弓向后，軸面上呈環(huán)狀，無論在T1WI或T2WI上均呈低信號。顯示交叉韌帶的最好角度是外旋15

8、度。,20,,,21,股內(nèi)側(cè)肌,脛骨內(nèi)側(cè)髁,脛骨外側(cè)髁,髂脛束,股外側(cè)肌,股骨內(nèi)側(cè)髁,股骨外側(cè)髁,22,股內(nèi)側(cè)肌,內(nèi)側(cè)半月板,前交叉韌帶,髂脛束,股外側(cè)肌,后交叉韌帶,外側(cè)半月板,縫匠肌,內(nèi)側(cè)副韌帶,23,腘血管,內(nèi)側(cè)半月板,外側(cè)半月板,腓骨頭,股外側(cè)肌,后交叉韌帶,腓腸肌外側(cè)頭,縫匠肌,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,24,半月板損傷的MRI表現(xiàn)``````````````````````````````````````````````````````

9、``````````````````````````````````11,半月板撕裂表現(xiàn)為在矢狀面及冠狀面上都看到半月板內(nèi)線形高信號延伸至關(guān)節(jié)面，若線形或

10、球形高信號不延伸至關(guān)節(jié)面則為半月板的慢性損傷或變性。目前，MRI為影像診斷半月板病變的首選檢查方法。內(nèi)側(cè)半月板撕裂較外側(cè)半月板常見，后角撕裂比體部撕裂常見。單純前角撕裂罕見。,25,半月板損傷的分度,1度半月板退行性變：屬非關(guān)節(jié)面損傷，退行性變局限于半月板實質(zhì)內(nèi)，在MR上呈局灶性高信號。為早期粘液變性，即透明樣變性，多見于無癥狀的兒童與青年患者。,26,半月板損傷的分度,2度半月板退行性變，在MR上異常高信號從關(guān)節(jié)囊周圍向內(nèi)延伸，但

11、未達半月板尖端，沿水平方向走行，為廣泛粘液變性。,27,半月板損傷的分度,3度半月板退行性變，MR顯示半月板內(nèi)的異常高信號至少延伸至一端關(guān)節(jié)面上，半月板基質(zhì)內(nèi)有游離的纖維軟骨樣間隔，5-8％可見明顯的撕裂。,28,內(nèi)側(cè)半月板撕裂,MRI能清晰顯示正常半月板或半月板損傷程度和范圍,29,,膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板的診斷標準創(chuàng)傷性撕裂常位于周邊部分退行性變性常位于中央部分,30,盤狀半月板,是遺傳增大的半月板，外側(cè)盤狀半月板較常見，往往雙

12、側(cè)，出現(xiàn)癥狀多為青少年。盤狀半月板易于撕裂。因為這種半月板在多個成像到達髁間窩，所以易于在冠狀面成像上辨認。矢狀面成像三個或多個連貫層面顯示半月板的弓弦現(xiàn)象。,31,盤狀半月板并撕裂,,32,盤狀半月板,33,半月板囊腫,半月板囊腫，與水平半月板撕裂或復(fù)雜半月板撕裂有關(guān)，而且更多的是退行性變而不是創(chuàng)傷。當滑液壓入撕裂處，通過這個通道擠入半月板關(guān)節(jié)囊邊緣時，就形成了囊腫。多見于外側(cè)半月板，囊腫表現(xiàn)為長T1長T2異常信號灶。單房或多房狀改變

13、。囊腫近半月板處可呈尖狀突起，與半月板相連。常合并半月板撕裂改變。,34,半月板囊腫,35,腘窩囊腫,位于腘窩處，呈邊界清晰的長T1長T2信號灶，橢圓形，并有蒂與關(guān)節(jié)囊相通。,36,,37,交叉韌帶損傷,冠狀面和矢位面MRI上見不到正常的交叉韌帶影，代之以交叉韌帶中斷、增粗，邊緣不規(guī)則或呈波浪狀，其內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性T2WI高信號影。,38,前交叉韌帶損傷,39,前交叉韌帶撕裂,可見短T1高信號，纖維帶缺損或平行的外緣斷裂，多位于

14、股骨髁附著點外側(cè)。在T2加權(quán)像上韌帶撕裂處的水腫呈高信號，前交叉韌帶后彎、松弛。完全斷裂者在矢狀與冠狀面上均看不到前交叉韌帶，廣泛性關(guān)節(jié)積液積血。,40,,韌帶損傷MRI能準確顯示，是其它影像方法無法替代的,后交叉韌帶損傷,41,后交叉韌帶撕裂,正常后交叉韌帶在所有的成像序列上呈低信號，出現(xiàn)高信號改變即為異常。正常解剖位置上見不到韌帶影、韌帶前附件不規(guī)則呈波浪狀外形、韌帶內(nèi)高信號和正常韌帶輪廓的分裂。可合并脛骨后緣韌帶附著處骨質(zhì)

15、撕脫。,42,后交叉韌帶斷裂,,43,側(cè)副韌帶損傷或斷裂,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多見，外側(cè)副韌帶損傷少見。,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,44,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,,45,內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷,46,髕韌帶損傷,,47,膝關(guān)節(jié)外傷骨折,構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的諸骨質(zhì)均可發(fā)生外傷性骨挫傷和骨折。MRI可以很好顯示這些病理改變，尤其對骨挫傷的發(fā)現(xiàn)較其它影像方法敏感。同時，可發(fā)現(xiàn)合并的半月板和韌帶撕裂。,48,脛骨平臺骨折,49,X線及CT掃描未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常，MRI清晰顯示股骨及脛骨

16、挫傷,男，35歲，右膝外傷腫痛1天,50,MRI清晰顯示股骨髁挫傷,外傷后平片正常,51,髕骨軟化癥,52,關(guān)節(jié)軟骨損傷,,53,關(guān)節(jié)腔積液,54,關(guān)節(jié)囊積血,55,腘肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭挫傷,膝關(guān)節(jié)周圍肌肉挫傷,56,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,病理：局限性或彌漫性滑膜絨毛增生，融合成結(jié)節(jié)樣，表面有不同程度的含鐵血黃素沉著。臨床：單關(guān)節(jié)、無痛性分葉狀軟組織腫塊,57,MR表現(xiàn)滑膜彌漫性結(jié)節(jié)樣增厚，T1WI及T2WI均呈低信號。,色素沉著

17、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,58,骨肉瘤（溶骨型）,59,骨肉瘤,60,骨肉瘤,61,骨肉瘤（成骨型）,,62,,63,,64,骨巨細胞瘤,,65,骨巨細胞瘤,66,跟骨,跟腱,脛前肌腱,舟骨,母長屈肌,脛骨遠端,踝關(guān)節(jié),67,跟骨,腓骨短肌腱,內(nèi)踝,脛距韌帶,趾展肌,外踝,脛骨遠端,趾短屈肌,足底方肌,小趾展肌,68,,69,,70,跟腱斷裂,跟腱由膠原纖維和肌腱細胞組成。含水量少，各序列均呈低信號。跟腱斷裂：矢狀或冠狀面T2W顯示最佳，肌腱

18、不連貫，斷端增寬和肌腱回縮，信號增高。橫斷面扁平跟腱變圓形,71,,,72,跟腱斷裂,正常跟腱MRI呈均勻低信號,,MRI可清晰顯示肌腱的斷裂及損傷,73,男，29歲，外傷后左足根部疼痛,正常跟腱MRI呈均勻低信號,,MRI可清晰顯示肌腱的斷裂及損傷,74,肩關(guān)節(jié),肩袖解剖 由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱組成，成帽狀止于肱骨頭的大小結(jié)節(jié)，包繞關(guān)節(jié)盂和肱骨頭，對肩關(guān)節(jié)的活動、穩(wěn)定起主要作用,75,肩關(guān)節(jié),76,斜方肌,

19、肩胛下肌,三角肌,大圓肌,肩峰,上盂唇,肱骨頭,岡下肌,關(guān)節(jié)盂,肱二頭肌長頭肌腱,77,小圓肌,肩峰,岡上肌腱,肩胛下肌腱,岡下肌腱,78,,結(jié)節(jié)間溝,肱二頭肌長頭腱,79,,80,肩峰撞擊綜合征,肩袖損傷多為肩峰弓對岡上肌腱的慢性撞擊，少數(shù)為外傷引起主要因喙肩弓的骨骼、韌帶或軟組織異常造成對岡上肌腱的撞擊。肩峰形態(tài)也與撞擊有關(guān)。運動方式不當：如過度重復(fù)的肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動,81,肩峰撞擊綜合征,肩峰下滑膜囊炎長期受壓和刺激作用引起

20、慢性滑膜炎、滑膜囊積液MR上T1WI－滑膜囊增厚呈低信號，高信號脂肪層消失； T2WI－滑膜增生、炎癥滲出呈高信號,82,肩峰撞擊綜合征,岡上肌腱退變：按病變發(fā)展過程分三期Ⅰ期：主要表現(xiàn)為肩峰下水腫和出血，在小于25歲有癥狀的病人中較典型 Ⅱ期：包括纖維變性和肌腱炎，通常見于25－40歲 Ⅲ期：主要表現(xiàn)為部分或完全肌腱撕裂，主要為40歲以上者,83,肩峰撞擊綜合征,肩袖病變MR Ⅰ期：T1W及PD上岡上肌在其附著處出現(xiàn)增高

21、的信號影Ⅱ期：肩袖變薄或不規(guī)則，肌腱內(nèi)信號強度增加Ⅲ期：肌腱的連續(xù)性中斷或伴有增高信號累及關(guān)節(jié)面,84,,骨結(jié)構(gòu)改變主要為肩峰退行性病變:T1WI及T2WI見低信號骨贅影,85,盂唇損傷,正常盂唇：正常關(guān)節(jié)軟骨和盂唇之間常可見裂隙影，且該裂隙不貫穿整個盂唇。不要誤診為盂唇撕裂,86,盂唇損傷,三角形變鈍盂唇撕裂：關(guān)節(jié)盂唇軟骨與盂緣可見線狀高信號影并連續(xù)到關(guān)節(jié)面下盂唇完全消失或盂唇明顯移位,87,肱二頭肌長頭肌腱損傷,肱二頭肌

22、長頭肌腱起于肩胛骨的盂上結(jié)節(jié)或上盂唇，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝后向下，在上臂中下部與短頭肌腱移行合并為一整塊肌腹，止于橈骨粗隆。MRI上為結(jié)節(jié)間溝內(nèi)圓形或稍橢圓形的低信號影，表面光滑。,88,肱二頭肌長頭肌腱炎/撕裂：常伴有腱鞘內(nèi)積液或滑膜炎，表現(xiàn)為T1WI和T2WI上肌腱增粗和信號增高。,,肱二頭肌長頭肌腱損傷,89,腕關(guān)節(jié),骨骼組成：尺橈骨遠端。所有掌骨的近端近側(cè)列腕骨遠側(cè)列腕骨,90,腕關(guān)節(jié),遠側(cè)橈尺關(guān)節(jié)（下尺橈關(guān)節(jié)）橈腕關(guān)節(jié)

23、腕骨間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。前三者互不相通，是腕關(guān)節(jié)三腔造影的基礎(chǔ)。,91,三角纖維軟骨復(fù)合體損傷,三角纖維軟骨橈尺韌帶類半月板尺月韌帶尺三角韌帶尺側(cè)腕伸肌腱鞘,92,三角纖維軟骨復(fù)合體損傷,慢性腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛完全撕裂呈垂直于復(fù)合體的線形高信號影。部分撕裂復(fù)合體形態(tài)不規(guī)則、毛糙、信號不均勻增高。,93,手舟骨缺血性壞死,常繼發(fā)于舟狀骨近端骨折和腰部骨折。常見的腕骨壞死。X線見骨碎片、骨折線和骨質(zhì)密度增高。MR上T1W、T

24、2W或STIR顯示的舟狀骨近端異常信號。,94,手舟骨缺血性壞死,95,腕管綜合征,任何導(dǎo)致腕管體積縮小和腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)體積增大的病變可使從腕管內(nèi)通過的正中神經(jīng)受壓，導(dǎo)致其水腫和脫髓鞘改變，造成正中神經(jīng)分布范圍內(nèi)的感覺、運動異常。,96,腕管綜合征,正中神經(jīng)信號和形態(tài)的改變；正中神經(jīng)在豌豆骨和鉤骨平面變平；腕關(guān)節(jié)和腕管積液屈肌支持帶膨出；滑膜增厚水腫。,97,尺骨嵌入綜合征,尺骨變異征陽性：腕關(guān)節(jié)中立位或握拳位時下尺腕關(guān)節(jié)尺骨面超

25、過橈腕關(guān)節(jié)橈骨面。,98,尺骨撞擊綜合征,由月骨尺側(cè)和三角骨與尺骨頭相互碰撞產(chǎn)生，引起三角纖維軟骨復(fù)合體變性改變。近側(cè)尺腕部、尺骨頭和尺腕加壓試驗陽性。T2WI和STIR上月骨近側(cè)尺側(cè)和尺骨頭橈側(cè)異常信號增高。,99,腱鞘囊腫,腕關(guān)節(jié)最常見的軟組織腫瘤樣病變。常見于腕關(guān)節(jié)的滑膜或肌腱腱鞘的突起。囊腫內(nèi)液體來自于關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液。,100,腱鞘囊腫,常見于女性，10-40歲好發(fā)，偶見兒童。常見于腕關(guān)節(jié)的背側(cè)，占70%。舟月關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)