倫理學(xué)session1-2講述

1、倫理學(xué)理論和生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則,雷瑞鵬Ethics Fellow, Harvard School of Public Health,內(nèi) 容,導(dǎo)論主要倫理學(xué)理論生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則,案例1,一位婦女T度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過去曾向他的心理醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對(duì)病人負(fù)有保密義務(wù)，沒有向她或其家庭報(bào)告。醫(yī)生設(shè)法將病人送進(jìn)精神病院，但沒有成功。最后T被該男子殺害。問題：（1）這位醫(yī)生做得

2、對(duì)不對(duì)？（2） 如果你是這位醫(yī)生，你會(huì)如何處理？為什么？,案例2,一中美合作研究項(xiàng)目在中國A省某山區(qū)農(nóng)村收集DNA樣本研究疾病與基因的關(guān)系。在征求知情同意的過程中，樣本提供者同意通過采血獲取DNA樣本，但后來由于某種原因改為采集尿樣獲取DNA，但沒有再向樣本提供者獲得知情同意。過幾年后，對(duì)此項(xiàng)目進(jìn)行檢查時(shí)，該樣本提供者否認(rèn)曾獲知此

3、事，經(jīng)查閱檔案，該樣本提供者確實(shí)在知情同意書簽了字。后找他核對(duì)時(shí)，他表示他已忘記此事。問題：（1）在主要是文盲的人群中進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查或人體研究，知情同意是必須進(jìn)行的嗎？（2）如果像上面案例提示的那樣，僅僅改變?nèi)臃绞剑脖仨氈匦芦@得知情同意嗎？（3）后續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)，樣本提供者先是否認(rèn)、后又表示忘記，是否說明該項(xiàng)研究中研究人員的知情同意工作有問題？如果有問題，是什么問題？,導(dǎo)論,人類倫理思考的由來及線索道德的起源道德與倫理的異同科

4、學(xué)/技術(shù)v.倫理學(xué)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)v.倫理學(xué),人類倫理思考的由來及線索,在中國古代，組成“道德”一詞的“道”和“德”最初并未合用。早期典籍中的“道”表示事物運(yùn)動(dòng)演化的規(guī)則，而“德”則表示將“道”經(jīng)認(rèn)識(shí)、踐履而得于心中。適如朱熹所云：“德者，得其道于心而不失之謂也”。最早可查的“道”、“德”合用，見之于戰(zhàn)國時(shí)的荀子之語：“故學(xué)至乎禮而止矣，夫是之謂道德之極”。此語中的“禮”，當(dāng)時(shí)是做人和做事的規(guī)范之意，于是可知，“道德”最初的含義就是指將為

5、人處事的規(guī)則習(xí)得于心?！吨芤住罚骸疤熳鸬乇?，乾坤定矣；卑高以陳，貴賤位也”； 《尚書》：“堯克明峻德，以親九族，平章百姓，協(xié)和萬邦”； 《大學(xué)》： “格物致知，修身養(yǎng)性，齊家治國平天下”；《論語》：中國第一部較為系統(tǒng)的倫理學(xué)著作；,人類倫理思考的由來及線索,在西方， “morality”來自古羅馬思想家西塞羅創(chuàng)造的形容詞“moralis”，用以描述國家生活的道德風(fēng)貌和人們的道德個(gè)性。而“moralis”又是西塞羅根據(jù)拉丁文“mos”

6、（習(xí)俗、性格）的復(fù)數(shù)創(chuàng)造的。因而西方“道德”的最初含義是習(xí)俗、風(fēng)俗?！皞惱韺W(xué)”一詞的詞源僅存在于西方?，F(xiàn)在用的英文“倫理學(xué)”一詞“ethics”，出自希臘文“ethika”，是由“ethos”（習(xí)慣、習(xí)俗）演變而來。此詞由亞里士多德所創(chuàng)，用來指關(guān)于人間事務(wù)的哲學(xué)?；蚍Q人事哲學(xué)，是關(guān)于實(shí)踐或選擇的科學(xué)?！叭碎g事物”從希臘文“energeia”演化而來。由“en”（在內(nèi)）和“ergon”（成果）兩個(gè)詞組成，意為“實(shí)現(xiàn)活動(dòng)”，即為有目的、有

7、成果的活動(dòng)。,人類倫理思考的由來及線索,蘇格拉底的感性幸福論：“善不是別的，就是快樂；惡不是別的，就是痛苦?！?；“快樂超過痛苦的最大可能平衡”；“徳性（美德）就是知識(shí)”；亞里士多德的德性論：個(gè)人徳性；中道；至善論的目的論；伊壁鳩魯?shù)母行孕腋Ｕ摚嚎鞓肥切腋Ｉ畹拈_始和目的；幸福生活是我們天生的最高的善；關(guān)注人生問題；以感覺作為判斷是非善惡的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于行為的選擇也是以感性經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)；斯多亞派的理性幸福論：按照自然而生活也就是按照理性而

8、生活，同時(shí)也就是遵從徳性而生活；,道德的起源,宗教神啟論：道德起源于神秘的天啟和神的意志。（基督教、儒家的“天道論”）理念論：道德起源于至高的理念和精神。（柏拉圖、黑格爾；朱熹）教育論、環(huán)境論和社會(huì)關(guān)系論：將道德起源歸結(jié)為外在環(huán)境和條件（培根、愛爾維修、盧梭；荀子）先天論、本能論和人性論：道德根源于人類自然的天性，或是人生而有之的東西。（孟子；康德、霍布斯、休謨、洛克、伏爾泰）,道德與倫理的異同,道德和倫理都是人類行動(dòng)的社會(huì)規(guī)范，

9、都是指社會(huì)和個(gè)人經(jīng)過一定方式的治理、協(xié)調(diào)，使社會(huì)生活和人際關(guān)系符合一定的秩序和準(zhǔn)則。它們之間的區(qū)別在于：倫理學(xué)是道德的哲學(xué)研究，又稱道德哲學(xué)(moral philosophy)。作為行動(dòng)規(guī)范的道德作為一種傳統(tǒng)或文化的一部分留傳下來，體現(xiàn)在習(xí)俗、慣例、公約、規(guī)定之中，但往往它們是未經(jīng)論證（argument)的。倫理學(xué)則要對(duì)現(xiàn)存的或建議的行動(dòng)規(guī)范進(jìn)行分析、論證和批判。論證是哲學(xué)學(xué)科的特點(diǎn)。由于儒家的傳統(tǒng)（修身養(yǎng)性）在中國“道德”容易被理

10、解為如何“做人”，而“倫理學(xué)”則必須重視行動(dòng)及其后果的探討。醫(yī)德（medical morality)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)(medical ethics)的異同也是如此。,倫理學(xué)研究人類行動(dòng)的社會(huì)規(guī)范,人類行動(dòng)的三個(gè)要素：行動(dòng)者（agent)、行動(dòng)(action)、后果(consequence)。行動(dòng)者：德性論（virtue ethics)－做人、品格、美德行動(dòng)：道義論 (deontologist theory)－行動(dòng)的對(duì)錯(cuò)以是否符合倫理原

11、則為準(zhǔn)。后果：后果論 (consequentialist theory)－行動(dòng)的對(duì)錯(cuò)以對(duì)行動(dòng)后果的評(píng)估為準(zhǔn)。這些規(guī)范可以在個(gè)人和結(jié)構(gòu)層次（國家、國際）。,導(dǎo)致科學(xué)家良心危機(jī)的三大事件,1945年廣島和長崎的原子彈爆炸。 1945年在德國紐倫堡對(duì)納粹戰(zhàn)犯的審判。人們突然發(fā)現(xiàn)寂靜的春天 這三大事件使得人們考慮到，對(duì)于科學(xué)技術(shù)成果的應(yīng)用以及科學(xué)研究行動(dòng)本身需要有所規(guī)范，從而推動(dòng)了科學(xué)技術(shù)倫理學(xué)的發(fā)生和發(fā)展。生命倫理學(xué)就是在這個(gè)大背

12、景下誕生和發(fā)展起來的。,科學(xué)/技術(shù) v.倫理學(xué),科學(xué)技術(shù)(是、可能) v. 倫理(應(yīng)該)：可能推不出應(yīng)該。追求科學(xué)知識(shí)沒有禁區(qū)，科學(xué)家的行動(dòng)要有規(guī)范。這種社會(huì)規(guī)范是為了科學(xué)技術(shù)順利發(fā)展，處理好科學(xué)家與公眾關(guān)系。要在科學(xué)研究的自由和社會(huì)對(duì)它的規(guī)范之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。倫理學(xué)是政策、法律的基礎(chǔ)。倫理學(xué)研究應(yīng)該做什么和如何做(個(gè)人、機(jī)構(gòu)、國家層次)。應(yīng)該做什么和如何做由決策者和立法者根據(jù)科學(xué)家、社會(huì)學(xué)家、倫理學(xué)家、法學(xué)家共同探討和協(xié)商的建

13、議作出。,生物醫(yī)學(xué)技術(shù)v.倫理學(xué),生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使人們不但能更有效地診斷、治療和預(yù)防疾病，而且有可能操縱基因、精子或卵、受精卵、胚胎、以至人腦、人的行為和人體。這種增大了的力量可以被正確使用，也可以被濫用 。 由于先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，人類干預(yù)了人的生老病死的自然安排，甚至有可能為人工安排代替。這引起積極和消極的雙重后果，引致價(jià)值的沖突和對(duì)人類命運(yùn)的擔(dān)心。 全世界蔓延的艾滋病向一些傳統(tǒng)觀念和醫(yī)療衛(wèi)生制度提出了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。 醫(yī)療

14、費(fèi)用的大幅攀升導(dǎo)致衛(wèi)生制度的改革。 丑聞的揭露和民權(quán)運(yùn)動(dòng)的高漲，推動(dòng)了對(duì)病人和受試者權(quán)利問題的關(guān)注。,倫理學(xué)分類,非規(guī)范倫理學(xué)描述倫理學(xué)：是對(duì)合乎倫理的行為和信念的事實(shí)性描述和解釋。如：人類學(xué)家、社會(huì)學(xué)家和史學(xué)家；元倫理學(xué)：是對(duì)倫理學(xué)中的術(shù)語或概念的意義分析。規(guī)范倫理學(xué)普通規(guī)范倫理學(xué)：試圖提出一些原則或德性來支配人們做事或做人，并提供理由來證明為什么我們應(yīng)該采取這些原則或培養(yǎng)這些德性。探討行動(dòng)的規(guī)范。應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)：應(yīng)用普通

15、規(guī)范倫理學(xué)的原則于解決特定領(lǐng)域的倫理問題。,生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué),運(yùn)用倫理學(xué)的理論和方法，在跨學(xué)科跨文化的情境中，對(duì)生命科學(xué)和醫(yī)療保健的倫理學(xué)方面，包括決定、行動(dòng)、政策、法律，進(jìn)行系統(tǒng)研究。 生命科學(xué)是研究生命體和生命過程的科學(xué)部門，包括生物學(xué)(生物技術(shù))、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、行為科學(xué)、人類學(xué)和社會(huì)學(xué)。醫(yī)療保健是指對(duì)人類疾病的治療和預(yù)防以及對(duì)健康的維護(hù)和促進(jìn)。生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門邊緣學(xué)科，多種學(xué)科在這里交叉。生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不可能脫離社會(huì)文化

16、而獨(dú)立發(fā)展，不同文化各自的特點(diǎn)及其相互之間的碰撞不可能不對(duì)生命倫理學(xué)有影響。生命科學(xué)的研究及其成果的應(yīng)用，醫(yī)療保健中的治療和預(yù)防都涉及應(yīng)該做什么和應(yīng)該如何做的問題，這些問題我們稱之為“倫理問題”。解決這些倫理問題需要應(yīng)用倫理學(xué)的理論和方法。生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的體制化。,生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的特點(diǎn),以問題為取向(problem oriented)鑒定倫理問題：技術(shù)發(fā)展引起新的倫理問題（應(yīng)該告知19歲少女有致癌基因嗎？），或重新提出應(yīng)該問題（

17、應(yīng)該搶救腦死病人嗎？）。探索解決倫理問題的辦法。嘗試為解決辦法提供倫理辯護(hù)：理由、推理、論證、反論證。倫理論證 v. 非倫理論證：克隆人是，為了個(gè)人和家庭幸福，為了研究，為了增加科技人員收入，因?yàn)榻蛔　?后果論(consequentialist theory),后果論認(rèn)為判斷人的行動(dòng)在倫理上對(duì)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)是該行動(dòng)的后果。 如何判斷一個(gè)行動(dòng)的后果? 后果論的最大學(xué)派功利主義或效用主義(utilitarianism)認(rèn)為要看行動(dòng)的效用

18、(utility)如何。效用是看該行動(dòng)帶來快樂或幸福，還是帶來痛苦或不幸。 效用主義的決策程序是：首先列舉一切可供選擇的辦法，然后計(jì)算每一種辦法可能的后果，對(duì)所有有關(guān)的人產(chǎn)生多少幸福(快樂)和不幸(痛苦)，最后比較這些后果，找出導(dǎo)致最大量幸福(快樂)和最小量不幸(痛苦)的辦法。“最大多數(shù)的最大幸?！?——為了多數(shù)犧牲少數(shù)。,義利之辨,儒家：重義輕利的思想傾向；董仲舒：正其誼（義）不謀其利，明其道不計(jì)其功?！肮被颉笆鹿Α备拍罴葟?qiáng)調(diào)

19、社會(huì)實(shí)利的意義，也具有實(shí)利與私利的內(nèi)涵。從功利主義視野看，功利概念從來都是一個(gè)具有道德正值意義的概念；而在儒家思想主流意識(shí)中，它是一個(gè)貶義概念。功利主義所提倡的是感性幸福論，中國傳統(tǒng)的“事功”說或“私利”說沒有這種明確的感性幸福論。,當(dāng)代功利主義的理論淵源,古希臘的感性幸福論：德謨克利特蘇格拉底從智者到伊壁鳩魯?shù)墓髁x契約論人道主義與感性幸福論；英國的功利思想傳統(tǒng)；霍布斯、洛克、孟徳威爾、哈奇遜、休謨、亞當(dāng)·

20、斯密、愛爾維修、霍爾巴赫；,案例3,假設(shè)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院有位病人處于臨終階段，接近死亡，他處于昏迷之中，腦電圖顯示腦功能微弱，需呼吸器維持。正好另一位病人從車禍現(xiàn)場送來急救，他腎臟破裂，急需移植，但其他情況良好。這兩位病人組織配型很好。那么我們能不能從前一病人的腎臟摘除而移植給第二位病人呢？按照效用原則，摘除第一位病人的腎臟是可以得到辯護(hù)的。第一位病人即將死亡，摘除他的腎臟可能加速他的死亡。但第二位病人有很好的機(jī)會(huì)活下去，而且生命質(zhì)量

21、不會(huì)很差。權(quán)衡起來，摘除第一位病人腎臟，把它移植給第二位病人產(chǎn)生的幸福要大于產(chǎn)生的不幸。至少，比什么都不做要好，什么都不做，結(jié)果是兩個(gè)病人均死亡，這樣產(chǎn)生的不幸要大得多。,行動(dòng)效用論,但效用原則應(yīng)該用于何處呢？行動(dòng)效用論（act-utilitarianism）認(rèn)為，效用原則應(yīng)該應(yīng)用于特定條件下的特定行動(dòng)。行動(dòng)效用論認(rèn)為，一個(gè)行動(dòng)的正確，當(dāng)且僅當(dāng)這個(gè)行動(dòng)所產(chǎn)生的效用比任何其他行動(dòng)要大。例如500克殘疾新生兒。“最大多數(shù)人的最大幸?！?。行

22、動(dòng)效用論它的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)個(gè)案的敏感性。困難：我們不可能掌握全部相關(guān)的情況，后果并不那么確定；不守約、撒謊難以用后果辯護(hù)；效用也不能為高明又不受良心譴責(zé)的殺人犯辯護(hù)。 更嚴(yán)重的反例是：能不能殺掉一個(gè)智商20的人去挽救五位精英？,規(guī)則效用論,一個(gè)行動(dòng)是正確的，僅當(dāng)這個(gè)行動(dòng)符合這樣的規(guī)則，當(dāng)應(yīng)用于該境況時(shí)這個(gè)規(guī)則至少能夠獲得與其他任何規(guī)則一樣多的效用。 上面的兩例都違反了“不可殺死無辜的人”這一規(guī)則。規(guī)則不去評(píng)估個(gè)別行動(dòng)的效用，而僅關(guān)注特定規(guī)

23、則的效用。規(guī)則效用論的基本理念是，有了一組我們始終遵循的規(guī)則就能產(chǎn)生最大的社會(huì)效用。規(guī)則效用論認(rèn)為規(guī)則必須遵守，即使在特定情況下這樣做產(chǎn)生的效用比較少。規(guī)則效用論認(rèn)為像“信守諾言”這樣的規(guī)則 ，一旦采納，就意味著承擔(dān)了不可推卸的義務(wù)，這個(gè)義務(wù)不能為了增加效用而被撇在一邊。規(guī)則效用論與行動(dòng)效用論不同，它有可能使類似信守諾言那樣的承諾成為義務(wù)。,規(guī)則效用論的困難,一般情況下遵循某條規(guī)則會(huì)產(chǎn)生更大的幸福，但在在某些情況下遵循它會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性后果

24、。例如一位醫(yī)生遵約去餐館與朋友會(huì)餐，但一位心臟病人突然發(fā)病，他不得不留下?lián)尵取?兩種處理辦法：1)修改規(guī)則：“信守你的諾言，除非搶救生命要求你違背諾言”，“信守諾言，除非信守它會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性結(jié)果”。 2）確立二級(jí)規(guī)則：“治病救人”規(guī)則比“信守諾言”規(guī)則更重要。而檢驗(yàn)二級(jí)規(guī)則的正確性也是它的效用。,規(guī)則效用論的困難,不一致。為一組規(guī)則辯護(hù)的是這些規(guī)則使效用最大化。如果規(guī)則是使效用最大化，那么顯然它們要求在特定情況下某一行動(dòng)比任何其他行動(dòng)產(chǎn)生

25、更多的效用。但是如果這些規(guī)則滿足這個(gè)要求，那么它們就像行動(dòng)效用論那樣為同樣的行動(dòng)辯護(hù)。這樣就會(huì)認(rèn)為違約、騙人等是正確的。但當(dāng)規(guī)則效用論采取行動(dòng)防止出現(xiàn)這種情況而強(qiáng)調(diào)只要求產(chǎn)生最大的總效用時(shí)，就不一致了：說這些規(guī)則使效用最大化，但卻要求行動(dòng)不必使效用最大化。這樣，規(guī)則效用論似乎既接受又拒斥效用原則作為最根本的道德標(biāo)準(zhǔn)。,后果論的優(yōu)缺點(diǎn),在實(shí)際工作中我們廣泛應(yīng)用后果論或效用主義來評(píng)價(jià)我們的行動(dòng)方針。成本/效益分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等的發(fā)展和應(yīng)用都體

26、現(xiàn)了這一點(diǎn)。 問題：后果或效用難以定量和計(jì)算，也難以預(yù)測。 有可能導(dǎo)致社會(huì)不公正。,道義論(deontological theory),道義論認(rèn)為一個(gè)行動(dòng)的對(duì)錯(cuò)的評(píng)價(jià)不能訴諸行動(dòng)的后果，而應(yīng)訴諸規(guī)定倫理義務(wù)的原則或規(guī)則，而有些原則或規(guī)則是不管后果如何都必須貫徹的（“不許說謊”、“必須遵守諾言”）。道義論認(rèn)為體現(xiàn)在倫理原則或規(guī)則中的我們對(duì)他人的義務(wù)來自一些特殊的關(guān)系，如親子關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、雇主與雇員關(guān)系、契約關(guān)系。在這種關(guān)系中雙方對(duì)

27、對(duì)方互有義務(wù)，這些義務(wù)并非來自效用或后果。 體現(xiàn)義務(wù)的這些原則從哪里來的呢？ 權(quán)威、自然律、社會(huì)契約。,當(dāng)代道義論的理論淵源,古希臘的自然法理論古羅馬法學(xué)中的自然法理論古希臘思想中的契約論蘇格拉底的道義論契約論古羅馬契約法近代社會(huì)契約論康德,Kant,康德解決了確立義務(wù)的倫理規(guī)則如何成立的問題：不是上帝，也不是皇帝，而是來源于每個(gè)人的理性。一個(gè)行動(dòng)是正確的，僅當(dāng)它符合某條規(guī)則，這規(guī)則必須滿足“絕對(duì)命令”（categori

28、cal imperative）的原則。如果你決定自殺，你的這個(gè)行動(dòng)就牽涉到某一條規(guī)則（maxim格律） ，例如“只要我和我類似的人處于類似這樣的情況之中，我就要自殺?！?在這樣的情況下格律是個(gè)人的和主觀的，但當(dāng)它們通過絕對(duì)命令的檢驗(yàn)后，它們就成為客觀的道德規(guī)則，適用于所有人（自殺這個(gè)格律通不過這個(gè)檢驗(yàn)）。 I ought never to act except in such a way that I can also will tha

29、t my maxim should become a universal law.,康德的絕對(duì)命令,第一種形式：一個(gè)行動(dòng)在倫理上是對(duì)的，當(dāng)且僅當(dāng)這個(gè)行動(dòng)準(zhǔn)則可以普遍化。例如自殺這個(gè)行動(dòng)不可能是對(duì)的，因?yàn)樗荒芷毡榛?，即使它?duì)某個(gè)特定的個(gè)人可能是個(gè)較好的選擇。 第二種形式：一個(gè)行動(dòng)在倫理上是對(duì)的，當(dāng)且僅當(dāng)行動(dòng)者在完成這個(gè)行動(dòng)時(shí)不把任何人僅當(dāng)作手段。,絕對(duì)命令v.相對(duì)命令,相對(duì)命令（hypothetical imperative ）告訴我

30、們，如果我們要得到某些后果（例如幸福）我們做什么。絕對(duì)命令規(guī)定我們應(yīng)該做什么而不考慮后果。絕對(duì)命令強(qiáng)加于格律的檢驗(yàn)是普適化。道德規(guī)則應(yīng)該是普適的，可應(yīng)用于所有同類案例。這就是說，所有人在與你同樣的情況下都采用你的格律作為道德規(guī)則，即使會(huì)出現(xiàn)對(duì)你不利的情況。,人本身是目的,絕對(duì)命令另一種表述：One must act to treat every person as an end and never as a means only. 他解

31、釋：we must not treat another exclusively as a means to our own ends. 所有理性生物具有內(nèi)在的價(jià)值。這種價(jià)值并不是因生于某類家庭或?qū)儆谀硞€(gè)社會(huì)集團(tuán)而賦予的，而是內(nèi)在于具有理性的生物。理性生物具有康德稱之為的“自主的、自我立法的意志”。也就是說，他們能夠考慮他們行動(dòng)的后果，為他們自己制訂規(guī)則，并根據(jù)規(guī)則才行動(dòng)。因此，賦予所有人內(nèi)在價(jià)值和尊嚴(yán)的是理性。,絕對(duì)義務(wù)與相對(duì)義務(wù),康

32、德區(qū)分了兩類義務(wù)：絕對(duì)義務(wù)（perfect duty）和相對(duì)義務(wù)（imperfect duty）。絕對(duì)義務(wù)是我們必須永遠(yuǎn)履行的義務(wù)，而相對(duì)義務(wù)是我們?cè)谀承﹫龊舷卤仨毬男械?。我有不傷害他人的絕對(duì)義務(wù)，但我只有表示愛和同情的相對(duì)義務(wù)，什么時(shí)候我表示愛和同情，我選擇誰來成為我的愛和同情的對(duì)象，則完全取決于我。我的義務(wù)決定他人能夠合法地作為一項(xiàng)權(quán)利從我那里要求什么。某些權(quán)利是絕對(duì)權(quán)利，某些則不是。所有人可以要求我不傷害他或她。但誰也不能告訴我

33、，我必須使他或她成為我的愛和同情的對(duì)象。,對(duì)生物醫(yī)學(xué)的意義,不管后果如何，撒謊總是錯(cuò)誤的；我們必須始終對(duì)待人作為目的，而不僅僅是手段；當(dāng)一個(gè)行動(dòng)滿足絕對(duì)命令時(shí)它是正確的；絕對(duì)義務(wù)和相對(duì)義務(wù)提供了一個(gè)哪些權(quán)利應(yīng)該得到承認(rèn)的基礎(chǔ)。,康德理論的困難,康德對(duì)義務(wù)沖突的案例提供了一個(gè)在直覺上似乎是錯(cuò)誤的解決辦法；康德沒有告訴我們?nèi)绾涡纬筛衤?，我們似乎可以任何方式采取行?dòng)：很可能我們不會(huì)批準(zhǔn)這樣的格律：“只要對(duì)你方便就可以撒謊”，但這條格律

34、“當(dāng)說真話很可能對(duì)他人造成傷害時(shí)可以撒謊” 呢？康德認(rèn)為我們對(duì)理性生物或人負(fù)有義務(wù)。但并沒有界定什么是人。,道義論的困難,兩條規(guī)則或規(guī)則規(guī)定的義務(wù)之間的發(fā)生矛盾 ，怎么辦？日本侵略軍來查問抗日志士藏在何處，“防止傷害無辜的人”與“不說謊”這兩條規(guī)則發(fā)生矛盾 。醫(yī)生在赴約路上遇到一個(gè)病人倒在地上，他把病人送到醫(yī)院后再去赴約，朋友已經(jīng)離去。“遵守諾言”與“治病救人”這兩項(xiàng)義務(wù)發(fā)生矛盾。,Ross的多元道義論,英國哲學(xué)家羅斯的理論試圖將

35、道義論與后果論結(jié)合起來。他否認(rèn)，單憑行動(dòng)的后果能夠使行動(dòng)成為正確的，但康德的絕對(duì)規(guī)則也使他感到困惑。康德這些絕對(duì)的規(guī)則對(duì)實(shí)際情況的復(fù)雜性不能表現(xiàn)出敏感性，而且這些規(guī)則之間又往往出現(xiàn)沖突。雖然羅斯基本上是個(gè)道義論者，但他認(rèn)為在做出道德抉擇時(shí)要考慮后果。即使單單憑后果不能使一個(gè)行動(dòng)成為正確的。Ross將義務(wù)區(qū)分為初始（prima facie）義務(wù)與實(shí)際（actual）義務(wù) 。初始義務(wù)是指如沒有沖突時(shí)必須履行的義務(wù)，而實(shí)際義務(wù)是對(duì)不同義務(wù)經(jīng)

36、過權(quán)衡后必須履行的義務(wù)，是我在某一情況下實(shí)際履行的義務(wù)，是從種種可能性中我應(yīng)該采取的行動(dòng)。 原則和義務(wù)的權(quán)衡必須考慮后果。,Rawls的正義論,假設(shè)性的社會(huì)契約程序：“原初狀態(tài)”（建構(gòu)正義原則的推理前提）和“無知之幕”（選擇正義原則和社會(huì)合作的邏輯起點(diǎn)）；相互冷淡的理性（原初狀態(tài)中人們利益關(guān)系的預(yù)設(shè)）；正義原則：其一，每個(gè)人對(duì)于最廣泛平等的基本自由總體系都擁有一種平等的權(quán)利，這種權(quán)利是與對(duì)于所有人而言的相似的自由體系相容的。其二

37、，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不平等應(yīng)當(dāng)這樣安排，以使它們：a.在與正義的儲(chǔ)存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益；b.在機(jī)會(huì)公平平等的條件下，將政府職務(wù)和地位向所有人開放。,Rawls的正義論,原初狀態(tài)(original position)的假設(shè)把形成和支配人們思想觀念的特殊因素排除掉，建立一種公平的程序，以使任何被一致同意的原則都將是正義原則；在無知之幕之后的人們將有什么選擇的假設(shè)羅爾斯繼承了自霍布斯、洛克、盧梭以來的自然狀態(tài)學(xué)說，即

38、承認(rèn)任何人在原初意義上的平等羅爾斯倫理理論的突出變革是回到契約論傳統(tǒng),Rawls的正義論,無知之幕(a veil of ignorance)假設(shè)無知之幕僅僅是一個(gè)邏輯起點(diǎn)，是人們進(jìn)行正義原則選擇和社會(huì)合作（社會(huì)契約）的共同視點(diǎn)或相同條件的起點(diǎn)通過無知之幕的理論預(yù)設(shè)把握了現(xiàn)代社會(huì)構(gòu)成主體的本質(zhì)特征排除了人們從不同處境出發(fā)對(duì)于自我利益的考慮,Rawls的正義論,最大最小值規(guī)則(maximin rule)在最低限度的基礎(chǔ)上所能達(dá)到的

39、最大限度；在最差或最劣環(huán)境條件下最大限度地實(shí)現(xiàn)自己的利益；由于無知之幕的遮蔽，原初狀態(tài)下的人們對(duì)于可能性的知識(shí)極為有限，因而將會(huì)選擇某種大家一致同意的正義原則；無知之幕的假設(shè)排除了某些社會(huì)成員的優(yōu)勢(shì)地位對(duì)其選擇原則的影響，同時(shí)使所有人都有可能假設(shè)是處在最不利的情況下，這是最大最小值規(guī)則可能運(yùn)用的前提；體現(xiàn)了對(duì)于社會(huì)中最少受惠者的惠顧；,Rawls的正義論,道德理性的前提預(yù)設(shè)綜合了霍布斯的自然狀態(tài)下的理性人與康德的道德理性的概念，

40、在排除人的不平等的前提下，設(shè)定所有人都有道德理性或道德能力；人有兩種道德能力，一是正義感的能力，二是追求善的觀念的能力；正是道德理性作為先決條件，原初狀態(tài)下平等的個(gè)人，才會(huì)走向合作，走向契約行動(dòng)；繼承了康德的先驗(yàn)理性觀；,Rawls的正義論,相互冷淡的理性(mutually disinterested rationality)的道德預(yù)設(shè)霍布斯：自然狀態(tài)中人人都自私而貪婪，都懷著一顆想傷害他人之心（慎思性的理性），人人都處在人對(duì)人

41、是狼的狀態(tài)中；洛克和盧梭：人們?cè)谧匀粻顟B(tài)中是充滿仁愛之心的，有著天然的利他性美德；羅爾斯：人的本性既非自私自利，也非無私利他，而是相互冷淡、互不干涉；原初狀態(tài)下的人們是關(guān)心自己的利益的，但并沒有一種損人的動(dòng)機(jī)；一種有限的利他主義，而非利己主義；仁愛的最低限度要求是關(guān)懷他人，最高層次要求是為了他人或社會(huì)利益犧牲自己的一切利益。一般要求犧牲個(gè)人利益。相互冷淡的要求不同，它并不要求付出，而是在不關(guān)心但又不傷害他人利益的前提下，堅(jiān)持自我

42、利益的正當(dāng)合理性。,基本原則1：尊 重,只有尊重，才能更好理解和履行其他原則。每個(gè)人對(duì)具有自主能力的行動(dòng)者都必須賦予同等的尊敬與接受其自主的決定；自主的行動(dòng)不應(yīng)受到他人的控制性限制。自主性：自主性是一個(gè)人按照她/他自己選擇的計(jì)劃決定她/他行動(dòng)方針的一種理性能力。自主的人是不僅能夠思考和選擇這些計(jì)劃并且能夠根據(jù)這些考慮采取行動(dòng)、對(duì)自己的行動(dòng)負(fù)責(zé)的人。一個(gè)人的自主性受內(nèi)在和外在的限制 。失去理性的行動(dòng)不是自主的行動(dòng)。 未成年人、精神

43、病患者、吸毒者和囚犯的自主性受限或缺乏。個(gè)人的和家庭的自主性。家庭和社區(qū)參與個(gè)人決定。,知情同意,知情同意的辯護(hù)：尊重(自主性)、不傷害。信息的告知：告知哪些信息，如何告知。信息的理解：如何幫助使受試者理解信息。同意的能力。自由的同意：不受威脅利誘。同意但不簽字怎么辦？,保密和隱私,個(gè)人的秘密和隱私均與自我意識(shí)和個(gè)性密切相關(guān)，保密和尊重隱私均出于尊重和避免傷害。認(rèn)為隨著高科技發(fā)展應(yīng)逐步放棄個(gè)人隱私是錯(cuò)誤而危險(xiǎn)的觀點(diǎn)。病人/受

44、試者的保密權(quán)利會(huì)在兩種情況下遭到侵犯：①專業(yè)人員有意或者在言談中無意泄漏秘密；②由于外部的壓力，被迫泄漏病人的秘密。例外：繼續(xù)保密會(huì)嚴(yán)重?fù)p害病人自己利益或他人利益。,基本原則2：不傷害,不傷害（Do no harm）具有明顯的道德強(qiáng)制性，即不可做出對(duì)人或物有所傷害的行動(dòng)。它是一消極禁止的律令，原則上不是要求我們做任何積極建設(shè)的行動(dòng)。孟子所謂“不忍人之心”即不忍他人或物受到傷害，表現(xiàn)了人際間的同情共感?！靶幸徊涣x，殺一不辜，以得天下，

45、不為也”。功利/效用主義追求極大化整體的正效用，不傷害原則可說是此一理念的引申。功利主義并非認(rèn)為任何傷害是絕對(duì)不可接受的，而要視乎其它相關(guān)的正效用是否整體構(gòu)成一最高效用而定。,基本原則2：不傷害,在生物醫(yī)學(xué)中傷害主要指身體上的傷害(包括疼痛和痛苦、殘疾和死亡)，精神上的傷害以及其他損害(如經(jīng)濟(jì)上的損失)。Harm/Risk許多行動(dòng)，尤其在臨床，不可能僅有有利效應(yīng)，而沒有不利效應(yīng)。這可用雙重效應(yīng)辯護(hù)。一個(gè)行動(dòng)的有利效應(yīng)是直接的、有意

46、的，而有害效應(yīng)是間接的、可預(yù)見的、無法避免的。 保護(hù)孕婦流產(chǎn)胎兒。截肢救命。晚期癌癥臨終病人疼痛難忍，用麻醉劑會(huì)產(chǎn)生耐受性，用多了導(dǎo)致呼吸麻痹死亡。這可以用雙重效應(yīng)辯護(hù)嗎？,基本原則3：有利,有利（Beneficence）：我們應(yīng)當(dāng)促進(jìn)他人必須而且重要的利益。(制止傷害、防止傷害、有益他人的善行)General beneficence vs. Specific beneficence(前者指對(duì)所有人或物都具有的義務(wù)，后者則指對(duì)某些與行

47、動(dòng)者有特殊關(guān)系的人，如子女、朋友、病人等，這些關(guān)系通常是相應(yīng)于行動(dòng)者所負(fù)有的角色而來的義務(wù)行為。)作為具有強(qiáng)制性的有利義務(wù)是指那些雖然不是由于我們此前作了任何應(yīng)作補(bǔ)償?shù)男袨椋磳?duì)方所受的傷害或風(fēng)險(xiǎn)與我們無關(guān)，然而是我們有能力加以幫助或改善，而如果我們不給以幫助則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重傷害的事件。,基本原則3：有利,構(gòu)成一有利行為的道德強(qiáng)制性是：這是我們力所能及的；不需要我們做出同樣重大的犧牲。研究者/受試者、醫(yī)/患關(guān)系不是陌生人關(guān)系，應(yīng)該努力有

48、利于病人?！坝欣笔侵敢环N義務(wù)，即幫助他人促進(jìn)他們重要的和合法的利益。確有助益原則：解除病人個(gè)人疾苦（醫(yī)護(hù)）或有益他人/社會(huì)的健康（人體研究）。權(quán)衡利害原則/效用原則：要求我們的行動(dòng)能夠得到最大可能的好處而帶來最小可能的危害。成本/收益、風(fēng)險(xiǎn)/受益分析。病人的客觀利益與主觀利益。,基本原則4：公 正,公正是社會(huì)制度的首要美德。形式原則：對(duì)于同等者予以同等對(duì)待，不同等者不同等對(duì)待；實(shí)質(zhì)原則：每個(gè)人都得到一同等的分配；每人依其

49、需要來分配；每人依其努力來分配；每人依其貢獻(xiàn)來分配；每人依其績效來分配。補(bǔ)償原則：即公平的平等機(jī)會(huì)，要求在社會(huì)正義上消除那些不是由當(dāng)事人自己（natural lottery）所造成的不幸或不平等的情況，及由此所引致的不公平的地位。,基本原則4：公 正,分配公正（服務(wù)、收益、負(fù)擔(dān)、代價(jià)）、回報(bào)公正（“來而不往非禮也”，“知恩不報(bào)非君子）、程序公正（病人參與治療、人體研究計(jì)劃的倫理審查）。分配公正的形式原則：在有關(guān)方面相同的人相同分

50、配，在有關(guān)方面不同的人不同分配。分配公正的實(shí)質(zhì)原則：有關(guān)方面是需要，還是貢獻(xiàn)，還是官職，還是收入。資源的宏觀分配。資源的微觀分配：“將誰從救生艇扔入海里？”。,倫理原則與倫理理論,倫理原則體現(xiàn)了兩大倫理學(xué)理論：尊重、公正來自道義論，不傷害、有利來自后果論。沒有一個(gè)倫理理論是十全十美的，但它們都是不可或缺的。也不能期望發(fā)明一個(gè)十全十美的理論。也就是說，為了抓住那么多耗子（解決倫理問題），光靠一只貓是不夠的，也許需要若干只耗子。,倫

51、理學(xué)理論/原則的作用,行動(dòng)－倫理判斷—倫理規(guī)則/原則—倫理理論。理論/原則的指南作用：為倫理問題的解決提供指導(dǎo)或?yàn)閭惱砼袛嗵峁┲改?。?yīng)不應(yīng)該克隆一個(gè)完整的人？后果會(huì)如何？人能像動(dòng)植物一樣對(duì)待嗎？這是演繹推理。但這個(gè)推理結(jié)論是否合適還要看有無防止傷害的技術(shù)，這是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)判斷。當(dāng)然也可通過類似的道德經(jīng)驗(yàn)達(dá)到倫理問題的解決，例如根據(jù)試管嬰兒的經(jīng)驗(yàn)。但其中包含一個(gè)歸納推理。這是假設(shè)性而非定論性的解決倫理問題辦法。理論/原則對(duì)行動(dòng)（理論對(duì)規(guī)則

52、/原則）的辯護(hù)作用：這可能更為重要。一個(gè)行動(dòng)的倫理辯護(hù)就是要看這個(gè)行動(dòng)能否從理論/原則推導(dǎo)出來。經(jīng)驗(yàn)可能使啟發(fā)我們獲得假設(shè)性的倫理問題的解決辦法，但不能起辯護(hù)作用，因?yàn)檫@是歸納推理。請(qǐng)看下面的例子：,倫理理論的辯護(hù)作用,設(shè)我們搶救一個(gè)患病嚴(yán)重的嬰兒甲，可以有六個(gè)不同的辯護(hù)理由：(1)如果我們不搶救，其后果就是甲死亡。 (2) 我們搶救甲是因?yàn)槲覀冇小爸尾【热恕钡牧x務(wù)。 (3) 我們不搶救甲

53、，別人會(huì)知道，傳出去，我們就可能得不到資助。 (4) 我們不搶救甲，甲的父母要到法庭告我們。 (5) 我們搶救甲，甲的父母就會(huì)付錢給我們。 (6) 圣經(jīng)上說，我們應(yīng)該搶救甲。 其中（1）（2）是對(duì)行動(dòng)的倫理辯護(hù)。得到倫理辯護(hù)的行動(dòng)具有：1）決定性、壓倒一切； 2）普遍性；

54、 3）利他性。,若干問題,對(duì)倫理學(xué)倫理和基本倫理原則不重視。尊重放在第一位的重要性。有利與行善的區(qū)別。為什么不提人道主義？這些基本原則是人道主義的最佳體現(xiàn)。對(duì)人道主義的不同理解：對(duì)弱勢(shì)群體的恩賜。為什么不提熱愛生命原則？基本倫理原則的可操作性。,倫理問題與概念問題,有些倫理問題依賴于概念問題的解決。但概念問題與文化有關(guān)。人工流產(chǎn)是否應(yīng)該？取決于對(duì)胎兒的道德地位，而胎兒的道德地位取決于胎兒本體論：胎兒是個(gè)

55、什么樣的實(shí)體？胎兒是人嗎？天主教/基督教認(rèn)為胎兒是人，儒家認(rèn)為人出生才是人?？寺栴}的爭論也是如此。布什認(rèn)為胎兒是人，所以他認(rèn)為人的生殖性克隆與人的治療性克隆沒有區(qū)別，但我們認(rèn)為胎兒不是人（當(dāng)然也不僅是一塊肉，它是人類生物學(xué)生命），因此必須嚴(yán)格區(qū)分兩者。,案例4,浙江醫(yī)科大學(xué)成功地將一側(cè)卵巢從妹妹體內(nèi)移植到她姐姐體內(nèi)，她姐姐因癌癥摘除了雙側(cè)卵巢。姐姐希望將來能夠自己懷孩子。如果被移植的卵巢有正常功能活動(dòng)，姐姐生出孩子，那么這個(gè)孩子的母