肺部感染性疾病的影像學(xué)診斷

1、肺部感染性疾病的影像學(xué)診斷,衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科陳起航,2009-04-21,肺部感染性疾病,細(xì)菌、病毒、真菌或原蟲(chóng)等致病微生物引起肺部感染的途徑 氣道、肺血管、也可直接來(lái)自縱隔、膈肌或胸壁的感染性病變 最常見(jiàn)的途徑是來(lái)自氣道,肺部感染性病變的分類(lèi),病因：最好的分類(lèi)法感染區(qū)域：社區(qū)； 醫(yī)院內(nèi)病程：急性；亞急性；慢性影像學(xué)的形態(tài),社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneu

2、monia,CAP),指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎老年CAP指患者年齡超過(guò)65歲的CAP,流行病學(xué),美國(guó)大于65歲住院患者中肺炎的診斷率 1988 ---16.5% 2002 ---22.5%北京等9病城市的調(diào)查： 大于60歲，肺炎占所患常見(jiàn)病---26%老年CAP患者病死率：15%--

3、-35%,老年肺炎的特點(diǎn),發(fā)病率高臨床表現(xiàn)不典型： 咳嗽、咳痰、發(fā)熱癥狀不明顯，高熱少見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查不典型： 白細(xì)胞升高占21.56%，半數(shù)以上正常預(yù)后差： 在臨床診療過(guò)程中容易導(dǎo)致------忽略、延誤，甚至誤診,老年肺炎最常見(jiàn)的病原菌,肺炎鏈球菌，其次是G-腸桿菌、金黃色葡萄球菌Penafiel F報(bào)告：肺炎鏈球菌（10、5%）、G-腸桿菌（5.2%）、金黃色葡萄球菌（4.2%）

4、、流感嗜血桿菌（3.9%）、卡他莫拉菌（0.6%）非典型病原體的檢出數(shù)在增多 西班牙CAP非典型病原體的檢出率高達(dá)32%,老年社區(qū)獲得性肺炎如何診斷？,臨床診斷依據(jù),1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征和或濕羅音4、白細(xì)胞大于10X1010/L或小于4X1010/L，伴或不伴核左移,臨床診斷依據(jù),5、胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或

5、不伴胸腔積液1～4項(xiàng)中任何一款加上第5款建立診斷需除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性病變、肺水腫、肺不張、肺梗塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、肺血管炎,大葉性肺炎,CT：實(shí)變肺葉內(nèi)密度均勻，邊緣為胸膜所局限，充氣去氣管征常見(jiàn)，肺葉體積無(wú)明顯改變CT檢查的主要目的：發(fā)現(xiàn)壞死或空洞開(kāi)成，除外阻塞性病變,,小葉性肺炎,最常見(jiàn)的類(lèi)型 一側(cè)或兩側(cè)下肺多發(fā)小斑片狀模糊影或腺泡結(jié)節(jié)CT 確定合并支氣管擴(kuò)張

6、 鑒別支氣管播散性病變,治療前,治療后,間質(zhì)性肺炎,多見(jiàn)于支原體肺炎或病毒性肺炎X線(xiàn)平片呈支氣管壁增厚和模糊網(wǎng)狀陰影CT：磨玻璃影和小葉間隔增厚,,,實(shí)變并小空洞或壞死灶,X線(xiàn)平片不易發(fā)現(xiàn)見(jiàn)于細(xì)菌或真菌，如葡萄球菌、克雷伯氏菌、綠膿桿菌，厭氧菌和結(jié)核等,,,老年人的肺炎特點(diǎn),免疫功能正常 與正常成人相似 有基礎(chǔ)病變：肺氣腫，間質(zhì)性纖維化等免疫功能減低 病源菌的差異

7、病變特點(diǎn)的差異 病程的差異,,,2004-04-20,2004-04-13,,,男，89歲,男，78歲,小葉性肺炎,治療前,治療后,男，85歲，主訴精神欠佳2天,2006-08-04,2006-09-16,,,,男，85歲。主訴今日干咳，血常規(guī)正常,一個(gè)半月后復(fù)查,,,治療后,,,治療后,,,,,老年人肺炎的特點(diǎn),病變較隱蔽，病變不典型小葉性肺炎多見(jiàn)兩側(cè)肺炎較常見(jiàn)大片性實(shí)變中壞死少見(jiàn)，不易吸收,老年CAP的影像學(xué)檢查

8、,胸部X線(xiàn)平片：仍然是最重要和常規(guī)檢查方法胸部CT：作為重要的補(bǔ)充檢查方法，有助于早期發(fā)現(xiàn)病變和進(jìn)一步的鑒別診斷,肺部真菌感染,1、曲菌病2、肺隱球菌病3、肺念珠菌病4、肺組織胞漿菌病5、肺毛霉菌病6、努卡氏菌肺炎7、放謝線(xiàn)菌肺炎,感染的途徑,氣道經(jīng)皮膚或粘漠入侵淋巴或血液條件致病 長(zhǎng)期大量廣譜搞菌素使用 激素和免疫抑制劑的使用 各種慢性基礎(chǔ)疾病,肺部真菌性感染影像特點(diǎn),大

9、部分缺乏特異性表現(xiàn) 局灶性或廣泛性實(shí)變陰影，空洞陰影、結(jié)節(jié)影，肺門(mén)縱隔淋巴腫大 胸膜改變與結(jié)核病及某些肺部腫瘤的表現(xiàn)相似確認(rèn)主要依靠呼吸道分泌物或活檢組織的病理學(xué)檢查,肺曲霉菌病,可有多種病菌，煙曲霉菌最常見(jiàn)常見(jiàn)于某些異常個(gè)體： 有肺空洞或囊腔； 過(guò)敏體質(zhì)； 免疫缺陷感染途徑：吸入,肺曲霉菌,曲霉球侵襲性肺曲菌病 血管侵襲型； 支

10、氣管肺炎型； 慢性懷死型（半侵襲型）,,顯微鏡下的曲霉菌,曲霉菌球,是一個(gè)圓形或卵圓形霉菌菌絲與細(xì)胞碎片構(gòu)成的團(tuán)塊組織學(xué)上： 霉菌幾乎總是只在空洞腔內(nèi)檢出，空洞壁上皮常見(jiàn)局限潰瘍，可引起出血一臨床出現(xiàn)咳血,曲霉菌球,常見(jiàn)于凈化空洞，含氣囊腫中CT表現(xiàn)：肺厚壁空洞，內(nèi)含活動(dòng)的結(jié)節(jié)影，長(zhǎng)期存在可鈣化10%未經(jīng)治療可吸收,,霉菌球的活動(dòng),仰臥位,俯臥位,侵入性肺曲霉菌病,見(jiàn)于嚴(yán)重的免疫抑制病人，病情重，不

11、及時(shí)治療可致死亡早期僅呈急性氣管支氣管炎典型的CT表現(xiàn)：肺內(nèi)結(jié)節(jié)或圓形實(shí)變影并周?chē)h(huán)狀磨玻璃影（日暈征） 進(jìn)一步發(fā)展或吸收期結(jié)節(jié)影內(nèi)可出現(xiàn)空氣新月征,,侵襲性曲霉菌病,男，42歲急性白血病,,侵襲性曲霉菌病,低倍鏡下見(jiàn)血管受侵,,侵襲性曲霉菌病,男，34歲。AIDS，多發(fā)結(jié)節(jié)及日暈征,,侵襲性曲霉菌病,治療后的空氣新月征,肺隱球菌病,在土壤中、動(dòng)物或人體以酵母菌的形式存在可見(jiàn)于全世界各地，無(wú)明顯的地方分布特點(diǎn)健

12、康人群中可有發(fā)病，但更常見(jiàn)于免疫抑制患者，特別是艾滋病患者最常見(jiàn)的真菌感染其他：霍奇金氏淋巴瘤、惡性腫瘤化療、器官移植、用皮質(zhì)激素治療的膠原血管性疾病的病人和慢性心衰病人,CT表現(xiàn),單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)肺段或肺葉實(shí)變空洞性肺結(jié)節(jié)（10-15%）肺門(mén)或縱隔淋巴腫大 ，胸腔積液AIDS病人：淋巴結(jié)腫大和胸腔積液→常見(jiàn),,,男，23歲。發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難10天。腎移植并免疫抑制劑治療三個(gè)月,,隱球菌肺炎,女，37歲。免疫抑制,,,

13、念珠菌肺炎,抗菌素長(zhǎng)期使用，免疫抑制肺感染常伴尿路、胃腸、肝脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛感染肺原發(fā)（吸入）、繼發(fā)（念珠菌血癥）影像表現(xiàn)： 氣腔實(shí)變、磨玻璃影、結(jié)節(jié)影,,,,,急性骨髓性白血病患者,肺組織胞漿菌病,卵圓形胞子，有雙相型莢膜組織結(jié)構(gòu)（在組織內(nèi)呈酵母型，在室溫和泥土中呈菌絲型）有特定的流行區(qū)域： 美國(guó)中部和東部、中南美和西非； 中國(guó)：罕見(jiàn)、散發(fā)，近年個(gè)案報(bào)告與寵物有關(guān)有人認(rèn)為：

14、結(jié)核患者中可能部分系莢膜組織胞漿菌病患者或雙重感染者，尤其是結(jié)核菌陰性者,疾病分型,急性吸入型：彌漫性支氣管肺病急性血行播散型： 肺病變：局灶性病變十肺門(mén)縱隔淋巴腫，組織胞漿菌瘤形成，慢性空洞型 縱隔型：縱隔淋巴腫、累及食道、心包、纖維性縱隔炎 胸外：肝脾、骨髓,影像表現(xiàn),肺部病變的影像學(xué)表現(xiàn)比較多樣，與肺結(jié)核很相似約有40%的該病患者胸部平片表現(xiàn)正常,,,急性血行播

15、散型,,,組織胞漿菌病合并空洞形成,,組織胞漿菌性肉芽腫,毛霉菌病,與侵入性肺曲菌病無(wú)法鑒別主要見(jiàn)于： 糖尿病、淋巴增生性疾病、中性粒細(xì)胞減少癥、長(zhǎng)期抗菌素使用血管侵入及梗死氣道侵入性病變,,63歲。糖尿病，惡性腦腫瘤，無(wú)呼吸道癥狀,,支氣管毛霉菌病,努卡氏菌肺炎,努（奴）卡氏菌是革蘭氏陽(yáng)性菌，需氧性絲狀細(xì)菌，曾分類(lèi)為真菌主要見(jiàn)于免疫抑制病人診斷： 彌漫性浸潤(rùn)病變及實(shí)變影用灌洗

16、 結(jié)節(jié)影用經(jīng)皮肺穿刺活檢,努卡氏菌肺炎,CT主要表現(xiàn) 多發(fā)灶性結(jié)節(jié)或腫塊灶性實(shí)變影 病灶中心呈低密度，有或不伴空洞 常累及胸膜或胸壁,,突發(fā)胸痛，咳嗽。SLE患者，激素治療,,治療前,治療后三周復(fù)查,努卡氏菌肺炎,放射線(xiàn)菌肺炎,革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌，曾分類(lèi)為真菌以農(nóng)業(yè)人口常見(jiàn)起病緩慢青霉素有效,放射線(xiàn)菌肺炎,CT表現(xiàn)： 持續(xù)實(shí)變影或腫塊，空洞常見(jiàn)； 可引

17、起支氣管內(nèi)腫塊，可超過(guò)葉間胸膜并累及胸壁（包括肋骨破壞）； 淋巴腫大常見(jiàn)2、增強(qiáng)掃描： 中心低密度周?chē)鷱?qiáng)化，病灶的近胸膜增厚,男，55歲。,血絲痰放射線(xiàn)菌肺炎,血絲痰放射線(xiàn)菌肺炎,血絲痰放射線(xiàn)菌肺炎,結(jié)節(jié)影快速增大并空洞形成,真菌性肺炎曲菌最常見(jiàn) 念珠菌 毛霉菌 隱球菌 努卡菌,AIDS患者的真菌感染,少于5%血行播散性病原體：